Меланоформный невус

ID:

763_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

D22

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2023

Пересмотр не позднее:

2025

Дата размещения КР:

25.04.2023

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Союз «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

Дж – джоуль

ВГМН - врожденные гигантские меланоцитарные невусы

ВМН - врожденные  меланоцитарные невусы

ПУВА – терапия препаратами из групп: псоралены для местного применения или псоралены для системного применения в сочетании с облучением ультрафиолетовым излучением спектра А

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

УФ – ультрафиолет

УФИ – ультрафиолетовое излучение

FAMMM - синдром – семейный синдром атипичных невусов и меланомы

Термины и определения

Факторы риска развития меланомы - генетически предопределенные характеристики человека или внешнее воздействие на него, повышающие вероятность развития первичной меланомы.

Скрининг - система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания.

Ранняя диагностика - максимально раннее выявление патологических состояний у пациентов с уже имеющимися симптомами.

FAMMM-синдром – состояние, при котором у двух и более родственников первой линии родства отмечаются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе (1).

Диспластический невус – доброкачественный приобретенный меланоцитарный невус с нетипичными клиническими характеристиками и гистологическими особенностями (нарушением строения и цитологической атипией, всегда вовлекающей пограничную зону (зону дермо-эпидермального соединения)), ассоциированный с повышенным риском развития меланомы у пациента.

Дерматоскопия – неинвазивный оптический метод диагностики новообразований и заболеваний кожи и ее придатков.

Дерматоскопическая модель строения – вариант распределения дерматоскопических структур в пределах новообразования кожи, определяемый при дерматоскопии.

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПМ – продольная меланонихия

Синдром диспластических невусов – генетически детерминированное состояние, характеризующееся множественными невусами, в том числе клинически атипичными и имеющими гистологические признаки диспластических невусов. Данный синдром ассоциирован с высоким риском развития меланомы кожи. Множественные диспластические невусы могут быть проявлением FAMMM-синдрома, ассоциированного с герминальными мутациями в генах CDKN2A и CDK4.

Синдром меланомы и рака поджелудочной железы – наследственное заболевание, характеризующееся наличием множественных диспластических невусов (10–100) диаметром 5–15 мм, ранним развитием меланомы (20–45 лет), иногда множественными первичными меланомами, накоплением в семье случаев меланомы и аденокарциномы поджелудочной железы. Данный синдром является одним из фенотипических вариантов FAMMM-синдрома и ассоциирован с герминальными мутациями в гене CDKN2A.

Синдром меланомы – астроцитомы – наследственное заболевание, проявляющееся предрасположенностью к развитию меланомы и/или глиальных опухолей ЦНС, как доброкачественных, так и злокачественных (2). Данный синдром является одним из фенотипических вариантов FAMMM-синдрома и ассоциирован с герминальными мутациями в гене CDKN2A.

Синдром предрасположенности к опухолям или BAP1-синдром – предрасположенность к широкому кругу новообразований, ассоциированная с герминальными мутациями в гене BAP1. У пациентов с данным синдромом существенно повышен риск развития меланомы и базальноклеточного рака кожи, а также некоторых ЗНО внутренних органов – в первую очередь, увеальной меланомы, мезотелиомы плевры и брюшной полости и почечно-клеточного рака. Характерным признаком данного синдрома является наличие у пациента 5 и более специфических невусов, именуемых БАПомами (невусы с инактивацией BAP1; ранее их включали в число атипичных спитцоидных опухолей). При этом единичные БАПомы указанием на наследственную предрасположенность не являются! (3).

Пигментная ксеродерма – наследственное заболевание, ассоциированное с герминальными мутациями в генах семейства XP. Эти гены отвечают за восстановление (репарацию) ДНК после повреждений, вызываемых, в частности, ультрафиолетовым излучением. Поэтому пациенты с данным заболеванием отличаются повышенной фоточувствительностью, с выраженными солнечными ожогами после минимальной инсоляции, ранним формированием веснушек, лентиго и других признаков пойкилодермии в раннем возрасте. Пигментная ксеродерма несет исключительно высокий риск развития меланомы и плоскоклеточного рака кожи – по некоторым оценкам он превышает среднепопуляционный риск более чем в 1 000 раз (4).

Глазокожный альбинизм 2-го типа – наследственное нарушение пигментации, характеризующееся гипопигментацией кожи, волос и глаз, ассоциированное с герминальными мутациями в гене OCA2. При данном заболевании драматически увеличивается риск развития меланомы и плоскоклеточного рака кожи, в том числе в очень молодом возрасте – до 20 лет (5).

ПУВА - сочетанное применение фотосенсибилизирующего препарата из групп: псоралены для местного применения или псоралены для системного применения и облучений длинноволновым ультрафиолетовым светом (диапазон А, длина волны 320 – 400 нм)

shave-биопсия (шейв-биопсия, бритвенная биопсия) – проведение тонкого среза поверхностной ткани лезвием

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Меланоформный невус – доброкачественный меланоцитарный пролиферат, клинически представленный коричневым, розовым или голубым симметрично окрашенным пятном или мягкой папулой с гладкой поверхностью. Доброкачественные приобретенные меланоцитарные невусы обычно имеют диаметр менее 6 мм.

Приобретенные меланоформные невусы обычно не требуют лечения, но большое их количество либо клинически атипичный вид, гистологическое подтверждение наличия дисплазии в невусе либо наличие других клинических или анамнестических факторов риска (Приложение А2) могут указывать на повышение риска развития меланомы.

Факторы риска развития меланомы - генетически предопределенные характеристики человека или внешнее воздействие на него, повышающие вероятность развития первичной меланомы.

Группа риска развития меланомы кожи – пациенты, имеющие факторы риска развития меланомы кожи.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Различают эндогенные (носительство генов, ассоциированных с меланомой; фенотипические характеристики человека) и экзогенные (воздействие естественного или искусственного ультрафиолетового излучения, иммуносупрессия) этиологические факторы развития меланомы.

Ультрафиолетовое излучение вызывает появление сигнатурных мутаций в ДНК. При формировании мутаций в генах, ассоциированных с развитием меланомы, наблюдается пролиферация злокачественных меланоцитов.

Гены, ассоциированные с повышенным риском развития меланомы кожи, определяют фенотипические характеристики человека (фототип кожи, число невусов), которые в свою очередь при клиническом осмотре свидетельствуют о повышенном риске развития меланомы. Зависимость числа невусов от генетической предрасположенности подтверждена в 60-70% случаях по данным близнецовых исследований (6).

