Менингококковая инфекция

ID:

1020_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A39

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

20.01.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

МИ - менингококковая инфекция

МНФ - менингококковый назофарингит

ГФМИ - генерализованная форма менингококковая инфекции

Мк - менингококк

ММТ - менингококковый менингит

МКК - менингококкемия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов в крови

ГЛБ - гемато-ликворный барьер

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ОНГМ - отек-набухание головного мозга

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ЛПС - липополисахарид (эндотоксин)

EAА - анализ активности эндотоксина 

D-дф - D-димер фибрина

ЦНС - центральная нервная система

ОЦК - объем циркулирующей крови

ЦВД - центральное венозное давление

АД - артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

РЛА - реакция латекс-агглютинации

ИВЛ - интенсивная вентиляция легких (искусственная вентиляция легких)

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОРВИ - острые респираторные вирусные заболевания

СМП - скорая медицинская помощь

АМТ - антимикробная терапия

ЗПТ - заместительная почечная терапия (по НМУ - Гемодиализ, Гемофильтрация крови)

ЭГ - экстракорпоральная гемокоррекция (по НМУ - Гемосорбция, Селективная гемосорбция липополисахаридов, Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией)

МКБ-10 - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра

Термины и определения

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, вызванное менингококком.

Менингококковое носительство – носительство менингококка на слизистых носоглотки без нарушения состояния здоровья.

Менингококковый назофарингит – локализованная форма менингококковой инфекции, характеризуется воспалением носоглотки.

Генерализованная менингококковая инфекция – менингококковая инфекция, сопровождающаяся бактериемией, интоксикационным синдромом и преимущественно поражением оболочек головного мозга и/или сосудов.

Менингококкемия – генерализованная форма менингококковой инфекции, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, появлением геморрагической сыпи и возможным развитием осложнения - ИТШ.

Менингит – генерализованная форма менингококковой инфекции, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, гнойным поражением оболочек головного мозга и возможным развитием осложнения - ОНГМ.

Сочетанная форма менингококковой инфекции – сочетание клинической картины разных форм менингококковой инфекции (менингит, менингококкемия).

Люмбальная пункция – поясничный прокол, спинномозговая пункция — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне, получение СМЖ.

Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость, ликвор) – жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга, предохраняющая головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает постоянное внутричерепное давление, внутричерепное давление выполняет в т.ч. нейротрофическую, резорбционную, транспортную функции.

Эндотоксин (липополисахарид, ЛПС) – это компонент внешней мембраны грамотрицательных бактерий, макромолекула, состоящая из полисахарида, соединённого с липидом, который, попадая в организм, связываясь с клеточными рецепторами, вызывает воспаление, септический шок.

Анализ активности эндотоксина (EA) – метод оценки концентрации эндотоксина в крови. Анализ активности эндотоксина применяется для раннего выявления пациентов с высоким риском развития тяжёлого сепсиса и септического шока, а также для оценки эффективности лечения.

Серогруппа менингококка – штаммы, вызывающие МКИ, классифицируются в зависимости от химического состава их полисахаридной капсулы, которая имеет сложную антигенную структуру.

Гемато - ликворный барьер – гистиогемоцитарный барьер между кровяным руслом и ликвором, находящимся в субарахноидальном пространстве, представленный эпителиальными клетками с плотными контактами, выстилающими сосудистое сплетение желудочков мозга.

Гемато - энцефалический барьер – гистиогемоцитарный барьер между кровяным руслом и веществом мозга, представленный сосудистой стенкой сосудов микроциркуляторного русла головного мозга.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Органная или полиорганная недостаточность – это основной критерий перевода в ОРИТ).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – медицинский термин, для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на внедрение и генерализацию в организме инфекции, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма. Эта реакция является приспособительной функцией организма и направлена на уничтожение агента, вызвавшего процесс и восстановление поврежденной ткани.

Инфекционно-токсический шок (Гр «-» септический шок) – это разновидность шока, вызванного повреждающим действием эндотоксина менингококка на сосуды, повреждением эндотелия, активацией каскадных систем (свертывающей, комплемента, калликреин-кининовой), приводящее к системной воспалительной реакции, тяжелыми нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и кровоснабжения тканей, формированием синдрома полиорганной недостаточности.

ДВС-синдром – синдром генерализованного внутрисосудистого свертывания крови, приводящий к нарушению микроциркуляции и перфузии тканей, потреблению факторов свертывания крови и развитию геморрагического синдрома.

Отек-набухание головного мозга – патологический воспалительный процесс, проявляющийся избыточным накоплением жидкости в клетках головного или спинного мозга (в первую очередь глии) и межклеточном пространстве, увеличением объёма мозга и внутричерепной гипертензией, - причина дислокационных смещений головного мозга, грубых гемодинамических и дыхательных расстройств.

Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения функций почек. Методы включают пролонгированную гемофильтрацию и гемодиализ, периодический гемодиализ и перитонеальный диализ. Все методики основаны на обмене растворенных веществ и удалении жидкости и патологических продуктов из крови (в частности - эндотоксин), с использованием диализа и фильтрации через водопроницаемые мембраны.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) – группа современных терапевтических методов, в ходе которых обрабатываются различные компоненты крови пациента (плазма и т.д.) с целью удаления патологий, вызывающих и поддерживающих заболевание. Разновидность – каскадная фильтрация плазмы высокотехнологичный полуселективный метод, который позволяет выборочно удалять из плазмы крови болезнетворные вещества (эндотоксин), бактерии и вирусы, сохраняя полезные элементы. Является одним из самых эффективных современных экстракорпоральных методов «очищения» крови, применяемых в мире. Рекомендуются не только для замещения функции органов, но и для уменьшения выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из наличия научных доказательств их эффективности и безопасности. Доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств, их эффективности и безопасности.

Болезнь – патологическое состояние, обусловленное воздействием патогенных факторов, проявляющееся нарушениями деятельности организма и одновременно развитием защитно-приспособительных реакций организма.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень доказательности того, что приведенный факт медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность различных методов исследования биологического материала с помощью специального лабораторного оборудования.

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) – динамическая оценка органной недостаточности, дисфункции.

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) – шкала для оценки нарушения сознания и комы.

