Митральная недостаточность

ID:

881_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

I05.1, I05.2, I05.8, I34.0, I34.1, I34.8, I34.9, Q23.3

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

25.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АРАII – антагонисты рецепторов ангиотензина II

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ЕОК – Европейское общество кардиологов

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МК – митральный клапан

МН – митральная недостаточность

МНО – международное нормализованное отношение

МР – митральная регургитация

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПЖ – правый желудочек

ПМК – пролапс митрального клапана

Рентген ОГК – рентгенография органов грудной клетки

СРБ – С реактивный белок

ТРМК – транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец»

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фракция регургитации

Хс ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХCН – хроническая сердечная недостаточность

ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная

ЭКГ – регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная)

B01A: Антитромботические средства. Прямые пероральные антикоагулянты

ERO – эффективное отверстие регургитации

CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий

NYHA – NewYork Heart Association (Нью-Йоркская ассоциациясердца)

PISA – площадь проксимальной изоскоростной поверхности

** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

*** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

# – назначение лекарственного препарата по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

Термины и определения

ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ЕОК). В соответствии с международным документом, выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности.

Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Митральный клапан – левый атрио-вентрикулярный клапан

Митральная регургитация – обратное поступление крови в систолу желудочков в левое предсердие в результате нарушения целостности митрального клапанаи/или его запирательной функции.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи, независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Первый медицинский контакт – время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой помощи, которые регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ) (и имеют результаты ее интерпретации), могут выполнить первичные манипуляции (например, дефибрилляцию сердца). Первый медицинский контакт может состояться как на догоспитальном этапе, так и впервые при госпитализации пациента.

Протезирование клапана – замена нативного клапана протезом, выполняющим его функцию.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Реконструкция клапана – восстановление функции клапана без его замены

Симптом (от греч. symptomos – признак, совпадение) – это признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Митральная недостаточность (МН) – нарушение смыкания створок митрального клапана в систолу с регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие.

Минимальная степень митральной регургитации (МР) наблюдается у большинства здоровых людей. Большой объем регургитации, обусловленный поражением митрального клапана, рассматривается в качестве клапанного порока сердца.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причинами развития острой МН чаще всего являются отрыв хорд митрального клапана (МК) – идиопатический (спонтанный), на фоне миксоматозной дегенерации (при ПМК, синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло), при инфекционном эндокардите, острой ревматической лихорадке, тупой травме грудной клетки; и поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда (дисфункция или отрыв папиллярных мышц); но также может быть поражение кольца МК – абсцесс кольца при инфекционном эндокардите, тупая травма грудной клетки; створок МК – инфекционный эндокардит (перфорация створки или вегетация, препятствующая закрытию створок МК), миксоматозная дегенерация створок, опухоли (миксома левого предсердия (ЛП)).

Основной причиной развития первичной хронической МН является пролапс митрального клапана (ПМК), реже – инфекционный эндокардит, воспалительные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), ревматизм, кальциноз митрального клапана, радиационное поражение сердца, и врожденные аномалии – расщепление створки МК или парашютообразный МК при полном атрио-вентрикулярном канале или транспозиции магистральных сосудов.

Вторичная МН является результатом тяжелой систолической дисфункции и глобального или локального ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). При сохранности створок и хордального аппарата МК, вторичная МН формируется и прогрессирует из-за смещения папиллярных мышц, систолического натяжения (тентинга) створок и дилатации кольца МК.

Острая МН приводит к резкой перегрузке объемом ЛЖ и ЛП. При этом резко возрастает давление в ЛП, что сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения и приводит к отеку легких. Отсутствие компенсаторной гипертрофии и дилатации ЛЖ приводит к снижению ударного объема (УО) и развитию клиники кардиогенного шока.

Хроническая МН приводит к постепенно возрастающей нагрузке объемом на ЛЖ и развитию эксцентрической гипертрофии ЛЖ, расширению ЛП. Компенсаторное повышение конечно-диастолического объема и фракции выброса (ФВ) ЛЖ служит для поддержания эффективного УО, и компенсация может длится многие годы. Однако снижение сократительной способности ЛЖ приводит к постепенному снижению эффективного УО, повышению давления в ЛП и малом круге кровообращения и появлению симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). Вторичная МН любой степени, а в особенности тяжелая, за счет длительной перегрузки значительно ухудшает систолическую функцию ЛЖ. Кроме того, тяжесть вторичной МН может со временем увеличиваться из-за прогрессирования систолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ.