Наиболее высок риск развития меланомы при ряде генетических синдромов, ассоциированных с меланомой. К ним относятся прежде всего FAMMM-сидром, синдром меланомы и рака поджелудочной железы, синдром меланомы – астроцитомы, синдром предрасположенности к опухолям или BAP1-синдром, пигментная ксеродерма, глазокожный альбинизм (в особенности 2-го типа) и наследственная ретинобластома, а также некоторые мультисистемные наследственные заболевания, в частности, синдром Коудена. Наиболее высока вероятность развития меланомы у лиц с пигментной ксеродермой и глазокожным альбинизмом; по данным разных авторов, у этих пациентов риск повышается в 1 000 – 2 000 раз по сравнению с общепопуляционным уровнем. При данных двух синдромах высокий риск развития меланомы и других ЗНО кожи проявляется начиная с подросткового возраста; при остальных перечисленных выше наследственных заболеваниях риск возрастает, начиная приблизительно с 30 лет.

Заподозрить повышенный риск развития меланомы кожи, ассоциированный с теми или иными генетическими нарушениями, можно в следующих случаях:

1) Клиническая картина:

A) Значительное число атипичных невусов кожи у пациента – более 20 диспластических невусов ИЛИ более 5 БАПом ИЛИ более 5 голубых невусов – ИЛИ большой врожденный невус в области позвоночника ИЛИ симметричные невусы верхнего и нижнего века («kissing naevi»);

B) Признаки ненаследуемого генетического нарушения, связанного с аберрантной пролиферацией меланоцитов – гигантский врожденный невус ИЛИ клиническая картина синдрома пятен цвета портвейна;

C) Клиническая картина наследственного заболевания, проявляющегося в том числе повышенным риском ЗНО кожи – гиперчувствительность к ультрафиолетовому излучению (пигментная ксеродерма, синдром Блума, Ниймегенский синдром) ЛИБО глазокожный альбинизм ЛИБО признаки мультисистемного наследственного заболевания на фоне большого числа невусов кожи.

2) Личный анамнез:

A) Наличие в анамнезе двух и более первично-множественных меланом кожи (в особенности если хотя бы одна из них была диагностирована в возрасте до 40 лет);

B) Наличие в анамнезе меланомы кожи и глиальной опухоли головного мозга;

C) Наличие в анамнезе меланомы кожи и аденокарциномы поджелудочной железы;

D) Наличие в анамнезе ретинобластомы с верифицированной герминальной мутацией или с поражением обоих глаз;

E) Наличие в анамнезе увеальной меланомы с верифицированной герминальной мутацией или с поражением обоих глаз.

3) Семейный анамнез:

A) Диагноз меланомы кожи у трех и более кровных родственников пациента;

B) Диагноз увеальной меланомы у двух и более кровных родственников пациента;

C) Диагноз первично-множественных меланом кожи хотя бы у одного из кровных родственников пациента;

D) Диагноз первично-множественных опухолей, а именно меланомы кожи и глиальной опухоли головного мозга, хотя бы у одного из кровных родственников пациента;

E) Диагноз первично-множественных опухолей, а именно меланомы кожи и аденокарциномы поджелудочной железы, хотя бы у одного из кровных родственников пациента.

Во всех перечисленных случаях может быть рассмотрена и обсуждена с пациентом опция регулярного дерматологического обследования не реже одного раза в год.

Во всех перечисленных случаях за исключением пункта 1B пациенту может быть предложена консультация врача-генетика последующим решением вопроса о ДНК-диагностике наследственного заболевания.

В случаях, описываемых пунктом 1B, т.е. при наличии гигантского врожденного невуса либо клинической картины синдрома пятен цвета портвейна, пациенту может быть предложена консультация врача-невролога для исключения более тяжелого варианта заболевания – нейрокожного меланоза или синдрома Стурджа-Вебера, соответственно (7-13).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Доброкачественные меланоцитарные новообразования кожи претерпевают определенные изменения в течение жизни. Так, при рождении ребенка могут обнаруживаться только врожденные меланоцитарные невусы, а меланоцитарные новообразования, возникающие в течение первых трех лет жизни, называют “поздними врожденными невусами” по причине их гистологического сходства с врожденными невусами (14). В последующие годы у ребенка отмечается появление приобретенных невусов, которые при дерматоскопии имеют глобулярное строение. Наиболее активное появление и рост новых меланоцитарных новообразований отмечается в период пубертата, когда и дерматоскопические модели строения невусов становятся более разнообразными. Клинически невусы также приобретают разнообразные характеристики, что наиболее заметно во взрослом возрасте, когда часть невусов остаются в виде пигментного пятна, а часть эволюционируют в возвышающуюся папулу. В пожилом возрасте плоские невусы регрессируют, возвышающиеся невусы постепенно теряют пигмент и сохраняются в виде фиброзной папулы в старческом возрасте.

Особый интерес представляет распространенность меланоцитарных новообразований, ассоциированных с повышением риска развития меланомы кожи (диспластических невусов, врожденных меланоцитарных невусов). В зависимости от того, поставлен ли диагноз диспластического невуса клинически либо гистологически, зарегистрированный уровень заболеваемости варьирует от 2% до 53% (15). Распространенность врожденных меланоцитарных невусов варьирует от 0,5 до 31,7%, гигантские врожденные меланоцитарные невусы формируются у 1 из 20 000 – 500 000 новорожденных (16).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Меланоформный невус (D22)

D22.0 — Меланоформный невус губы

D22.1 — Меланоформный невус века, включая спайку век

D22.2 — Меланоформный невус уха и наружного слухового прохода

D22.3 — Меланоформный невус других и неуточненных частей лица

D22.4 — Меланоформный невус волосистой части головы и шеи

D22.5 — Меланоформный невус туловища

D22.6 — Меланоформный невус верхней конечности, включая область плечевого пояса

D22.7 — Меланоформный невус нижней конечности, включая тазобедренную область

D22.9 — Меланоформный невус неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния

Согласно гистологической классификации, предложенной ВОЗ в 2018 году, различают:

Меланоцитарные опухоли кожи, периодически подвергающейся солнечному излучению

- Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус

- Пограничный, сложный и внутридермальный невус

- Диспластический невус

- Пятнистый невус (невус Спитц, nevus spilus)

- Невусы в особых анатомических зонах (груди, подмышечных ямок, волосистой части головы, уха)

- Гало-невус

- Невус Мейерсона

- Рецидивный невус

- Глубоко пенетрирующий невус и меланоцитома

- Пигментная эпителиоидная меланоцитома

- Комбинированный невус, включая комбинацию BAP-1-инактивированного невуса и меланоцитомы

Спитцоидные опухоли

- Невус Спитц

- Невус Рида

Меланоцитарные опухоли на акральной коже

- Акральный невус

Меланоцитарные опухоли слизистых оболочек и гениталий

- Невус гениталий

Меланоцитарные опухоли, возникающие из голубого невуса

- Голубой невус и клеточный голубой невус

- Монгольское пятно

- Невус Ито и невус Ота

Меланоцитарные опухоли, возникающие из врожденного невуса

- Врожденный меланоцитарный невус

- Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе

Меланоцитарные опухоли глаза

- Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией / первичный приобретенный меланоз

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Доброкачественные меланоцитарные новообразования имеют самостоятельное клиническое значение в случае немногочисленных (менее 50) очагов. Множественные меланоцитарные невусы характерны для ряда синдромов. Описание доброкачественных меланоцитарных новообразований, включенных в гистологическую классификацию ВОЗ (2018), и ассоциированных синдромов представлено ниже.

Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус

Интенсивно пигментированное округлое или овальное пятно с четкими границами, обычно менее 5 мм в диаметре. Поскольку гистологически в лентиго определяется увеличение количества эпидермальных меланоцитов, в гистологической классификации новообразований (ВОЗ, 2018) простое лентиго отнесено к меланоцитарным новообразованиям и рассматривается как ранний этап формирования так называемых простых невусов.

Пограничный, сложный и внутридермальный меланоцитарный невус (простые приобретенные невусы)

Это пигментные пятна или папулы, правильных округлых очертаний и равномерной окраски, состоящие из доброкачественных пролифератов невусных клеток в коже. Простые приобретенные невусы составляют основную массу меланоцитарных образований, обнаруживаемых при осмотре невооруженным глазом.

Пограничный невус (син.: юнкциональный, переходный невус)

Имеет вид четко отграниченного равномерно окрашенного коричневого пятна (плоского при пальпации) или папулы (несколько возвышающейся при пальпации), округлых очертаний, с сохранным кожным рисунком на поверхности. Возникают в раннем детском возрасте, в последующие годы эволюционируют во внутридермальные невусы, могут приобретать признаки диспластических невусов.

Внутридермальный невус

Клинически определяется возвышающаяся папула или узелок цвета кожи с гладкой поверхностью, округлых или овальных очертаний. Обнаруживается преимущественно в 10-30 лет. Различают невус Унны (папилломатозный невус, клинически напоминающий ежевику, от телесного до темно-коричневого цвета, чаще расположенный на коже туловища) и невус Мишера (куполообразная папула с гладкой поверхностью, бледно-коричневого цвета или цвета кожи, чаще расположенная на коже лица).

Сложный невус (син.: смешанный невус)

Клинически обычно определяется возвышающийся интенсивно окрашенный узелок с сохранным кожным рисунком на поверхности, размером, как правило, менее 1 см. Может с годами эволюционировать во внутридермальный невус.

Диспластический невус

Диспластическими невусами называют невусы с нетипичными клиническими характеристиками (атипичные меланоцитарные невусы) и гистологическими особенностями (нарушением строения и цитологической атипией, всегда вовлекающей пограничную зону).

Общепринятыми клиническими критериями диагностики диспластических невусов являются критерии, предложенные Международным агентством по исследованиям рака (IARC, 1990). Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна, и также должны присутствовать как минимум три из следующих признаков:

- нечеткая граница,

- диаметр 5 мм и более,

- изменение цвета,

- неровные очертания,

- эритема

Пятнистый невус (невус Спитц, nevus spilus)

Пятнистый невус представлен светло-коричневым, обычно овальным пятном с четкими границами, в пределах которого определяются множественные более темные коричневые пятна или папулы (меланоцитарные невусы). Обычно пятнистый невус не ассоциирован с другими заболеваниями или аномалиями развития, также не является маркером повышенного риска развития меланомы кожи, хотя имеются единичные описания случаев развития меланомы в пределах пятнистого невуса.

Невусы в особых анатомических зонах

Это меланоцитарные невусы на коже груди, подмышечных областей, волосистой части головы, уха, пупочной области, в области гениталий, в акральных зонах. Эти образования являются доброкачественными, но имеют атипичные или необычные клинические, дерматоскопические и гистологические характеристики, что затрудняет дифференциацию с меланомой, приводя к гипердиагностике и излишне частым повторным иссечениям.

Клинически невусы в особых анатомических зонах имеют вид доброкачественных меланоцитарных невусов (равномерно или неравномерно окрашенных пятен или папул), отличающихся более крупным размером (>6 мм) и неровными очертаниями.

Гало-невус (невус Сэттона)

Клинически определяется коричневый узелок или пятно, иногда с красным оттенком, вокруг которого появляется зона гипопигментации по периферии. Гало-невусы чаще всего возникают без связи с какой-либо патологией, но могут быть ассоциированы с витилиго, полиозом, пернициозной анемией, синдромом Фогта-Коянаги-Харада (полиоз, увеит, витилиго, алопеция, глухота), синдромом диспластических невусов, меланомой. Как правило, гало-невусы возникают у детей и подростков. После формирования ободка депигментации наблюдается медленный иммуноопосредованный регресс невуса с последующей постепенной репигментацией кожи.

Невус Мейерсона

Это доброкачественный меланоцитарный невус (любого гистологического строения), на который накладывается экзематозное воспаление (феномен Мейерсона). Феномен Мейерсона характеризуется развитием воспалительной реакции вокруг уже имеющегося невуса либо другого образования: невуса из сальных желез, себорейной кератомы или даже меланомы.

Рецидивный невус (синонимы: персистирующий невус, псевдомеланома)

Это невус, повторно возникающий в пределах рубца после неполного удаления, биопсии или травмы. При осмотре определяется пигментация в области рубца: при недостаточно глубоком удалении пигмент расположен в центральной части, при недостаточно широком – по периферии. От меланомы рецидивные невусы отличают по двум основным критериям:

1) Срокам развития (невусы рецидивируют в первые два года после удаления, большинство – в первые 6 месяцев; меланома может рецидивировать спустя более 6 месяцев после удаления).

2) Зоне распространения пигментации (рецидивные невусы не выходят за пределы рубца, для меланомы характерно распространение в прилежащие к рубцу ткани).

Глубоко пенетрирующий невус

Это приобретенное меланоцитарное новообразование, состоящее из пигментных веретеновидных и/или эпителиоидных меланоцитов с характерным строением глубоких отделов. Эти новообразования часто имитируют меланому.

Пигментная эпителиоидная меланоцитома 

При осмотре имеет вид медленно растущего интенсивно пигментированного узелка или папулы. Может возникать как спорадическое образование, либо в рамках синдрома Карнея.