Медицинское вмешательство – действия (профилактические, диагностические, лечебные, реабилитационные, исследовательские), выполняемые медицинским работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Менингококковая инфекция [греч. meninx, meningos - мозговая оболочка, kokkos - зерно, косточка (плода)] – острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), проявляющаяся интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и возможной генерализацией в виде специфической септицемии и/или гнойного менингита с характерными изменениями в спинно-мозговой жидкости, появлением характерной геморрагической сыпи и реже - с поражением других органов и систем.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis - грамотрицательный, неподвижный диплококк, относится к роду Neisseria, семейству Neisseriaceae. В типичных случаях располагается попарно внутри нейтрофилов. Менингококки по своей антигенной структуре в соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы подразделяются на 12 серогрупп: A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, W, E29. Подавляющее большинство заболеваний во всем мире вызвано шестью серогруппами: A, B, C, Y, Х и W, остальные выявляются в единичных случаях. В свою очередь Мк каждой серогруппы подразделяется на субгруппы, различающиеся по генетической характеристике. Процент менингококка серогруппы W неуклонно растет в последние годы; часть W, принадлежащих к сиквенс-типу SТ-11 (клональный комплекс сс11), обладает гипервирулентными свойствами и болезнь характеризуется тяжелым течением, протекающим с атипичными проявлениями (пневмония, эндокардит, фасциит, эпиглоттит), а также высокой летальностью до 30 - 57%. К факторам патогенности менингококка относят капсулу, препятствующую комплемент-опосредованному лизису бактерий и их фагоцитозу, пили, ответственные за адгезию (прилипание) к поверхности эпителиоцитов носоглотки, поверхностные белки, в частности, фактор Н связывающий белок (fHBP), ингибирующие активацию системы комплемента, IgA-протеазы и липополисахарид (ЛПС) (эндотоксин), который считается основным фактором патогенности менингококков и по своим токсическим свойствам в связи с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот превосходит ЛПС других грамм-отрицательных бактерий. В мазках спинномозговой жидкости и крови менингококки локализуются преимущественно внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов, реже, при молниеносных формах, в первые часы болезни - внеклеточно. Менингококк не устойчив в окружающей среде, погибает при высыхании и действии прямых солнечных лучей, температуры ниже 22°, дезинфицирующих средств. Культивируется в аэробных условиях на средах, содержащих белок или набор аминокислот. Течение инфекционного процесса определяется особенностями возбудителя, условиями заражения, иммуногенетическими факторами. Менингококк имеет двойственную природу. С одной стороны, он является гноеродным кокком, вызывает гнойный менингит, с другой стороны, содержит ЛПС, определяющий развитие интоксикационного синдрома. Защитные механизмы при МИ зависят от барьерных функций эпителия носоглотки, действия секреторных IgA, системы комплемента, фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, специфических бактерицидных антител. Менингококки колонизируют носоглотку человека, вызывая бессимптомное носительство, длящееся от недели до года и сопровождается формированием специфического иммунитета, предупреждая вероятность развития генерализованных форм болезни. Предшествующая респираторная инфекция, особенно грипп, способствует генерализации МИ. Бактерионосительство менингококка не сопровождается нарушениями здоровья, но при осмотре носоглотки в большинстве случаев обнаруживается картина острого фолликулярного фарингита. Генерализации инфекции способствуют: высокая IgA-протеазная активность штамма, высокая инфицирующая доза при тесном контакте. Системы антибактериальной защиты в слизистой оболочке и крови в большинстве случаев предупреждают генерализацию инфекции и приводят к элиминации менингококка. В первые месяцы жизни в крови присутствуют материнские специфические IgG; уровень собственных антименингококковых антител обычно увеличивается с возрастом, поэтому не менее 50% заболевших составляют дети до пяти лет.

Значительную роль в защите от МИ играет генетическая предрасположенность, в частности у лиц с врожденным дефицитом терминальных компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8), компонента С3, пропердина, генерализованная форма менингококковой инфекции (ГФМИ) наблюдается в 1000 – 5000 раз чаще, чем у лиц с нормальной системой комплемента. У лиц с дефицитом терминальных компонентов комплемента (ДТКК) возможны повторные заболевания ГФМИ, в среднем раз в 10 – 20 лет, при этом, не характерно тяжелое и осложненное течение инфекции. Повышенная заболеваемость МИ, в некоторых случаях более тяжелое течение ГФМИ, выявлены и у лиц с генетически предопределенной повышенной концентрацией фактора Н, лиц со сниженной функциональной активностью маннозосвязывающего лектина, который участвует в опсонизации менингококков и активации комплемента, у лиц с нефункциональным вариантом гена 2 или 4 Toll-подобного рецептора (одного из рецепторов эндотоксина и элемента врожденного иммунного ответа на грамотрицательные бактерии), макрофагов, лиц со сниженной способностью к фагоцитозу, обусловленной менее эффективным аллелем рецептора FcγRIIa (CD32) на нейтрофилах. Важнейшим звеном патогенеза ГФМИ является бактериемия. При этом течение инфекционного процесса зависит от соотношения патогенных свойств возбудителя и защитных механизмов. При легком течении МКК с низким уровнем эндотоксина (ЛПС), происходит активация воспаления, системы комплемента, фагоцитоза, происходит быстрая элиминация возбудителя. При более высоком уровне бактериемии и токсинемии происходит потребление комплемента, подавляется фагоцитоз, снижается бактерицидная активность крови, отмечаются размножение возбудителя в крови и значительное повышение уровня ЛПС, подавление фагоцитоза и активности тромбоцитов.

При легких формах МКК гибель менингококка сопровождается освобождением небольших количеств ЛПС, обладающих активизирующим действием на системы защиты организма: появляется лихорадка, стимулируются выброс нейтрофилов в кровь и их фагоцитарная активность, активизируется система комплемента, повышается бактерицидная активность крови и происходит быстрое освобождение организма от возбудителя. При более высоком уровне бактериемии и токсинемии происходит потребление комплемента, подавляется фагоцитоз, снижается бактерицидная активность крови, отмечаются размножение возбудителя в крови и накопление высоких доз ЛПС, которые подавляют не только фагоцитоз, но и функциональную активность тромбоцитов.

Обнаружена высокая корреляция между концентрацией ЛПС в крови больного и тяжестью заболевания: ИТШ развивается при концентрации ЛПС в крови более 800-1000 нг/мкл, а при концентрации ЛПС свыше 8000 нг/мкл шок, как правило, необратим. Эндотоксинемия приводит к активации основных биохимических систем крови, в частности системы свертывания, которая может сменяться её истощением, что способствует развитию типичной менингококковой сыпи и в тяжелых случаях – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Эндотоксин освобождается не только при гибели менингококков, но и при их размножении в крови. ЛПС активирует макрофаги и нейтрофилы, что приводит к активации воспаления, повышению бактерицидности, миграцию клеток в локус инфекции для обеспечения фагоцитоза. При МИ, осложненной ИТШ, гиперактивация клеток крови имеет выраженное патологическое действие. Нерегулируемый выброс огромных количеств биологически активных веществ (кининов, катехоламинов, интерлейкинов), инициирующих системную воспалительную реакцию, клинически проявляется развитием картины ИТШ. Повреждение стенок сосудов, нарушение макро- и микроциркуляции, ИТШ сопровождается повреждением тканей и органов, приводящим к развитию почечной, легочной, сердечной недостаточности, ОНГМ. Нарушение центральной гемодинамики происходит позже. Именно этим объясняется стремительное развитие и высокая летальность фульминантной МКК.