Этиология представлена в приложении Г (рисунок 4).

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МН является в настоящее время второй по частоте клапанной патологией после аортального стеноза, однако выходит на первое место у лиц старше 55 лет.

ПМК – основная причина развития первичной МН – встречается в популяции с частотой 2,4%.

Вторичная МН наблюдается почти у половины пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у 3-13% она может быть тяжелой. Тяжелая МН выявляется у каждого четвертого пациента с дилатационной кардиомиопатией.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

I34.0 Митральная (клапанная) недостаточность

I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана

I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана

I34.9 Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное

I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана

I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью

I05.8 Другие болезни митрального клапана

Q23.3 Врожденная митральная недостаточность.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По остроте:

• Острая МН

• Хроническая МН

По этиологии:

• Первичная МН

• Вторичная МН]:

  • ишемическая

  • функциональная

По тяжести:

• Легкая

• Умеренная

• Тяжелая

Данная классификация предпочтительнее при постановке диагноза, использование классификации по цифровым степеням регургитации (1, 2, 3, 4) не рекомендуется.

Примеры формулировки диагноза:

1. Основной: Первичный пролапс митрального клапана. 

Осложнения: Хроническая первичная митральная недостаточность легкой степени тяжести. Предсердная экстрасистолия. ХСН с сохранной ФВ (70%), I стадии. I-II функциональный класс (ФК) NYHA 

2. Основной: Пролапс митрального клапана, отрыв хорд задней створки МК. 

Осложнения: Острая первичная митральная недостаточность тяжелой степени тяжести.  ХСН с сохранной ФВ (63%), IIa стадии. II-III ФК NYHA 

3. Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. 

Осложнения: ХСН со сниженной ФВ (39%), IIa стадии. II ФК NYHA. Хроническая вторичная митральная недостаточность тяжелой степени тяжести. 

4. Основной: Дилатационная кардиомиопатия. 

Осложнения: ХСН со сниженной ФВ (32%), IIб стадии. III ФК NYHA. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая вторичная митральная недостаточность тяжелой степени тяжести. 

5. Основной: Первичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана.

Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (65%), IIa стадии. II ФК NYHA. Хроническая первичная митральная недостаточность умеренной степени тяжести. 

Анатомо-функциональная классификация причин митральной регургитации по Карпентье

Тип I. Нормальная подвижность створок

• Дилатация предсердно-желудочкового кольца

• Расщепление створок

• Дефект в створке

Тип II. Пролапс створок

• Отсутствие хорд

• Отрыв хорд

• Удлинение хорд

• Удлинение сосочковых мышц

Тип III. Ограничение подвижности створок

IIIА. Нормальные сосочковые мышцы

• Сращение комиссур

• Укорочение хорд

• Изменение клапана по типу аномалииЭбштейна

IIIБ. Аномалия сосочковых мышц

• Парашютообразный клапан

• Гамакообразный клапан

• Агенезия, гипоплазия сосочковых мышц 

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МН не имеет специфических симптомов, и клиническая картина обусловлена, преимущественно, признаками ХСН, развивающейся по мере увеличения объема МР и ухудшения систолической функции ЛЖ.

Если в стадию компенсации пациента может ничего не беспокоить, то по мере увеличения объема МР и ухудшения систолической функции ЛЖ пациенты начинают предъявлять жалобы на одышку, быструю утомляемость и сердцебиение при физической нагрузке, а далее и в покое. По мере вовлечения правых камер сердца на фоне повышения систолического давления в легочной артерии и снижения сократительной способности правого желудочка (ПЖ) возможно появление отеков, гидроторакса.

У пациентов со вторичной ишемической МН (см. классификацию по МН по этиологии) в клинической картине может преобладать симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС).

Пациенты с бессимптомной тяжелой МН обычно попадают в поле зрения врача либо из-за выявления шума в сердце в ходе обследовании при диспансеризации или терапии сопутствующей патологии, либо из-за развития аритмии (чаще всего фибрилляции предсердий (ФП)). В стадию декомпенсации МН может манифестировать признаками застойной сердечной недостаточности (одышка в покое, отеки конечностей).

При острой тяжелой МН (отрыв хорд при ПМК или отрыв папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда) заболевание манифестирует картиной отека легких.

2. Диагностика и критерии установления заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на МН для верификации диагноза.