Комбинированный невус, включая комбинированный BAP1-инактивированный невус/меланоцитому

Это меланоцитарное новообразование содержит два или более компонента различных меланоцитарных невусов в одном новообразовании. Чаще всего определяется комбинация простого невуса и голубого невуса, глубоко пенетрирующего невуса или невуса Шпиц.

Невус Спитц

Относится к спектру спитцоидных новообразованийм вместе с атипичной спитцоидной опухолью и злокачественной опухолью Спитц. Наиболее часто встречается в детском возрасте. Клинически обычно имеет вид розового или светло-коричневого овального или округлого пятна или папулы с четкими границами и гладкой поверхностью, диаметром менее 6 мм.

Невус Рида (пигментный веретеноклеточный невус)

Это подтип невуса Спитц (синоним – пигментный веретеноклеточный невус), нередко клинически и дерматоскопически имитирующий меланому. Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых (средний возраст 25 лет) в виде четко отграниченной, симметричной плоской папулы или узелка диаметром от 1,5 до 10 мм. Характерно равномерное окрашивание в темно-коричневый, сине-черный или черный цвет и стадийное течение с периодами роста, стабилизации и дальнейшей самостоятельной регрессии, которая наблюдается в большинстве случаев.

Голубой невус и клеточный голубой невус

Клинически голубой невус определяется в виде сине-голубого пятна или папулы округлых очертаний, с гладкой поверхностью, обычно небольшого размера (до 5 мм). Клеточный голубой невус обычно имеет вид пигментированного узелка, возвышающегося на несколько миллиметров или даже сантиметров.

Голубой невус возникает в любом возрасте, чаще всего носит спорадический характер, изредка формируется в составе комплекса Карнея (миксома сердца, лентиго, эндокринные неоплазии). Не ассоциирован с повышенным риском малигнизации.

Монгольское пятно

Это дермальный меланоцитоз, возникающий в области нижней части туловища или ягодиц. Чаще встречается у азиатов и африканцев, типичная локализация – копчиковая область. Чаще всего очаг бледнеет по мере роста ребенка, но возможна ассоциация с незаращением губы, добавочными пальцами, лизосомной болезнью накопления, врожденными дефектами метаболизма, синдромом Шегрена-Ларссена, пигменто-сосудистым факоматозом (ассоциация распространенного нетипичного персистирующего монгольского пятна с аномалией развития сосудов, например, капиллярной ангиодисплазией).

Невус Ота

Это дермальный меланоцитоз, расположенный в зоне иннервации 1 и 2 ветвей лицевого нерва. Невус Ота возникает в подростковом возрасте либо определяется при рождении (50%) в виде голубоватого пятна в зоне иннервации 1 и 2 ветвей лицевого нерва, при этом после пубертата интенсивность окраски усиливается. Возможна ассоциация с глухотой, внутриглазничной меланоцитомой или меланоцитомой мозга. Имеются описания случаев развития меланомы орбиты, меланомы головного мозга, ассоциированных с невусом Ота.

Невус Ито

Это дермальный меланоцитоз, возникающий в области боковой поверхности шеи, надключичной зоны, лопаточной области, плеча.

Возникает в любом возрасте, чаще всего носит спорадический характер, изредка формируется в составе комплекса Карнея (миксома сердца, лентиго, эндокринные неоплазии). Не ассоциирован с повышенным риском малигнизации.

Врожденный меланоцитарный невус

Это доброкачественное меланоцитарное новообразование, имеющееся при рождении, либо возникающие в течение первых трех лет жизни (поздние врожденные меланоцитарные невусы). Могут возникать в любой анатомической области.  Различают малые (<1,5 см), средние (1,5-20 см) и гигантские  (>20 см) поздние врожденные меланоцитарные невусы. Размер врожденного меланоцитарного невуса прямо пропорционален риску развития меланомы. Некоторые голубые невусы также могут быть врожденными.

Крупные поздние врожденные меланоцитарные невусы волосистой части головы и спины, а также поздние врожденные меланоцитарные невусы с множественными сателлитными невусами могут сопровождаться нейро-кожным меланозом.

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе

Рассматриваются как невусы, возникшие в дермальном компоненте врожденного меланоцитарного невуса. Клинические проявления могут выявляться уже при рождении, либо формироваться в последующие годы. Во второй половине жизни они уменьшаются и регрессируют, трансформация пролиферативных узелков в меланому не доказана.

Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз (с атипией либо без атипии)

Это диффузное пигментное пятно на конъюнктиве, образованное меланоцитарным пролифератом, но не являющееся меланоцитарным невусом.

Клинически первичный приобретенный меланоз с атипией невозможно отличить от первичного приобретенного меланоза без атипии, и характеризуется крупным размером, неправильными очертаниями, нередко мультифокальным характером. Пограничный невус конъюнктивы отличается от первичного приобретенного меланоза четкими границами. Перечисленные доброкачественные меланоцитарные новообразования могут иметь самостоятельное клиническое значение либо формироваться в рамках указанных ниже синдромов.

Синдром диспластических невусов

Диагностические критерии синдрома диспластических невусов обсуждаются до настоящего времени (Таблица 2). Но несмотря на многообразие подходов в диагностике синдрома диспластических невусов, не вызывает сомнений необходимость мониторинга группы пациентов с установленным диагнозом синдрома диспластических невусов в соответствии с любыми из перечисленных критериев.

Таблица 2. Диагностические критерии синдрома диспластических невусов.

FAMMМ-синдром (синдром семейных атипичных невусов и меланомы) регистрируется тогда, когда у двух и более родственников первой линии (т.е., у родителей, братьев/сестер или детей) имеются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе (17). Данный синдром ассоциирован с герминальными мутациями в генах CDKN2A и CDK4, характеризуется с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью. Меланомы у этих пациентов возникают в более молодом возрасте, чем обычно (18).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Критерии установления диагноза:

1) анамнестические данные;

2) данные физикального обследования;

3) данные дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с использованием дерматоскопа (дерматоскопия));

4) подтверждение с помощью лабораторных методов обследования;

5) при необходимости, данные прижизненного патолого-анатомическогоисследования биопсийного (операционного) материала кожи.

При сборе жалоб и анамнестических данных врачом-дерматовенерологом и/или врачом-онкологом/детским онкологом оцениваются факторы риска развития меланомы и факторы, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и вторичной профилактики. Пациент может сообщить устно либо предоставить соответствующую документацию, в которой указывается информация о времени появления или давности существования новообразования, факте регулярной травматизации, месте локализации выступающего над поверхностью кожи невуса, характеризующееся трением, субъективном восприятии невуса, как косметического дефекта.