Течение инфекционного процесса зависит от соотношения патогенных свойств возбудителя и защитных механизмов. В условиях интенсивной бактериемии нейтрофилы быстро вырабатывают свой ресурс миелопероксидазы, и фагоцитоз становится незавершенным. Нейтрофилы, содержащие жизнеспособные менингококки, становятся системой транспортировки возбудителя через неповрежденные гистиогематические барьеры в субарахноидальное пространство или полость суставов, где развивается гнойное воспаление. Проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство приводит к развитию гнойного менингита. Ранее всего выявляются признаки повышения проницаемости гематоликворного барьера и продукции СМЖ, что сопровождается повышением ликворного давления и увеличением содержания глюкозы в СМЖ до 3 - 4 ммоль/л и более, до появления воспалительных изменений – увеличивается уровень лактата до 5 - 15 ммоль/л и выявляется снижение рН менее 7,20. Количество клеток и белка может находиться в пределах нормы, но возбудитель может быть обнаружен микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) внеклеточно, молекулярно-генетическим исследованием крови на менингококк (Neisseria meningitidis) (ПЦР) и выделением культуры менингококка при бактериологическом (культуральном) исследовании спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis). Затем, в течение нескольких часов, развивается картина разлитого гнойного менингита с повышением нейтрофильного цитоза до 4 - 5-значного уровня, повышением уровня белка, лактата и снижением уровня глюкозы. Тяжесть течения и исхода менингита в ранние сроки определяется степенью выраженности ОНМГ, а в поздние сроки при отсутствии адекватной терапии - вовлечением в процесс вещества и желудочков мозга. В патогенезе ОНМГ ведущую роль играют 3 компонента: цитотоксический, воспалительный и ишемический (вследствие нарушения гемо- и ликвородинамики). В целом более 90% летальных исходов менингококкового менингита обусловлены ОНМГ. Причиной около 10% летальных исходов является прогрессирующий менингоэнцефалит. Постинфекционный иммунитет при генерализованных формах достаточно напряженный, повторные заболевания и рецидивы возникают редко. Полисахаридные вакцины для профилактики менингококковой инфекции (код по АТХ: J07AH, вакцины для профилактики менингита) вызывают достаточно сильный иммунный ответ и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффективность достигает 85–95%.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

МИ распространена повсеместно. N.meningitidis может вызывать как эндемические, так и эпидемические вспышки, при которых подвергаются риску все возрастные группы в популяции. Циркуляция менингококка в виде бессимптомного носительства, серогрупповая вариабельность возбудителя (появление гипервирулентных штаммов Мк), миграция населения лежат в основе периодической активизации эпидемического процесса МИ. В настоящее время эпидемический процесс МИ характеризуется чередованием сезонных периодов подъема и спада уровня заболеваемости (по месяцам года) и периодов подъема заболеваемости с периодами эпидемиологического благополучия каждые 10-15 лет. Менингококки серогрупп A, B, C, W, Х чаще могут быть причиной заболеваний, вспышек и эпидемий. В период спорадической заболеваемости преимущественно выявляется менингококк серогруппы В. С 80-х годов на территории Российской Федерации отмечалось относительное эпидемиологическое благополучие и МИ регистрировалась как спорадическая заболеваемость. Начиная с 2018 г. стал отмечаться подъем заболеваемости МИ и показатель заболеваемости вырос на 15,5% по сравнению с 2016 г., однако прервался пандемией COVID-19 в 2020-22 гг. благодаря мероприятиям по созданию массовой индивидуальной профилактики и показатель заболеваемости МИ снизился и составлял 0,26 у взрослых на 100 тыс. населения. Снова увеличение числа случаев МИ стало отмечаться с 2022 г., что обусловлено в значительной степени снятием ограничительных мероприятий по профилактике COVID-19. Напряженная эпидемическая ситуация проявляется наибольшим увеличением заболеваемости МИ в крупных мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) и в организованных группах населения.

Среднемноголетний показатель заболеваемости генерализованной формой МИ (ГФМИ) в Российской Федерации (РФ) за период 2014-2024 годы составил 0,45 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости не имеет достоверного снижения и сохраняется в последние годы на уровне 0,42 в 2023 году и 0,47 в 2024 году. Общероссийский показатель снизился за 11 лет в 1,3 раза. Наиболее уязвимым федеральным округом (ФО) был Центральный ФО, где этот показатель составил 0,7 на 100 тыс. населения, что выше аналогичного показателя в целом по РФ в 1,5 раза. Из 18 регионов Центрального ФО наиболее высокий среднемноголетний показатель заболеваемости определен в г. Москве, который составил 1,3 на 100 тыс. населения, что выше аналогичного показателя в целом по РФ в 2,8 раза, среди детей за период 2024-2024 годы этот показатель составил 1,5 на 100 тыс. детского населения, что выше общероссийского в 3 раза. Выявлена достоверная тенденция снижения показателей заболеваемости ГФМИ среди детей 0 - 14 лет. За прошедший период заболеваемость детей снизилась в 2,3 раза. Среднемноголетний показатель заболеваемости детей в РФ за период 2014-2024 гг. превысил заболеваемость взрослых в 7,5 раза. В последние годы (2023 и 2024 годы) различия в показателях заболеваемости взрослых и детей. благодаря вакцинации, сократились. В 2024 году показатель заболеваемости детей превысил заболеваемость взрослых в 3 раза (анализ сделан на основании официальной статистики: Федеральное статистическое наблюдение. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2014-2024 годы, форма 2).

Принято считать, что заболеваемость МИ имеет сезонный характер и проявляется, главным образом, в зимне-весеннее время. Однако проведенный помесячно анализ за последние 5 лет показывает, что в настоящее время нет четкой ориентации числа МИ по времени года и диагностируется в течение всего года.