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии: При острой МН больные, как правило, отмечают внезапное появление выраженной одышки, а нередко развитие удушья с клиникой сердечной астмы.

При хронической МН симптомы ХСН могут отсутствовать в течение многих лет. В стадию декомпенсации (стадия D) появляется снижение толерантности к физической нагрузке, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Появление МН в молодом возрасте характерно для пациентов с миксоматозным ПМК (болезнь Барлоу), шум в сердце у таких пациентов может выслушиваться с детства. В более позднем возрасте у пациентов без предшествующего анамнеза возможен отрыв хорд створок МК (чаще задней) при фиброэластиновой недостаточности (недостаток фибриллярных структур – коллагеновых и эластиновых волокон).

Частые ангины в детстве, проводимая бициллинопрофилактика позволяет думать о ревматическом генезе МН, хотя распространенность ревматической лихорадки уменьшается во всем мире. За перенесенный ранее инфекционный эндокардит (ИЭ) может говорить длительный эпизод лихорадки.

Перенесенный инфаркт миокарда, интервенционные и хирургические вмешательства на коронарных артериях дают основание предположить вторичный ишемический генез МН.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется физикальное обследование у всех пациентов с подозрением на МН для верификации диагноза.

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Физикальное обследование больных с хронической МН позволяет выявить смещение верхушечного толчка влево и вниз, его усиление как проявление эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Аускультативная картина характеризуется ослаблением I тона и систолическим шумом над верхушкой, который примыкает к I тону и проводится в аксиллярную область. Патогномоничным аускультативным признаком ПМК является среднесистолический клик – непродолжительный, высокочастотный звук, результат натяжения и вибрации хорд МК при пролабировании – и поздний систолический шум. Динамическая аускультация дает весьма характерную картину – систолический клик в вертикальном положении, при уменьшении наполнения ЛЖ сдвигается к I тону, а шум становится более продолжительным. При перфорации створки при ИЭ шум может приобретать музыкальный характер. Весьма характерно для МН появление III тона, связанного с увеличенным объемом крови, поступающим в полость ЛЖ, и появление ритма галопа. Диастолический шум (шум Кумбса) возникает только при выраженной недостаточности митрального клапана, является функциональным, коротким, мезодиастолическим, обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Несмотря на наличие в настоящее время точных методов визуализации, позволяющих выявлять дисфункции искусственных клапанов сердца, существует достаточно много ситуаций, когда врач-кардиолог и/или врач-терапевт должен осмотреть пациента с имплантированным клапанным протезом и принять быстрое решение (например, при подозрении на ранний или поздний протезный ИЭ, тромбоз протеза МК, прорезывание швов и т.д.). Для этого врачи указанных специальностей должны хорошо знать «аускультативную мелодию» нормально функционирующего митрального искусственного клапана и ее изменения при его дисфункции.

При выслушивании механического искусственного клапана, установленного в митральной позиции, должны быть хорошо слышны щелчки открытия и закрытия работающего запирательного элемента протеза. Нередко эти щелчки слышны при осмотре пациента до начала аускультации. Щелчок закрытия возникает через 0,06 до 0,13 секунд после аортального компонента второго тона. Этот интервал может увеличиваться при брадикардии. Иногда при внимательной аускультации можно выслушать мягкий систолический шум (1-й градации) на верхушке сердца. Это шум допустимой гемодинамически и клинически незначимой транспротезной регургитации, которая существует на установленных механических протезах клапанов из-за их конструктивных особенностей: при их изготовлении создается незначительный зазор между створками запирательного элемента. Это делается, потому что есть вероятность того, что при плотном смыкании существует вероятность сцепления створок и закрытия митрального протеза.

Снижение громкости щелчков при очередном посещении пациентом врача, особенно, если протез был имплантирован недавно, должен вызывать настороженность, даже в отсутствии симптомов. Выслушивание грубых шумов на верхушке сердца в проекции протеза (систолического, например, при парапротезной фистуле, раннего мезодиастолического - при тромбозе протеза) должно стать поводом к немедленному направлению пациента на эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование.