Факторы риска развития меланомы кожи, выявленные при сборе анамнестических данных:

• семейный анамнез: меланома и/или немеланомный рак кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак) в анамнезе; грибовидный микоз в анамнезе; меланома и/или немеланомный рак кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак) у родственников;

• синдром семейных атипичных невусов и меланомы – FAMMM-синдром;

• избыточная УФ-инсоляция, в том числе использование искусственного УФ-облучения в анамнезе;

• ожоги в анамнезе;

• профессиональная вредность;

• хроническая иммуносупрессия (злокачественные опухоли, СПИД, трансплантация органов);

• носители мутации в генах CDKN2A и CDK4, в том числе родственники первой степени родства;

• Другие: возраст и пол – мужчины старше 50 лет; удаление подозрительных новообразований кожи в анамнезе; злокачественная опухоль, перенесенная в детстве (главным образом, пролеченная с использованием лучевой терапии), новые, изменяющиеся невусы, или невусы, сопровождающиеся развитием симптомов (например, субъективными ощущениями); регулярно травмируемые невусы.

2.2 Физикальное обследование

При первичном обращении пациента с жалобами на новообразование кожи во время физикального обследования оценивается врачом-дерматовенерологом и/или врачом-онкологом/детским онкологом клиническая картина с параллельным осмотром всех кожных покровов, придатков кожи и видимых слизистых оболочек. При оценке новообразований кожи необходимо установить их количество (единичное/немногочисленные (менее 50))/множественные (более 50)), каким первичным морфологическим элементом или их комбинацией представлены (пятно/пятно-узел/узел). При осмотре необходимо выявить или исключить клинические признаки подозрительных в отношении меланомы новообразований кожи.

Визуальный осмотр - фундаментальный компонент оценки новообразований кожи, особенно с целью выявления подозрительных в отношении меланомы признаков. Однако данные свидетельствуют о том, что использование визуального осмотра как самостоятельного и единственного метода клинической оценки приводит к высокому уровню ложноотрицательных результатов. Таким образом, для обеспечения точной диагностики в комбинации с визуальным осмотром должны использоваться другие методы, в частности дерматоскопическое исследование.

Необходимо правильно интерпретировать некоторые клинические признаки особых видов невусов, которые могут быть неправильно расценены как клинические признаки меланомы. К ним относятся гипопигментированный ободок вокруг гало-невуса, наличие эритемы с мелкопластинчатым шелушением по периферии невуса Мейерсона, редуцирующаяся глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, при рецидивирующем невусе появление пигмента в течение 1-2 месяцев в центра рубца после предшествующего удаления невуса, наличие всех морфологических элементов разнообразных по цвету и форме на фоне гиперпигментированного пятна при пятнистом невусе, появление эритемы вокруг невуса и в пределах него при установлении факта травматизации.

При первичном обращении пациента с жалобами на новообразование кожи во время  физикального обследования оценивается наличие факторов риска развития меланомы.

Факторы риска развития меланомы кожи, выявленные при физикальном осмотре:

• количество невусов: более 20 приобретенных невусов на одной верхней конечности; >60 приобретенных невусов; >40 приобретенных невусов и по крайней мере 2 атипичных невуса; >40 приобретенных невусов и в анамнезе меланома или БКРК/ПКРК; >40 приобретенных невусов и рыжие волосы; >40 приобретенных невусов и солнечные ожоги или искусственная УФ-инсоляция в анамнезе; >40 приобретенных невусов и генетические мутации; >40 приобретенных невусов и трансплантация органов в анамнезе;

• I-II фототипы кожи;

• признаки фотоповреждения кожи (актиническое лентиго/себорейные кератомы, актинический кератоз, простое лентиго, лихеноидный кератоз, солнечный эластоз);

• высокая плотность эфелидов;

• симптом «гадкого утенка» (одно образование отличается от всех остальных);

• крупные и гигантские врожденные невусы.

2.3 Лабораторные исследования

До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не проводится, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии кожи. План лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

• Рекомендуется исследование концентрации дофамина в суточном сборе мочи у детей с гигантскими врожденными невусами с более серьезным неврологическим течением, особенно у детей с нейро-кожным меланозом.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Высокая концентрация дофамина в суточном сборе мочи у детей с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами, особенно у детей с нейро-кожным меланозом может помочь в предсказании прогноза у пациентов с более серьезным неврологическим течением заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

Обследование пациента с жалобами на новообразования кожи необходимо проводить врачу, владеющему навыками ранней диагностики злокачественных новообразований кожи с использованием дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с помощью дерматоскопа (дерматоскопия)..

• Рекомендуется проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) всех новообразований кожи, ногтевых пластин, волосистой части головы, видимых слизистых оболочек с использованием обученным этому методу врачом -дерматовенерологом и/или врачом онкологом/детским онкологом для повышения точности диагностики и определения показаний для проведения биопсии кожи.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: При дерматоскопии простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется сетчатая модель строения. Специфическими дерматоскопическими признаками пограничного невуса являются типичная пигментная сеть, бесструктурная область, точки, глобулы округлой формы темно-коричневого или черного цвета, или комбинация этих структур при обязательном сохранении симметричности дерматоскопической картины.

Для дерматоскопической картине внутридермального невуса характерны следующие характерные структуры: глобулярная модель строения (чаще в молодом возрасте), полигональные глобулы по типу «булыжной мостовой» серо-коричневого цвета (часто в невусах Унны), бесструктурная область гипо- и гиперпигментированная (серо-голубая, или «бело-голубая вуаль») (в невусах Мишера), сосуды по типу «шпилек», дугообразные сосуды или комбинация этих структур при обязательном сохранении симметричности дерматоскопической картины.

При смешанном невусе дерматоскопическая картина характеризуется комбинацией структур, типичных для пограничного и внутридермального невусов.

Пигментированный атипичный невус характеризуется многоструктурной (пигментная сеть, точки, глобулы округлой и полигональной формы, бесструктурная область), но симметричной дерматоскопической картиной и включает признаки как смешанного, так и внутридермального компонента. Беспигментный или малопигментированный атипичный невус характеризуется паттерном сосудов в виде «запятых» или «извитых». При дерматоскопии диспластического невуса могут определяться любые модели строения, характерные для доброкачественных меланоцитарных невусов согласно модельному анализу, но диспластические невусы могут отличаться от невусов без дисплазии неточным соответствием этим моделям строения.

Дерматоскопической особенностью гало-невуса является наличие периферической бесструктурной области белого цвета вокруг любого невуса.