В соответствии с положениями Приказа Минздрава России от 23.12.1998 г. № 375 "О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов", а также в соответствии с положениями МУК 4.2.4067-24. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. Методические указания по методам контроля, микробиологическому (культуральному) исследованию спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) и микробиологическому (культуральному) исследованию крови на стерильность - должны подвергаться материалы от каждого пациента с диагнозом «менингококковая инфекция» для лабораторного подтверждения и изучения биологических свойств штаммов, выделенных от больных. Сведения о результативности лабораторных исследований в 2024 году показали, что процент бактериологического лабораторного подтверждения диагноза «менингококковая инфекция» составил 57,0%, выделение генетического материала методом молекулярно-биологического исследования спинномозговой жидкости/крови на менингококк (Neisseria meningitidis) (ПЦР) - 83%, серотипированы 67,5% случаев (в 2023 г. – 61,6%).

Современные проявления эпидемического процесса МИ характеризуются постоянным изменением серогрупповой характеристики штаммов менингококка, последние 10 лет в РФ наблюдается неустойчивость доминирующей серогруппы менингококка. Из 12 серогрупп менингококка, в последние годы на территории России циркулируют наиболее распространенные серогруппы – А, В, С, W. С 2010 гг. глобальное распространение получил менингококк W в РФ – до 34-56% в крупных мегаполисах, заболеваемость которым ранее не превышала 1%. С 2020 по 2025 гг. также наблюдается вариабельность доминирующей серогруппы менингококка: произошло увеличение N. meningitidis A (в среднем 59,7%), при сохранении высокой доли N. meningitidis W (32,9%), уменьшение доли N. meningitidis В (в среднем 3,1%) и стабильно невысокого уровня N. meningitidis С (5,3%), доля других серогрупп (редкие) не превышают 2% за последние 15 лет.

Источник возбудителя инфекции – больные различными формами менингококковой инфекцией (МИ) и носители менингококка. Наибольшую опасность представляют носители и больные менингококковым назофарингитом. На одного больного манифестной формой МИ приходится до 2 тыс. носителей, которое встречается в 4 – 15% в популяции, а в период эпидемии в очаге инфекции доля носителей может достигать 50% населения. Длительность носительства менингококка в среднем составляет 2 - 3 недели, у 2 - 3% лиц оно может продолжаться до 6 и более недель. Чаще заражение происходит от бессимптомных носителей и реже — при прямом контакте с пациентами с ГФМИ. В 10 - 20% от общего числа инфицированных, развивается картина острого назофарингита. У отдельных лиц, около 1 - 2% от общего числа инфицированных наблюдается генерализованная форма болезни – менингококкемия, менингит и сочетанная (менингит + менингококкемия) формы.

Механизм передачи аспирационный, путь – воздушно-капельный. Ввиду крайней нестойкости менингококка вне организма человека, заражению способствует скученность людей (70% заражений происходит при контакте на расстоянии менее 0,5 м), тесный контакт между ними (школа, детский сад, общежитие, хостелы, гостиницы, казармы, интернат и т.д.), высокая температура воздуха и влажность, низкий уровень санитарно-гигиенических условий жизни населения. Индекс контагиозности составляет 10 - 15%. Важное значение имеют предшествующие нарушения состояния организма (стресс-реакции, ОРВИ, резкое изменение климатических условий, прививки, травмы и др.).

Иммунитет типоспецифический, повторные заболевания обусловлены другими серологическими типами возбудителя. Популяционный иммунитет формируется в результате носительства или менингококкового назофарингита. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врожденный пассивный иммунитет, полученный от матери и собственный иммунитет к МИ формируется как правило к 5 годам, поэтому эта группа и наиболее подверженная для заболевания. ГФМИ среди городского населения встречаются чаще, чем в сельской местности.

Восприимчивость людей к менингококку всеобщая и зависит от наличия предшествующего специфического иммунитета у индивидуума, который приобретается, главным образом при повторяющихся контактах с возбудителем и развитии носительства или МНФ.

В РФ на базе ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора создан Референс-центр по мониторингу за менингококковой инфекцией, нормативные акты которого вносят существенный вклад в повышение качества и эффективности эпидемиологического надзора за МКИ. На мировом уровне актуальность данной проблемы подтверждена созданием «Глобальной менингококковой инициативы» (The GLobaL MeningococcaL Initiative, GMI). 

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Формы генерализованной МИ включены в раздел A "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни":

A39 Менингококковая инфекция

А 39.0  Менингококковый менингит (G01*)

А39.1  Синдром Уотерхауса-Фридериксена (E35.1*)

А39.2  Острая менингококкемия

А39.3  Хроническая менингококкемия

А39.4  Менингококкемия неуточненная

А39.5  Менингококковая болезнь сердца

А39.8  Другие менингококковые инфекции

А39.9  Менингококковая инфекция неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

По принятой в РФ классификации по В.И. Покровскому различают локализованную (МНФ) и генерализованные формы болезни (ГФМИ):

I. Локализованные формы:

• менингококковое носительство

• острый назофарингит

По МКБ-10 МИ, носительство менингококка, входит в раздел Z "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения - Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

II. Генерализованные формы:

• менингококкемия

• менингит

III. Сочетанная форма — сочетание менингита и менингококкемии.

IV. Редкие формы менингококковой инфекции:

• миокардит (перикардит, эндокардит)

• пневмония

• иридоциклит, конъюнктивит

• артрит

• энцефалит

• неврит зрительного нерва

• менингококковая бактериемия БДУ (без дополнительного уточнения) 

По тяжести течения:

1. Легкая

2. Среднетяжелая

3. Тяжелая

4. Фульминантная (молниеносная)

По длительности течения:

1. Острая

2. Затяжная

По характеру течения:

1. Неосложненная

2. Осложненная

3. С присоединением вторичной инфекции

4. С обострением хронических заболеваний   

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней, в среднем – 4 дня.

Менингококковый назофарингит – наиболее частое проявление МИ, в большинстве случаев - самостоятельная форма МИ, но может предшествовать ГФМИ (у 30-60% больных генерализованной инфекцией). Больные жалуются на затруднение носового дыхания, возможны скудные выделения из носа, небольшой кашель, головная боль. У половины больных наблюдается лихорадка продолжительностью от 1 до 4 суток, чаще субфебрильная, в более тяжелых случаях до 38.0-38,5^о С. При осмотре отмечается бледность кожного покрова, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистая оболочка передних отделов зева обычного вида, задней стенки глотки - гиперемирована, отечна, на ней часто видны наложения слизи. Со 2-3-го дня появляется гиперплазия лимфоидных фолликулов. Особенно выражены воспалительные изменения в носоглотке, они распространяются на заднюю часть хоан и носовых ходов, что приводит к нарушению носового дыхания. Через несколько дней воспалительные изменения стихают, но гиперплазия фолликулов сохраняется до 2 недель. Картина крови при МНФ малохарактерна, в более тяжелых случаях возможен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ в пределах до 30 мм/ч. Клиническая картина назофарингита не специфична, точный диагноз устанавливается только при наличии микроскопического исследования мазков с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis).