Аускультация биологического протеза МК не выявляет такого громкого звучания работающего клапана и при его нормальной функции практически не отличается от звуков работающего нативного клапана. Однако одним из недостатков биологических искусственных клапанов является их более низкая износоустойчивость. Поэтому сердце больных с установленным биологическим искусственным МК следует стараться выслушивать чаще, при каждом посещении врача. Обычно при дисфункции биологического протеза возникает грубый систолический шум. Но описано и срастание створок биологического протеза, в таком случае дисфункция может проявится шумом митрального стеноза – ранним мезодиастолическим шумом.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с МН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованиием уровня гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год и при поступлении в стационар, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления. Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза. Исследование уровня холестерина и триглицеридов (ТГ) в крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии у всех пациентов с МН в рамках первичного осмотра, при поступлении в стационар не менее 1 раз в год на контрольном визите при динамическом наблюдении, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и /или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем пациентам с МН в рамках первичного обследования и далее по необходимости с целью стратификации риска летальности, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12, 18; 20-22].

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с МН, поступающим в стационар для оперативного лечения рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac-анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений, выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)  (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс), определение концентрации D-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определении активности антитромбина III в крови). Определение международного нормализованного отношения (МНО) для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери. Определение основных групп по системе AB0. Определение антигена D системы Резус (резус-фактор). Определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови. Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии: проведение общего (клинического) анализа крови всем пациентам с МН при диспансерном наблюдении и перед проведением хирургического лечения  важно с позиции выявления анемии и ее своевременной коррекции.

Ряд исследований продемонстрировали корреляцию между сывороточным уровнем BNP и прогнозом при МН. Выявление увеличения концентрации BNP может служить дополнительным фактор при выборе оптимального времени вмешательства на митральном клапане. Низкий уровень BNP, напротив, обладает высокой отрицательной предсказательной ценностью и может быть полезен для подтверждения бессимптомности пациентов, что диктует необходимость проведения данного исследования.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.4.1. Неинвазивные методы исследования

• Всем пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом для оценки нарушений ритма, проводимости, гипертрофии ЛЖ рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (ЭКГ 12-канальная), а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред- и/или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)

Комментарии: регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных в 12-ти отведениях может быть использована для выявления ФП, возникновение которой является показание IIa класса для реконструкции МК при первичной МН; рубцовых изменений, которые могут свидетельствовать в пользу вторичной МН; а также блокады левой ножки пучка Гиса и расширения комплекса QRS более 0,14 сек, что может являться показанием для ресинхронизирующей терапии у пациентов со вторичной МН.

• Пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки для диагностики как основного, так и для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры), уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %) как следствие дилатации ЛЖ при длительно существующей МН; венозный застой или отёк лёгких при острой МН; кальцинаты в области проекции МК как возможную причину развития МН.

• Всем пациентам с МН или подозрением на нее и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом рекомендуется выполнение трансторакальной ЭхоКГ для выявления механизмов и тяжести МР, оценки функции ЛЖ, распространенности нарушений локальной сократимости, размеров других камер сердца, давления в ЛА, а также в случае оперативного лечения при необходимости в послеоперационном периоде.

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Эхокардиография (трансторакальная) является основным методом диагностики МР, выявления механизмов ее образования, для подтверждения диагноза порока клапана сердца, оценки тяжести, прогноза заболевания, выбора сроков и методов лечения. Эхокардиография (трансторакальная) выполняется всем пациентам с подозрением на МН. Эхокардиографические критерии постановки диагноза МН предсталвены на странице 11 и 12 в таблице классификации тяжести МН.

Оценка объема и площади поперечного сечения струи (EROA) проводится исходя из площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA). Объем более 60 мл или эффективная площадь отверстия более 0,4 cм2 указывает на тяжелую МР. Но необходимо помнить, что допплеровские методы для расчета ERO с помощью PISA могут недооценивать тяжесть МР из-за серповидной формы отверстия регургитации, и для определения степени МН необходимо использовать несколько параметров.  Визуальная оценка тяжести МН по глубине проникновения струи в полость ЛП не является критерием, который может быть использован для определения тяжести МН.

При первичной МН за счет объемной перегрузки ЛЖ завышается ФВ ЛЖ, нормальной считается ФВ более 60%. Снижение ФВ до 60% и менее, а также увеличение конечно-систолического размера левого желудочка более 40 мм свидетельствует о систолической дисфункции ЛЖ.

• Рекомендуется ЭхоКГ чреспищеводная для оценки механизмов и тяжести пациентов с МН при клинической необходимости, с недостаточно информативной визуализацией эхокардиографии (трансторакальной), для планирования транскатетерной реконструкции митрального клапана по типу «край-в-край», а также в случае оперативного лечения интраоперационно для оценки результатов реконструктивной операции на клапане и при необходимости в пред- и послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендуется ЭхоКГ чреспищеводная для рутинной оценки морфологии и гемодинамики МК, когда данные трансторакальной ЭхоКГ удовлетворительные.