При невусе Мейерсона дерматоскопически вокруг невуса формируется бесструктурная область розового цвета с паттерном точечных сосудов.

Характерным дерматоскопическим признаком рецидивирующего невуса является наличие бесструктурной области звездчатой формы серо-коричневого цвета в центре рубца после предшествующего удаления.

При дерматоскопии пятнистого невуса на фоне бесструктурной области светло-коричневого цвета определяются участки разнообразных дерматоскопических структур, соответствующих тому невусу, который представлен на поверхности (пограничный, внутридермальный, невус Спитц, голубой невус и другие).

При дерматоскопии акральные невусы имеют одну из трех моделей строения: с параллельными полосами в проекции борозд дерматоглифов, решетчатую модель строения (в образованиях на коже свода стопы), фибриллярную модель строения (в образованиях на коже опорной части стопы). Дифференциация доброкачественных меланоцитарных новообразований и меланомы в акральных областях проводится в соответствии с алгоримом BRAAFF (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»). Наиболее частым дерматоскопическим признаком доброкачественного акрального невуса является наличие параллельных полос в бороздах дерматоглифов. Наиболее значимым признаком, подозрительным на акральную меланому являются параллельные полосы в проекции гребней дерматоглифов.

При дерматоскопии доброкачественные меланоцитарные образования слизистых оболочек чаще имеют одну организованную модель строения, тогда как меланомы чаще имеют дезорганизованное мультикомпонентное строение, зоны синего, серого и/или белого цвета.

Специфическими дерматоскопическими признаками обладают и подногтевые невусы. К ним относятся признак типичных параллельных тонких коричневых линий, одинаковых по цвету и толщине, иногда, при сильно пигментированных структурах возможно формирование симптома псевдо-Гетчинсона в результате просвечивания подногтевого пигмента через кутикулу, что создает ложное впечатление ее пигментации. Подногтевую меланому отличает наличие в области ногтевой пластины параллельных полос, различающихся по цвету и толщине, расположенных на разном расстоянии друг от друга. Крайне подозрительным на подногтевую меланому признаком является пигментация прилежащей кожи (симптом Гетчигсона).

При дерматоскопии гало-невуса (невуса Сэттона) по периферии определяется зона гипопигментации, в центре расположены дерматоскопические структуры, характерные для доброкачественного меланоцитарного образования. По мере регресса модель строения невуса становится гомогенной, пигментация уменьшается, на завершающих этапах регресса невуса может формироваться молочно-красная вуаль и красный ободок по периферии регрессирующего невуса.

При дерматоскопии невуса Мейерсона по периферии определяются признаки, характерные для экземы (оранжевые округлые бесструктурные участки, соответствующие серозным корочками, точечные сосуды, эритема), в центре определяется невус, который на фоне феномена Мейерсона претерпевает выраженные изменения, бледнеет, приобретая сероватую окраску и гомогенное строение.

При дерматоскопии рецидивирующие невусы имеют следующие дерматоскопические признаки: асимметрию, четкие границы, гомогенную или мультикомпонентную модель строения, атипичную пигментную сеть, атипичные полосы, черные точки, глобулы, синевато-серый или красноватый цвет.

При дерматоскопии в пигментных эпителиоидных меланоцитомах может выявляться гомогенная голубая пигментация. В части случаев обнаруживаются сочетание синего и черного цветов, белые полосы, реже - коричневый цвет и комедоподобные отверстия.

При дерматоскопии комбинированного невуса выявляются признаки, характерные для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Для амеланотичного невуса Спитц при дерматоскопическом исследовании характерна модель строения с точечными сосудами (в плоском новообразовании), либо с глобулярными и/или извитыми сосудами, белой сетью или белыми полосами (в узловом образовании).

Дерматоскопическая картина пигментированного невуса Спитц (невуса Рида) представлена бесструктурной областью серо-черного цвета с симметричным периферическим расположением псевдоподий или линий («лучистость» или так называемый признак «взрыва звезды»), либо глобулярной моделью строения с ретикулярной депигментацией (негативная сеть). Реже могут встречаться гомогенная (гиперпигментированная бесструктурная область), ретикулярная, глобулярная и мультикомпонентная модели строения. Модель строения отражает этап развития невуса: в фазу роста определяется лучистая или глобулярная модель строения, в период стабилизации могут формироваться участки гомогенного или сетчатого строения, при регрессе очага отмечается формирование характерных дерматоскопических признаков регресса, нередко асимметрично расположенных (серые точки и серые бесструктурные участки).

При дерматоскопии голубого невуса обычно определяется бесструктурная голубая зона по всей площади, по периферии постепенно переходящая в здоровую кожу.

При дерматоскопии монгольского пятна, невуса Ота и Ито характерна бесструктурной областью серо-голубого цвета разной степени интенсивности окраски, иногда с наличием небольших по размеру белых бесструктурных областей или белых линий.

Для врожденных меланоцитарных невусов чаще характерна дерматоскопическая картина смешанных невусов с комбинацией разнообразных дерматоскопических структур и симметричным их распределением. Дополнительным признаком врожденных невусов акральной локализации (толстая кожа ладоней и подошв) является наличие глобул на фоне пигментированных бороздок или признака «решетки».

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе при дерматоскопии имеют либо модель строения, характерную для окружающих участков невуса, либо обнаруживают признаки, типичные для внутридермальных невусов. Множественные пролиферативные узелки часто имеют схожую модель строения. Характерно отсутствие дерматоскопических признаков меланомы кожи и эрозий.

При проведении дерматоскопического исследования новообразований кожи необходимо обследовать все новообразования кожи, имеющиеся у пациента, оценивая при этом наличие признаков, указывающих на повышенный риск развития меланомы.

К признакам, указывающим на повышенный риск развития меланомы кожи, выявляемым при дерматоскопии, относятся:

• вариабельность дерматоскопических моделей невусов у одного человека (например, черные невусы с глобулярной структурой + розовые невусы с гомогенной структурой + коричневые невусы с сетчато-глобулярной структурой);

• несоответствие дерматоскопического паттерна одного образования строению большинства остальных образований (симптом «красной шапочки»);

• несоответствие структуры невуса ожидаемой модели строения (в соответствии с возрастной группой и фототипом);

• многоструктурная дерматоскопическая модель большинства невусов, которая в 3 раза чаще встречается у пациентов с меланомой.