Менингококкемия – начинается остро среди полного здоровья или на фоне назофарингита. Симптоматика зависит от тяжести течения болезни. При среднетяжелой форме температура повышается с умеренным ознобом до 38 – 39⁰С, сопровождается умеренной головной болью, к концу суток или началу вторых появляется необильная геморрагическая сыпь. Элементы сыпи не превышают в диаметре 0,5см, локализуются преимущественно в дистальных отделах конечностей и на ягодицах, иногда возможно первично появление розеолезной сыпи с дальнейшей метаморфозой в геморрагическую. Отмечается умеренная тахикардия, артериальная гипотензия. При тяжелом течении болезни отмечается выраженный озноб, ломота в теле, резкая слабость, температура с выраженным ознобом повышается до 39 – 40⁰С, сыпь появляется в первые 12 часов болезни, геморрагическая, обильная, крупная до 1-2 см в диаметре, наряду с конечностями элементы сыпи имеются на лице и туловище, крупные элементы некротизируются, часто – кровоизлияния в конъюнктивы. Конечности холодные, цианоз ногтевых фаланг. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление понижено в пределах до 50% возрастной нормы, диурез снижен до 200 – 500мл – т.е. картина компенсированного ИТШ. При очень тяжелом течении болезни начало бурное, температура с потрясающим ознобом повышается до 40 – 41⁰С, часто наблюдается рвота и диарея, сыпь появляется в первые часы болезни, крупная с геморрагическим некрозом, преимущественно локализуется на лице и туловище, многочисленные кровоизлияния в слизистые оболочки глаз и рта. Картина ИТШ может развиться в первые часы болезни, иногда до появления сыпи. Температура быстро снижается до нормального или субнормального уровня. Конечности холодные, акроцианоз. АД снижается в пределах до 50% возрастной нормы, часто не определяется, выраженная тахикардия, одышка, дыхание при аускультации ослабленное, особенно в нижних отделах, олигоанурия. Без адекватной терапии в течение 1-2 суток наступает летальный исход. При присоединении ОНГМ нарушается сознание, появляются судороги, расстройства дыхания. Вне зависимости от тяжести течения в ранние сроки возможно развитие серозного полиартрита. Возможен острый эндокардит/миокардит, пневмония. Картина крови характерна: нейтрофильный лейкоцитоз до 20 - 32 х 10*⁹/л., со сдвигом влево, тромбоцитопения. В очень тяжелых случаях наблюдается лейкопения, снижение количества тромбоцитов менее 20 х 10*⁹/л., выраженная картина ДВС-синдрома. При исследовании кислотно-основного состояния и газов крови (КОС) – декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,4), снижение уровня О₂, повышение уровня СО₂. При микроскопическом исследовании мазка крови в очень тяжелых случаях могут обнаруживаться внутри и внеклеточные скопления менингококка.

Менингит, начинается остро, но не столь бурно. Появляются познабливание, головная боль, температура тела в течение 1-х суток достигает 38,5-39,5^оС. Головная боль быстро усиливается и к концу суток становится сильной, распирающей, диффузной, усиливается при движениях, под воздействием света, звуков, не снижается при применении других анальгетиков и антипиретиков (код по АТХ: N02B). Позже появляются тошнота, затем рвота «фонтаном». Одновременно появляется гиперестезия кожи, что может имитировать локальную болезненность, характерную для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или почек. В конце 1 или на 2-й день болезни появляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптом Брудзинского, симптом Кернига с двух сторон). Со 2-3-го дня болезни больные, могут занимать вынужденную «менингеальную» позу: на боку с запрокинутой головой и поджатыми к туловищу ногами. Через 3 - 5 суток без этиологического лечения появляется общемозговой синдром: заторможенность, сопор, психомоторное возбуждение, возможно появление очаговых симптомов: парезов, связанных с недостаточностью черепных нервов, чаще лицевого и глазодвигательных, пирамидных знаков, иногда парез конечностей, тазовые расстройства, что говорит о развитии осложнений – отека-набухания головного мозга (ОНГМ), а также развития различных интракраниальных осложнений: ликвородинамические нарушения, церебральный инсульт, церебрит и пр.

Серьезным осложнением является развитие гнойного лабиринтита и кохлеарного неврита, может появиться шум в ушах. Со стороны внутренних органов существенной патологии не отмечается. Возможны относительная брадикардия, повышение АД, особенно систолического.

При спинномозговой (люмбальной) пункции СМЖ уже с первых часов болезни вытекает под повышенным давлением, однако при частой рвоте возможна гипотензия. Самым ранним изменением СМЖ является повышение уровня лактата до 5 - 20 ммоль/л, снижение рН <7,20, на 3 день – снижение глюкозы, которая может вообще не определяться. Еще при нормальном количестве клеток в СМЖ появляются нейтрофилы и возбудитель может быть обнаружен в ликворе (микроскопическое исследование, микробиологическое (культуральное) исследование, молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis)). В течение последующих нескольких часов ликвор становится гнойным, мутным, содержит до 3 - 10 тыс. и более клеток в 1 мкл. (более 90% - нейтрофилы), повышение белка до 1,5 - 6 г/л и более. Становятся резко положительными осадочные пробы. Картина крови при менингите - лейкоцитоз менее выражен, чем при менингококкемии, в пределах 15,0 - 20,0*10⁹/л. Изменения в моче отсутствуют. Наиболее частым осложнением менингита является ОНГМ. Та или иная степень отека мозга присуща каждому случаю менингита. Тяжелый, жизнеугрожающий ОНГМ с синдромом дислокации и ущемлением ствола последнего наблюдается у 10 - 20% больных ГФМИ. ОНГМ может развиться в сроки от первых часов болезни (молниеносная форма менингита), когда еще не сформировался гнойный экссудат в оболочках мозга и до 3 - 5-го дня лечения в особенности у больных старше 70 лет с исходно сниженным мозговым кровотоком. Симптомы тяжелого прогрессирующего ОНГМ: спутанность сознания, психомоторное возбуждение с быстрым переходом в кому, появление генерализованных клонико-тонических судорог, нарушения дыхания: поверхностное дыхание, тахипноэ, аритмия с нарастанием гипоксемии и гипокапнии, затем гиперкапния. Систолическое АД повышено до 140 - 180 мм рт. ст., нестабильно.

Наиболее часто встречается сочетанная (смешанная) форма менингококковой инфекции (менингит + менингококкемия).