ЕОК IIIА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: ЧП ЭхоКГ не должна использоваться для рутинной или динамической оценки МР при нормальной визуализации эхокардиографии (трансторакальной). Особенно информативна эхокардиография чреспищеводная при подозрении на ИЭ как возможную причину МН. Эхокардиография чреспищеводная, в особенности, трехмерная, позволяет получить полное анатомическое представление о строении МК перед операцией и спланировать хирургическое вмешательство. Следует учитывать, что анестезия перед хирургическим вмешательством может влиять на изменение степени тяжести МН поскольку снижение пред- и постнагрузки приводит к снижению объема регургитации. Использование эхокардиографии чреспищеводной для оценки результатов реконструктивной операции МК позволяет выявить основные осложнения – обструкцию приносящего тракта ЛЖ за счет уменьшения диаметра кольца МК и обструкцию выносящего тракта ЛЖ из-за передне-систолического движения створок МК.

• Рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования сердечного ритма (24 часа) пациентам с МН и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних, и при необходимости подбора терапии, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием для оценки МН, объемов и функции ЛЖ и ПЖ пациентам с плохим качеством ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ визуализации, а также в случае оперативного лечения при клинической необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) сердца (при наличии возможности) с контрастированием пациентам с подозрением на МН в случае неубедительных результатов ЭхоКГ, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [13; 23].

ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5).

Комментарии. Компьютерная томография сердца используется у пациентов с МНв период предоперационной подготовки или при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ. Диагностическая информативность КТ сердца с контрастированием значительно уступает МРТ сердца [13; 23].

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения КТ сердца с контраcтированием (КТ – коронарографии) как альтернативы коронарной ангиографии перед операцией на МК у пациентов с низкой вероятностью ИБС или у которых стандартная коронарография технически невозможна или связана с высоким риском.

ЕОК IIa С (УУР РС, УДД 5)

• Использование нагрузочных проб (ЭКГ с физической нагрузкой,  ЭхоКГ с физической нагрузкой или с фармакалогической нагрузкой или сцинтиграфия миокарда) может быть рекомендовано при несоответствии между симптоматикой и тяжестью МН, оценки симптомов пациента и толерантности к физической нагрузке.

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 5)

Комментарии: МРТ сердца с контрастированием обеспечивает высокую точность определения объемов ЛЖ и ПЖ, фракции выброса ЛЖ, объема МР и зон фиброза и акинеза. Однако, поскольку симптоматика при МН появляется преимущественно во время нагрузки, то выполнение эхокардиографии с физической нагрузкой или эхокардиографии с фармакологической нагрузкой позволяет объективизировать симптоматику при сомнительных результатах предыдущих обследований. Прирост объема МР и/или давления в легочной артерии, и их измерение во время нагрузочной пробы позволяют объяснить возникающую симптоматику и определить показания к хирургическому вмешательству.

• Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) пациентам перед операцией на МК с целью скрининга сопутствующей патологии, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде.

ЕОК/РКО IIa С (УУРР С, УДД 5).

2.4.2 Инвазивные методы диагностики

• Коронарография рекомендуется всем пациентам с МН для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий перед "открытым" хирургическим, транскатетерным или гибридным вмешательством в следующих ситуациях: возраст старше 40 лет, анамнез и/или симптомы ИБС, признаки ишемии миокарда, снижение ФВ ЛЖ <50%, один и более факторов риска ИБС и/или постлучевое поражения.

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии: у пациентов с МН, которые имеют факторы риска ИБС (например, пожилой возраст, гиперхолестеринемия или гипертензия), или когда есть подозрение, что МН ишемическая по происхождению (инфаркт миокарда или предположительная ишемия), коронароангиография должна быть выполнена перед операцией.

Вентрикулография сердца и/или гемодинамические измерения показаны при неинформативности или противоречивости данных неинвазивных исследовании о тяжести МН, функции ЛЖ или необходимости хирургического вмешательства.

У женщин с ранними нарушениями фертильности и гормонального статуса выше вероятность развития значимых атеросклеротичесих ихменений в коронарных сосудах.