При многоструктурной (комплексной) дерматоскопической модели строения используются дерматоскопические алгоритмы диагностики меланомы (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»), которые обеспечивают относительную объективизацию оценки. Основными дерматоскопическими паттернами, которые могут потенцировать проведение биопсии кожи являются асимметрично расположенные периферические глобулы и/или псевдоподии после пубертатного периода, атипичная пигментная сеть, полиморфные сосуды, бесструктурная область серо-голубого цвета, или признак «бело-голубой вуали», или другого цвета, но расположенные периферически, атипичные точки и глобулы, расположенные асимметрично, негативная пигментная сеть, зоны регресса.

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием каждому ребенку с гигантским врожденным меланоцитарным невусом, чтобы подтвердить или исключить нейро-кожный меланоз, особенно его наиболее тяжелую и смертельную форму с лептоменингеальным контрастным усилением (так называемое контрастирование субарахноидальных пространств, соответствующих накоплению контрастного средства крупными лимфоидными фолликулами).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется проведение эксцизионной биопсии кожи с целью патоморфологической верификации диагноза у пациентов с меланоформными невусами с подозрением на злокачественные образования (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи) и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. По результатам анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования пациента с использованием дерматоскопических алгоритмов и выявлении дерматоскопических критериев сомнительного («серой зоны») или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи определяется необходимость биопсии.

При выявлении клинически атипичных меланоцитарных новообразований, не имеющих клинических признаков меланомы по правилу ABCDE, но обнаруживающих подозрительные клинические или дерматоскопические признаки, необходимо направить пациента на эксцизионную биопсию кожи с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов (по показаниям) для патоморфологической верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. К подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят:

• появление и рост единичного меланоцитарного новообразования, отличного от остальных имеющихся по клиническим и/или дерматоскопическим признакам  у пациентов в возрасте старше 50 лет.

• появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет;

• признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF алгоритм) (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния);

• регистрации изменений в меланоцитарном новообразовании у пациента с высоким риском развития меланомы кожи, если при сравнении дерматоскопических изображений в динамике отмечается появление признаков, характерных для меланомы кожи;

• выявление неясных новообразований кожи, которые возвышаются или пальпируются, имеют плотноватую консистенцию при пальпации, увеличиваются в размерах;

• формировании выраженных изменений дерматоскопических признаков при наблюдении в динамике;

• выявление пигментных новообразований кожи с асимметрично расположенными периферическими глобулами и/или псевдоподиями после пубертатного периода, атипичной пигментной сетью, полиморфными сосудами, бесструктурной областью серо-голубого цвета, или признак «бело-голубой вуали», или другого цвета, но расположенные периферически, атипичными точками и глобулами, расположенными асимметрично, негативной пигментной сетью, зонами регресса, определяемыми при дерматоскопии;

• наличие меланоцитарных новообразований кожи с кольцом глобул по периферии, если при наблюдении в динамике помимо увеличения площади отмечаются асимметричные изменения структур;

• обнаружение беспигментных или частично пигментированных образований с молочно-красными глобулами, либо участками полиморфных сосудов;

• наличие солитарного пигментного, беспигментного или атипичного очага себорейного кератоза;

• выявление атипичных голубых невусов, характеризующимися дополнительными дерматоскопическими структурами белого цвета, помимо бесструктурной области серого или серо-голубого цвета;

• наличие атипичного акрального новообразования, дерматоскопически характеризующегося хотя бы одним из атипичных дерматоскопических признаков (признак пигментированных бороздок, неспецифический признак) или оцененному по алгоритму BRAAFF;

• наличие дерматофибром c атипичными дерматоскопическими признаками;

• наличие новообразований, при клиническом и дерматоскопическом обследовании которых диагноз остается неясным;

• возникновение беспигментного или идентичного исходному образованию в месте деструкции новообразования (лазерной, радиоволновой, криодеструкции, электродиссекции).

При проведении эксцизионной биопсии кожи для подтверждения диагноза сомнительного или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи соблюдается отступ 0,5 см (приемлемый отступ 0,1-0,3 см). В случае больших и гигантских размеров меланоцитарных новообразований, особенно в эстетически значимых областях ее выполнение может быть сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этих клинических ситуациях обоснованно выполнить полнослойную инцизионную биопсию кожи (или панч-биопсию) одного из репрезентативных участков на поверхности сомнительного новообразования кожи, что не оказывает негативного влияния на прогноз.

При проведении эксцизионной биопсии кожи участка подозрительного на меланому  необходимо ориентироваться на продольный разрез кожи у пациентов параллельно лимфатическим сосудам в направлении к регионарным лимфатическим коллекторам с использованием местной̆ инфильтрационной̆ анестезии.

• Рекомендуется пациентам проведение эксцизионной биопсии ногтевого аппарата единым блоком при ширине пигментной полосы более 6 мм или тотальном поражении ногтевой пластины при продольной меланонихии, подозрительной в отношении подногтевой меланомы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В остальных клинических случаях при продольной меланонихии до 6 мм шириной в зависимости от участка поражения ногтевого матрикса целесообразно использовать соответствующие методики проведения инцизионной биопсии:

• Рекомендуется отразить диагноз в соответствии с классификацией MPATH-DX у всех пациентов при проведении инцизионной/эксцизионной биопсии кожи и последующем прижизненном патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи с последующим применением иммуногистохимических методов, в случае затруднения диагностики, в заключении (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Согласно классификации меланоцитарной патологии и ее градации для MPATH-DX выделяют пять категорий: I - невус/легкая атипия, II - умеренная атипия, III - тяжелая атипия/меланома in situ, IV - инвазивная меланома T1a, V -  ≥ инвазивная меланома T1b. Наиболее частой причиной разногласий врачей-патологоанатомов были различия в диагностических порогах, связанных с субъективной оценкой. Чтобы прийти к консенсусу, потребовался ряд подходов, и предложенная классификация может помочь в объективизации патолого-анатомических ответов.

При гистологическом исследовании простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется некоторое увеличение количества эпидермальных меланоцитов.

В пограничном невусе гистологически определяются скопления невусных клеток в нижней части эпидермиса, в области дермо-эпидермального соединения. Митозы, как правило, отсутствуют.

Во внутридермальном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки образуют скопления в дерме. В невусе Унны чаще, чем в невусе Мишера выявляются: гнезда в пограничной зоне над внутридермальным компонентом, радиальный рост внутридермальных гнезд; щели по типу сосудистых, выстланные невусными клетками, созревание глубоких отделов. В невусе Мишера чаще, чем в невусе Унны выявляются: сальножелезистые фолликулы, фолликулит под невусом, крупные изолированные меланоциты вдоль базального слоя эпидермиса, многоядерные невоциты и адипоциты. В сложном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки располагаются в области дермо-эпидермального соединения и в верхней части дермы.