Сочетанная форма (менингит + менингококкемия) - болезнь начинается с выраженных симптомов интоксикации (температура 39⁰ С и более), появления менингококковой сыпи. К концу 1 суток или на 2 день болезни часто на фоне повторного подъема температуры тела появляется интенсивная головная боль, рвота и менингеальный синдром. Сочетанная форма менингококковой инфекции может осложняться ИТШ или ОНГМ, а также их сочетанием.

Основные синдромы, встречающиеся при различных формах ГФМИ у взрослых представлены в Приложении А3.1.

Тяжесть течения больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей.

Легкое течение характеризуется удовлетворительным состоянием пациента, наличием случайно выявленного носительства Мк или клиническими проявлениями назофарингита, отсутствием изменений в общем (клиническом) анализе крови и быстрым эффектом проводимой терапии.

Среднетяжелое течение наблюдается на фоне выраженной лихорадки и интоксикации.

При менингококкемии - характеризуется немногочисленными элементами геморрагической сыпи и отсутствием признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

При менингите - характерно наличие менингеальных симптомов при отсутствии общемозговой и очаговой симптоматики.

Тяжелое течение - при менингококкемии наблюдается высокая лихорадка, выраженная интоксикация, сыпь появляется в начале первого дня болезни, крупная, увеличивающаяся в объеме, обильная, часто с некротическим компонентом, быстро распространяется по всей поверхности тела, снижение артериального давления, тахикардия, олигурия.

При тяжелом течении менингита кроме выраженной интоксикации и менингеальных симптомов присоединяется общемозговая симптоматика (ступор, сопор, возбуждение, судороги) и очаговая симптоматика, говорящие о развитии ОНГМ или вовлечении в процесс вещества головного мозга.

При очень тяжелом течении (фульминантном) менингококкемии наблюдается гипертермия, быстро сменяемая гипотермией, появление сыпи с преимущественной локализацией на туловище и лице, с большим числом некрозов в первые часы, раннее развитие признаков нарушения гемодинамики: резкое снижение АД, расстройства микроциркуляции, ДВС-синдром, олигоанурия, лейкопения, выраженная тромбоцитопения, декомпенсированный метаболический ацидоз, синдром полиорганной недостаточности.

Тяжелое течение имеет менингококковая бактериемия без дополнительных уточнений (БДУ), которая развивается быстро, с выраженным интоксикационным синдромом, без клинических проявлений поражения кожи или оболочек головного мозга и протекает сразу с прогрессированием симптомов ИТШ.

К факторам риска развития тяжелого течения заболевания относятся: возраст пациента, генетический фактор, а также поздняя диагностика МКИ, недооценка степени тяжести и отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе, госпитализация в непрофильный стационар. Критериями тяжести состояния являются развитие осложнений: неспецифические, которые могут развиваться при всех формах генерализованной менингококковой инфекции (бактериальная пневмония, герпетическая инфекция (herpes labialis)) и специфические, которые соответствуют форме заболевания, также могут сочетаться (ОНГМ, вентрикулит, ИТШ, СПОН). Приложение А3.2.

1.6.1. Клинические критерии тяжести течения при менингококковом менингите (осложнения)

При очень тяжелом течении менингита характерно нарастание общемозговой симптоматики (кома), появление очаговых симптомов, судороги, нарушение дыхания, обусловленные ранним осложнением - ОНГМ с дислокацией. Оценка состояния тяжести зависит от уровня сознания пациента, наиболее часто используется шкала Глазго, которая представляет собой сумму баллов трех показателей – открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция. Оценка по шкале комы Глазго (Приложение Г1) коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом болезни и является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Самая низкая оценка — 3 балла, а самая высокая — 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса. К поздним осложнениям относят неврологические последствия: потеря слуха, головокружение, судороги (Приложение А3.2). 

1.6.2. Клинические критерии тяжести течения при менингококковой инфекции, менингококкемии (осложнения)

В большинстве случаев все характерные для менингококкемии симптомы нарастают, и при отсутствии диагностики и адекватного лечения развиваются ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения (на 1 неделе болезни) - специфические (инфекционно-токсический (септический) шок). Симптоматика ИТШ может развиться в течение 1–3 часа (фульминантная форма) и при отсутствии неотложной терапии, смерть может наступить через 20 – 48 часов от начала болезни или 5 – 20 часов от момента появления сыпи. Летальность достигает 70%. К поздним осложнениям относят глубокие некрозы дистальных участков конечностей, сухую гангрену, ампутацию (Приложение А3.2).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

МИ может протекать в различных формах (локализованная, генерализованная) с клиническими проявлениями, зависящими от патогенеза заболевания, а также сочетанием синдромов. Угрожающими жизни являются генерализованные формы, в связи с высоким риском развития осложнений (Приложение Б. Схема 1).

Жалобы:

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный при поступлении в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наличие патогномоничных симптомов менингококковой инфекции  на фоне интоксикационного синдрома у пациента требует консультации инфекциониста для своевременной диагностики, уточнения формы заболевания и   степени тяжести, назначения специфического обследования и лечения, а также дальнейшей маршрутизации пациента.

• Рекомендуется уточнить у пациента наличие озноба, ломоты в теле, анорексии, бессонницы, гипертермии: сроки появления температуры, ее величина, реакция на применение жаропонижающих препаратов (другие анальгетики и антипиретики, код по АТХ: N02B).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проявления интоксикационного синдрома, который при МНФ –  выражен умеренно (от 37,1° до 38 °С), при ГФМИ (менингит,  менингококкемия) – выражен максимально (38°С и выше) и сохраняется до момента диагностики и начала антибактериального лечения.

• Рекомендуется уточнить у пациента наличие першения/боли в горле, затрудненность носового дыхания, появление скудных выделений из носа, редкий кашель, незначительная головная боль, давность и длительность этих симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проявления менингококкового назофарингита, который без генерализации болезни исчезает через 7 - 10 дней. 

• Рекомендуется уточнить у пациента наличие сильной головной боли, тошноты и рвоты, повышенной чувствительности кожных покровов, выяснить длительность симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наличие на фоне выраженного интоксикационного синдрома сильной головной боли, диффузной, распирающей, постоянной, не снимающейся другими анальгетиками и антипиретиками (N02B) и тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи, гиперестезии кожных покровов позволяют заподозрить ГФМИ, менингит.

• Рекомендуется при наличии сильной головной боли на фоне гипертермии осмотр неврологической симптоматики: менингеальных знаков (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига (двусторонний), Брудзинского (верхний, средний, нижний), очаговых симптомов – глазодвигательных нарушений, оценки величины, симметричности зрачков и фотореакции, выявления явных парезов (признаки интракраниальных осложнений).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: на фоне выраженного интоксикационного синдрома и сильной головной боли наличие ригидности мышц затылка, положительных   симптомов Кернига, Брудзинского позволяют заподозрить ГФМИ, менингит. Является абсолютным показанием для госпитализации бригадой СМП в инфекционный стационар/отделение.