• Рекомендуется решить вопрос о необходимости выполнения катетеризации правых камер сердца в индивидуальном порядке в тех случаях, когда результаты данного исследования влияют на выбор оптимальной тактики лечения.

ЕОК/РКО IIb B (УУР С, УДД 5).

Комментарии: Проведение катетеризации правых отделов сердца может рассматриваться при выявлении повышенного расчетного систолического давления в легочной артерии по данным трансторакальной ЭхоКГ и наличии тяжелой трикуспидальной регургитации.

2.5 Иные исследования

Иные диагностические исследования в рамках диагностики МН не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

• Терапия периферическими вазодилататорами (производными нитроферрицианида) может быть рекомендована для поддержания гемодинамики пациентам с острой тяжелой МН.

ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии: при острой тяжелой МН роль медикаментозной терапии ограничена и направлена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции.

При острой МН в сочетании с острой сердечной недостаточностью органические нитраты и диуретики используются для снижения давления наполнения ЛЖ. #Нитропруссида натрия дигидрат снижает постнагрузку и фракцию регургитации. Препарат вводится внутривенно инфузионно в начальной дозе 0,3 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 3-5 мкг/кг/мин. Инотропные агенты (C01CA Адренергические и дофаминергические) средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация используются при гипотонии и гемодинамической нестабильности.

• Медикаментозная терапия систолической дисфункции может быть рекомендована пациентам с тяжелой первичной МН при фракции выброса менее 60%, если им не планируется выполнение хирургического вмешательства.

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Медикаментозная терапия систолической дисфункции должна заключаться в стандартной терапии ХСН и включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII), диуретики (C03E Диуретики в комбинации с калийсберегающими диуретиками), Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины). Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний.

В то же время, использование вазодилататоров (иАПФ) не показано нормотензивным бессимптомным пациентам с тяжелой МН и нормальной систолической функцией ЛЖ, поскольку уменьшение преднагрузки приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, усиливает пролабирование створок МК и увеличивает тяжесть МН.

• Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжелой вторичной МН.

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Терапия вторичной МН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, иАПФ или АРАII, C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) и/или ивабрадин – что позволяет, как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний.

• Ресинхронизирующая терапия рекомендована симптомным пациентам с тяжелой вторичной МН и широким комплексом QRS более 0,14 сек.

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Ресинхронизирующая терапия способствует уменьшению тяжести вторичной МН за счет улучшения функции ЛЖ и закрытия створок МК у пациентов с широким комплексом QRS более 0,14 сек (чаще на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса), систолической дисфункции ЛЖ и ХСН III-IV функционального класса.

3.2. Хирургическое лечение

В настоящее время для хирургического лечения МН используется следующие типы оперативного вмешательства:

1) реконструкция МК в условиях искусственного кровообращения;

2) протезирование МК в условиях искусственного кровообращения;

3) транскатетерная реконструкция митрального клапана сердца по типу «конец-в-конец».

Показания для хирургического лечения МН:

• Рекомендуется хирургическое лечение симптомным пациентам с острой тяжелой МН.

ЕОК/РКО нет (УУР С, УДД 3)    

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с хронической тяжелой МН и симптомами II-IV ФК по NYHA.

ЕОК IB (УУР С, УДД 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МН, умеренно выраженной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <60%) и/или дилатацией ЛЖ с конечным систолическим размером более 40 мм.

ЕОК IB (УУР C, УДД 3)

• Рекомендуется выполнение реконструкции МК в условиях искусственного кровообращения, как наиболее предпочтительный метод хирургического лечения у большинства пациентов с тяжелой хронической МН, которым требуется хирургическое лечение.

ЕОК IB (УУРС, УДД 5)

Комментарий: Пациенты должны быть направлены в хирургические центры, имеющие большой опыт выполнения реконструкции МК. Протезирование митрального клапана при МН должно выполняться при невозможности клапансохраняющей операции.

• Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МН, сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечно-систолическим размером менее 40 мм) и впервые появившейся ФП или наличии вторичной легочной гипертензией (при расчетном систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм.рт.ст. в состоянии покоя).

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам низкого хирургического риска с хронической тяжелой МН, сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер ЛЖ менее 40 мм) и наличии значимого увеличения ЛП (индекс объема более 60 мл/м² или поперечный размер более 55 мм) при высокой вероятности выполнения реконструктивного хирургического вмешательства.

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения симптомным пациентам с хронической тяжелой МН, клиникой ХСН III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм), рефрактерным к медикаментозному лечению, у которых с высокой долей вероятности может быть технически выполнена хирургическое, либо транскатетерное вмешательство на митральном клапане.

ЕОК IIbВ (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется хирургическое лечение только у тех пациентов с тяжёлой вторичной МН, которые сохраняют симптоматику III-IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную терапию сердечной недостаточности, включая ресинхронизирующую терапию.

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с хронической тяжёлой вторичной МН ишемического генеза, которым выполняется аортокоронарное шунтирование или другое хирургическое вмешательство на сердце.

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения последовательных транскатетерных методов лечения (ангиопластики коронарных артерий, транскатетрной имплантации протеза аортального клапана и коррекции МН) у пациентов с хронической тяжёлой вторичной МН ишемического генеза и симптомами III–IV ФК по NYHA, коллегиально признанных неоперабельными в условиях искусственного кровообращения.

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТКМК) при тяжелой первичной митральной недостаточности рекомендуется симптомным пациентам, у которых присутствуют эхокардиографические критерии возможности выполнения данной процедуры, и пациенты расцениваются “Heart Team” как неоперабельные или имеющие высокий риск стандартного хирургического лечения.

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

• Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТКМК) при хронической тяжелой вторичной митральной недостаточности у симптомных пациентов с поражением коронарных артерий, рекомендована в тех слачаях, когда  Heart Team считает данных пациентов неподходящими для хирургической коррекции на основании их индивидуальных характеристик (и в случае сохраняющейся тяжелой МН).

ЕОК IIaС (УУР C, УДД 5)

• Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТРМК) при хронической тяжелой вторичной митральной недостаточности без сопутствующего поражения коронарных артерий или другой кардиальной патологии рекомендуется тем симптомным пациентам, у которых нельзя выполнить хирургическую коррекцию, но соответствующие критерии предполагают высокий шанс хорошего ответа на вмешательство.

ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2)

• У симптомных пациентов высокого риска, которым нельзя выполнить хирургическую коррекцию и не отвечающих критериям, предполагающим повышенную вероятность ответа на ТРМК, рекомендуется рассмотреть вариант трансплантации сердца или имплантации искусственного ЛЖ, или другой транскатетерной клапанной коррекции, если это возможно.

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с тяжёлой МН и сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер менее 40 мм), если есть сомнение в успехе оперативного вмешательства.

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендуется изолированное оперативное вмешательство на МК пациентам с легкой или умеренной МН.

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Реконструкция МК проводится в тех случаях, когда его анатомия является подходящей для этого вида операций, при наличии хирургического опыта и соответствующего оборудования. Эта процедура сохраняет естественный клапан пациента и позволяет избежать рисков, связанных с постоянной антикоагулянтной терапией при имплантации протеза (кроме пациентов с ФП), или рисков, связанных с дисфункцией протеза в позднем послеоперационном периоде. Кроме этого, сохранение митрального аппарата приводит к лучшей послеоперационной функции ЛЖ и выживаемости, чем в случаях, в которых аппарат не сохранен. Улучшение послеоперационной функции связывают с тем, что митральный аппарат – неотъемлемая часть ЛЖ, существенно поддерживающая его нормальную форму, объем и функцию. Однако реконструкция МК технически более сложна, чем его протезирование, может потребовать более длительного периода искусственного кровообращения и не всегда успешна. Морфология клапана и хирургический опыт имеют критическое значение для успеха реконструкции. Ревматический процесс с кальцификацией ограничивает возможность применения данной методики даже опытными хирургами. Частота повторной операции после реконструкции МК и после протезирования МК примерно одинакова. У пациентов, перенесших реконструкцию, частота повторной операции, связанной с тяжелой рецидивирующей МН, составляет 7-10% за 10 лет. Приблизительно 70% рецидивирующей МН, как полагают, является следствием первичной операции и 30% – результатом прогрессирования порока. Частота повторной операции ниже у тех пациентов, у которых первичная операция проводилась на измененной задней створке, по сравнению с пациентами с двумя измененными створками или с измененной передней створкой.