• Рекомендуется выяснить о наличии сыпи на коже, установить сроки появления, локализацию, характер и форму.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выявление характерной экзантемы (геморрагическая от петехий до крупных геморрагий звездчатой формы) в 1-2 сутки болезни на фоне выраженного интоксикационного синдрома позволяют предположить ГФМИ, менингококкемию.

• Рекомендуется выяснить наличие очаговых симптомов (парезов, связанных с недостаточностью черепных нервов, патологических рефлексов и др.) и общемозговых: оценить уровень сознания, ориентации во времени, личности, пространстве, выяснить о наличии судорог, признаков нарушения дыхания, установить длительность симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: появление симптомов очагового поражения ЦНС и общемозгового синдрома, дезориентация в пространстве, времени и         личности при наличии выраженного интоксикационного синдрома и менингеальных знаков позволяет   предположить ГФМИ, менингит с развитием осложнения - ОНГМ.

Является абсолютным показанием для госпитализации реанимационной бригадой СМП (БИТ) в инфекционный стационар в ОРИТ.

• Рекомендуется выяснить о наличии резкой слабости, похолодания конечностей, жалобы на боли в животе и в конечностях, снижения частоты и количества мочеотделения при наличии сыпи на коже, дезориентации в пространстве, времени и личности, уточнить длительность жалоб.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на фоне выраженного интоксикационного синдрома наличие олигурии или ишурии, снижение АД, характерной геморрагической сыпи, распространяющейся с ладоней и стоп, спутанность сознания позволяют предположить ГФМИ, менингококкемию с развитием осложнения – ИТШ. Боль в животе и в конечностях обусловлена тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов различного калибра на фоне прогрессирования ДВС-синдрома.

Является абсолютным показанием для госпитализации реанимационной бригадой СМП (БИТ) в инфекционный стационар в ОРИТ.

• Рекомендуется в динамике на момент выписки из стационара установить регресс патогномоничных для менингококковой инфекции симптомов: лихорадки, менингеальных симптомов, геморрагической сыпи на коже.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на фоне эффективной этиологической и патогенетической терапии менингококковой инфекции отмечается регресс интоксикационного синдрома, менингеальных симптомов, геморрагической сыпи на коже, что в совокупности с нормализацией лабораторных исследований, является показанием для выписки пациента из инфекционного стационар/отделения для дальнейшего амбулаторного наблюдения.

Для диагностики МКИ также большое значение имеет эпидемиологический анамнез:

• Рекомендуется выяснить у пациента о наличии контакта с больными генерализованной формой менингококковой инфекции, лихорадящими больными, больными с катарально-респираторным синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выяснить у пациента о выезде в регион с повышенной заболеваемостью менингококковой инфекцией (страны "менингитного пояса" Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выяснить у пациента о нахождении в закрытом коллективе (воинская часть, общежития, интернаты, хостелы и т.д.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выяснить у пациента данные о наличие/отсутствие вакцинации от МКИ в последние 3 года.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при наличии характерных жалоб и данных первичного осмотра, а также, проживание в организованных коллективах, наличие в окружении больных с катарально-респираторным и интоксикационным синдромами и отсутствие вакцинации позволяют заподозрить МКИ.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано при наличии выраженного интоксикационного синдрома, сильной головной боли, сыпи - начать визуальный осмотр ротоглотки (со шпателем) для выявления признаков фарингита (осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов), кожного покрова (визуальный осмотр терапевтический) для выявления экзантемы, менингеального синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: осмотр слизистой ротоглотки (осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов)– у 10-20% выявляется разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки, гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки. Часто на задней стенке глотки имеется слизисто-гнойное отделяемое. С 1 - 2 дня болезни на фоне выраженной интоксикации выявляются: преимущественно на дистальных участках рук, ног, бедер, ягодиц экзантема геморрагического характера, быстро увеличивающаяся в размерах (от петехий до крупных геморрагий звездчатой формы) и/или менингеальные знаки (гиперестезия кожных покровов, ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского. В первые часы от начала заболевания менингеальные знаки могут быть отрицательные при изолированном ММ и даже при сочетанной форме, а максимальная выраженность менингеальных симптомов отмечается на 2-3 сутки.

Выявление геморрагической сыпи преимущественно на дистальных участках конечностей, хоть одного менингеального знака является абсолютным показанием для госпитализации в инфекционный стационар или боксированное отделение.

• Рекомендовано выявление очагового поражения ЦНС (парезы, выявление патологических рефлексов) и общемозгового синдрома: нарушение сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома), возбужденность, дезориентация в пространстве, времени и личности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при наличии интоксикационного синдрома и менингеальных знаков общемозговые и очаговые симптомы появляются чаще с 3 - 4 дня болезни и свидетельствуют о поздней диагностике ГФМИ и поступлении больного в профильный стационар, развитии менингоэнцефалита и/или осложнений – ОНГМ, интракраниальные осложнения ГФМИ, проявления септической энцефалопатии (м.б. при менингоккемии без менингита).

Тяжесть течения при менингококковом менингите определяется развитием осложнения – ОНГМ, оценивается уровень сознания пациента (по шкале комы Глазго от 3 - 14 баллов, Приложение Г1).

Выявление на фоне интоксикационного и менингеального синдромов признаков нарушения сознания и дезориентации во времени, месте и личности является абсолютным показанием для госпитализации реанимационной бригадой СМП в инфекционный стационар в ОРИТ. Наличие патологического дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГФМИ чаще всего в случае  развития дислокационного синдрома на фоне ОНГМ.

• Рекомендовано при подозрении на ГФМИ, наличии менингеальных симптомов, общемозговой/очаговой неврологической симптоматики, выполнение диагностической спинномозговой пункции, при отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при подозрении на поражение оболочек и вещества головного мозга в стационаре диагностическая спинномозговая пункция выполняется пациенту лежа на боку с приведением коленей к груди и наклонив голову вперед на уровне L3 - L4 поясничных позвонков, с дальнейшим исследованием клинического (микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости и исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) и этиологического анализа СМЖ: микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis), определение ДНК менингококка (Neisseria meningitidis) в спинномозговой жидкости методом ПЦР.