Реконструкция МК целесообразна у пациентов с тяжелой симптомной МН и сниженной функцией ЛЖ для сохранения его функции на дооперационном уровне. Протезирование МК с разрушением подклапанных структур может привести к ухудшению функции или даже к фатальной дисфункции ЛЖ после операции. С другой стороны, у относительно бессимптомного пациента с тяжелой регургитацией и сохранившейся функцией ЛЖ реконструкция клапана может быть методом выбора во избежание левожелудочковой дисфункции от длительной перегрузки объемом. Однако, неудачная реконструкция МК приводит к необходимости протезирования клапана, что у таких пациентов является само по себе осложнением, поскольку риск протез-ассоциированных осложнений превышает риск объемной перегрузки сердца при первоначальном отказе от хирургического лечения в пользу тактики динамического наблюдения.

Следовательно, «профилактическая» операция у бессимптомного пациента с МН и нормальной функцией ЛЖ требует тщательного выбора клиники и хирурга для большей уверенности в достижении успешного результата реконструктивного вмешательства.

Протезирование МК с сохранением хордального аппарата имеет определенные преимущества. Операция гарантирует послеоперационную компетентность МК, сохранность аннулопапиллярной непрерывности и, следовательно, функции ЛЖ, и увеличивает послеоперационную выживаемость по сравнению с протезированием МК с иссечением структур клапанного аппарата. Отрицательные стороны – риск повреждения естественной ткани клапанного аппарата и потребность в антикоагулянтной терапии в последующем.

Протезирование МК с удалением аппарата МК должно выполняться только в случае, если его невозможно сохранить из-за выраженной трансформации (например, при ревматизме).

Выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Должны учитываться возраст, образ жизни и предпочтения пациента. Биопротезы следует рассматривать у пациентов с высоким риском кровотечений, в случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни меньше долговечности биопротеза, а также для женщин, планирующих беременность. Протез митрального клапана механический двустворчатый предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений, биопротезы – для пациентов в возрасте более 70 лет. У пациентов в возрасте от 65 до 70 лет приемлемо использование обоих типов протезов.

В большинстве случаев опытному хирургу на основании данных исследований удается достаточно точно определить тип предстоящей операции. Целями реконструктивного вмешательства на МК являются восстановление запирательной функции створок, достижение и стабилизация оптимального размера фиброзного кольца, формирование достаточной площади и оптимального уровня коаптации створок. Для этого применяются различные методы резекции створок, протезирования хорд, аннулопластики. Наиболее благоприятным типом поражения митрального клапана для выполнения успешной реконструктивной операции является пролапс задней створки неревматической этиологии. Вовлеченность в процесс передней створки или передней и задней створок, а также ревматическая этиология МК и кальциноз МК, створок или кольца уменьшают вероятность выполнения реконструкции; требуются инновационные подходы коррекции хордального аппарата.

Учитывая более благоприятный прогноз (выживание и функционирование ЛЖ), врачам-кардиологам рекомендуется направлять пациентов на реконструкцию МК в хирургические центры, имеющие опыт выполнения этой операции.

Применение миниинвазивных доступов с видеоподдержкой, или робот-ассистированных операций в высокоспециализированных центрах способствуют не только коррекции порока, но и снижению операционной травмы и более быстрой реабилитации больных.

Симптомные пациенты с нормальной функцией левого желудочка: операция показана пациентам с явными признаками сердечной недостаточности, несмотря на нормальные показатели функции ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер менее 40 мм), а также пациентам с умеренными симптомами СН и тяжелой МН, особенно если это реконструкция МК, а не протезирование. При невозможности выполнения реконструкции, методом выбора является протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата.

Бессимптомные и симптомные пациенты с дисфункцией левого желудочка: выбор времени операции для бессимптомных пациентов неоднозначен, но в настоящее время большинство специалистов приходит к выводу, что операция на МК показана при появлении ЭхоКГ признаков дисфункции ЛЖ. Они включают: фракцию выброса ЛЖ не более 60% и/или конечный систолический размер ЛЖ не менее 40 мм. Операция, выполненная в это время, вероятно, предотвратит дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и продлит жизнь. Необходимо подчеркнуть, что, в отличие от выбора времени для протезирования аортального клапана при аортальной регургитации, у пациентов с хронической МН фракция выброса ЛЖ не должна быть ниже нормальных величин. Послеоперационная выживаемость более тесно связана с фракцией выброса ЛЖ, чем с конечным систолическим размером. Дооперационные ФВ и конечный систолический размер ЛЖ прямо коррелируют с послеоперационной функцией ЛЖ и степенью сердечной недостаточности. Операцию на МК также можно рекомендовать симптомным пациентам с проявлениями систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса не более 60% и/или конечный систолический размер не менее 40 мм).