• Рекомендовано определение гипотермии конечностей, измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения (ЧСС), измерение частоты дыхания (ЧД), объема и частоты мочеотделения, диагностика осложнения - ИТШ и его степени.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей. Оценка (критерии) состояния тяжести при ГФМИ, менингококкемии проводится у пациентов с признаками ИТШ и является показанием для госпитализации реанимационной бригадой СМП в инфекционный стационар, в ОРИТ при выявлении:

- расстройства гемодинамики (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.);

- одышка (более 22 в минуту),

- нарастающий тромбогеморрагический синдром;

- олигоанурия, анурия;

- акроцианоз;

- декомпенсированный метаболический ацидоз.

Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней степени тяжести течения ГФМИ в случаях развития терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком (Приложение А3.6, Приложение Б. Схема 2).

2.3 Лабораторные исследования

В инфекционном стационаре / боксированном отделении на этапе постановки диагноза применяют неспецифические и специфические методы диагностики. В ОРИТ лабораторная диагностика проводится с целью оценки выраженности воспаления, степени дисфункции жизненно важных органов.

Неспецифические методы диагностики

• Рекомендуется всем больным при поступлении с подозрением на ГФМИ провести общий (клинический) анализ крови развернутый.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: исследование является обязательным, но не специфичным для диагностики: выявление в дифференцированном подсчете лейкоцитов (лейкоцитарная формула) лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за референсные значения и сопровождающихся нейтрофильным сдвигом, указывает на высокую вероятность бактериальной природы заболевания. При генерализованной МКИ характерны: лейкоцитоз 16,0-40,0*10⁹/л., нейтрофилез, увеличение СОЭ. При менингококкемии, осложненной ИТШ, наблюдается лейкопения, тромбоцитопения. В случаях отсутствия бактериологического подтверждения ГФМИ при наличии "типичной" клинической картины заболевания (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь), воспалительные изменения в общем (клиническом) анализе крови развернутом могут быть одним из оснований для предположения клинического диагноза.

• Рекомендовано больным с подозрением на ГФМИ при поступлении выполнение общего (клинического) анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исследование мочи (общий (клинический) анализ мочи) является обязательным, но малохарактерным и не специфичным для диагностики ГФМИ. Возможна незначительная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия – как проявления интоксикационного и ДВС-синдрома. 

• Рекомендуется всем больным с подозрением на ГФМИ проведение развернутого биохимического обследования: анализ крови биохимический общетерапевтический.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: изменение биохимических показателей крови неспецифичны, позволяют диагностировать органную дисфункцию, оценить степень поражения и эффективность проводимой терапии. 

• Рекомендовано всем больным при поступлении с подозрением на ГФМИ исследование кислотно-основного состояния и газов крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исследование необходимо для оценки дыхательной недостаточности, степени тканевой гипоперфузии. При ГФМИ, гнойном менингите, менингококкемии выявляется метаболический/дыхательный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия, гипернатриемия.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ГФМИ исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и исследование уровня прокальцитонина в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: повышение в крови C-реактивного белка (СРБ) >2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл    указывает на наличие бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью состояния, риском развития септического шока,             необходимостью госпитализации в ОРИТ и применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (метод селективной гемосорбции липополисахаридов) в интенсивной терапии. В острый период ГФМИ показатели CРБ и ПКТ, как правило в десятки раз превышают норму. Исследование уровня прокальцитонина крови в динамике используют для мониторинга эффективности антибактериальной и интенсивной терапии, в сочетании с клинической оценкой состояния пациента, рекомендуется использовать для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии сепсиса и септического шока, что сокращает ее длительность и улучшает клинический        исход. Прекращение АМТ возможно при снижении концентрации прокальцитонина в динамике на 50–90 % по сравнению с пиковым зарегистрированным значением при условии явного улучшения общего состояния пациента. С учетом периода полувыведения прокальцитонина исследование его концентрации в условиях ОРИТ при необходимости целесообразно повторять в динамике каждые 3–4 дня. Повышенный уровень CРБ у некоторых пациентов может сохраняться и при нормализации показателей ПКТ, что может быть связано с местными воспалительными реакциями не бактериальной природы, с наличием системных аутоиммунных процессов.  

• Рекомендовано больным ГФМИ при поступлении исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данные изменения при ГФМИ наблюдаются при развитии ИТШ, ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции.

• Рекомендовано больным при госпитализации в ОРИТ с подозрением на ГФМИ, менингококкемию или сочетанную форму, осложненную ИТШ, целесообразно определение (при доступности метода в медицинской организации) эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛПС) и при необходимости проведение исследования в динамике. Исследование проводить для решения вопроса о необходимости ЛПС-сорбции, экстракорпоральной гемокоррекции (селективной гемосорбции липополисахаридов).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при ГФМИ, менингококкемии или сочетанной форме увеличение активности эндотоксина (ЕА более 0,6) коррелирует с тяжестью состояния, риском развития септического шока, необходимостью госпитализации в ОРИТ и применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (селективной гемосорбции липополисахаридов) в интенсивной терапии. Определение активности эндотоксина в крови (определение эндотоксина грамотрицательных бактерий) используют для мониторинга эффективности интенсивного лечения сепсиса и септического шока.

• Рекомендовано всем больным при поступлении с подозрением на менингит или смешанную форму ГФМИ проводить общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости: исследование физических свойств спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и исследование уровней белка, лактата, глюкозы в спинномозговой жидкости и D-димера фибрина. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: проведение спинномозговой пункции (СП) возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение А3.3), при их наличии - исследование проводится всем больным после стабилизации состояния больного. Изменения не являются специфичными и указывают только на бактериальную этиологию менингита. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ – цвет, прозрачность и количественные – плеоцитоз при микроскопическом исследовании спинномозговой жидкости, подсчете клеток в счетной камере (определении цитоза), исследовании уровня белка, глюкозы, лактата в спинномозговой жидкости. При ГФМИ, гнойном менингите выявляются изменение цвета (белый, желтый, зеленый, молочный), прозрачности (мутный), повышение уровней: общего белка (до 1,5 – 6,0 г/л), лактата (до 4,1 – 22,3 ммоль/л.), D-димера фибрина (до 736 - 3110 нг/мл.), снижение уровня глюкозы (менее 1,5 ммоль/л), микроскопически – нейтрофильный плеоцитоз (более 50%). В первые часы заболевания и при проведении СП на поздних сроках, плеоцитоз может быть смешанным.

Специфические методы диагностики

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ГФМИ, вне зависимости от формы заболевания, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis) позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N. meningitidis. Для генерализованных форм МИ, при отсутствии обнаружения N. meningitidis в стерильных жидкостях (кровь/ЦСЖ), обнаружение менингококка при микроскопическом исследовании мазков с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis) или микробиологическом (культуральном) исследовании слизи с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis)не может являться основанием для точной верификации этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.