Гистологические диагностические критерии диспластического невуса определяются в соответствии с гистологической классификаций (ВОЗ, 2018) и включают архитектурную и цитологическую атипию. Термин «архитектурная атипия» обозначает отклонение от стереотипного строения пограничных и лентигинозных невусов (в которых однородные гнезда меланоцитов равномерно распределены на протяжении всего образования на верхушках эпидермальных гребней), а также увеличение размера образования по сравнению с простыми приобретенными невусами. К признакам архитектурной атипии относятся  наличие пограничных  «плеч» (латеральное распространение меланоцитов), прилегающих к дермальному компоненту (либо образование может быть полностью пограничным), слияние соседних эпидермальных гребней, незначительное  надбазальное распространение меланоцитов, ограничивающееся нижним уровнем эпидермиса (обычно менее выражено, чем при меланоме), концентрическая и пластинчатая фиброплазия вокруг удлиненных эпидермальных гребней, и очаговый лимфоцитарный инфильтрат. Цитологическая атипия характеризуется увеличением размеров ядер (с разной степенью неоднородности), комкованием хроматина и гиперхромией, и различной степени выраженности ядрышками. В диспластическом невусе определяются меланоциты с такими же цитологическими характеристиками, как и в юнкциональном невусе. Митозы встречаются крайне редко.          

В ряде случаев специалист может описать гистологическую картину меланоцитарного новообразования как:

1) Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (SAMPUS[i]). Атипичная пролиферация меланоцитов в эпидермисе и поверхностной части дермы с недостаточными признаками для установления окончательного диагноза, но не позволяющими исключить меланому в горизонтальной фазе роста, характеризующаяся отсутствием признаков вертикальной фазы роста опухоли.

2) Внутриэпидермальная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (IAMPUS). Термин IAMPUS используется для описания образований, которые требуют дифференциации с меланомой in situ. Термины SAMPUS и IAMPUS применяются для описания диагностически сложных образований, требующих дифференциации с меланомой без потенциального метастазирования, но с возможным потенциалом локального персистирования, рецидивирования и прогрессирования при неполном иссечении. Эти образования имеют очень хороший прогноз после иссечения. В этом контексте «неопределенная значимость» обозначает риск локального возобновления роста и дальнейшего прогрессирования.

3) Меланоцитарная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом (MELTUMP). Атипичный меланоцитарный пролиферат в дерме, который является опухолевым, но не имеет специфических признаков, необходимых для дифференциации доброкачественных и злокачественных пролифератов. Этот термин используется для описания опухолевых пролифератов, требующих дифференциации с меланомой в фазе вертикального роста. Под злокачественным потенциалом подразумевается риск метастазирования и летального исхода от заболевания даже после полного иссечения.

В пятнистом невусе при гистологическом исследовании в проекции гиперпигментированного пятна определяются удлиненные эпидермальные гребни с незначительным увеличением числа меланоцитов. Пятна в пределах пятнистого невуса могут гистологически иметь строение лентигинозного пограничного невуса, сложных и внутридермальных невусов, сложных или внутридермальных невусов с признаками врожденных, невусов Шпиц, голубых невусов и диспластических невусов (невусов с цитологической атипией).

Невусы в особых анатомических зонах при гистологическом исследовании имеют архитектурные признаки, отличающиеся от признаков простых приобретенных невусов и схожие с признаками диспластических невусов и меланом, включая асимметрию, неравномерное распределение гнезд меланоцитов, цитологическую атипию, педжетоидное распространение, дермальную фиброплазию и лимфоцитарный инфильтрат.

В гало-невусе при гистологическом исследовании невусные клетки определяются в дерме и эпидермисе, и их частично или полностью перекрывает лимфоцитарный инфильтрат.

Невус Мейерсона при гистологическом исследовании характеризуется признаками невуса в сочетании со спонгиотическим дерматитом: выявляется паракератоз и серозный экссудат поверх акантоза и спонгиоза в эпидермисе. Определяется поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, преимущественно CD4+. Могут выявляться эозинофилы. Инфильтрат может перекрывать невус, который может быть приобретенным или врожденным.

Рецидивные невусы гистологически могут быть сложными, пограничными или внутридермальными. Может выявляться педжетоидное распространение атипичных меланоцитов, напоминающее меланому, могут выявляться единичные атипичные клетки в поверхностной части рубца. Цитологическая атипия обычно выражена слабо, но иногда может достигать средней и тяжелой степени. Иногда могут наблюдаться митозы. Наличие атипии, по-видимому, не зависит от типа невуса, удаленного первоначально. Гистологическим ориентиром для дифференциации от меланомы служит локализация меланоцитов в пределах рубца. В сложных случаях обязателен пересмотр первого биоптата.

Глубоко пенетрирующие невусы гистологически имеют вид четко ограниченной симметричной внутридермальной меланоцитарной опухоли из увеличенных пигментных веретеновидных и эпителиоидных клеток, часто формирующих V-образную конфигурацию.

Пигментная эпителиоидная меланоцитома при патоморфологическим исследовании представляет собой меланоцитарное новообразование, состоящее из нагруженных пигментом эпителиоидных и дендритных клеток, способное метастазировать в региональные лимфатические узлы.

Комбинированный невус гистологически характеризуется признаками, характерными для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Невусы Спитц гистологически состоят из крупных эпителиоидных и/или веретенообразных клеток и имеют характерную архитектурную организацию.

Невусы Рида при гистологическом исследовании определяются вертикально ориентированные извитые или концентрические пучки однородных слабо пигментированных веретеновидных клеток, составляющих пограничный компонент. Часто встречаются педжетоидное распространение меланоцитов, которое, однако, ограничено нижней половиной эпидермиса.

Голубой невус патоморфологически представляет собой дермальную меланоцитарную опухоль, состоящую из дендритных, веретеновидных и/или овоидных клеток, нагруженных меланином, с явлениями склероза в строме.

Монгольсткое пятно, невус Ота и невус Ито при гистологическом исследовании обнаруживают единичные пигментные дендритные меланоциты в дерме.

• Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при диагнозе атипичный невус Шпиц/Рида, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующие невусы,  пигментная эпителиоидная меланоцитома, MELTUMP, THINUMP, SAMPUS, STUMP, THIM в заключении прижизненного патологоанатомического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Специалистами было предложено деление неясных клинических случаев на две диагностические категории:

• SAMPUS (Superficial Atypical Melanocytic Proliferation of Unknown Significance) – поверхностная атипичная меланоцитарная пролиферация с неизвестным значением;

• MELTUMP (MELanocytic tumours of Uncertain Malignant Potentional) – меланоцитарная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом.

• Согласно концепции прогрессирвания меланомы через фазы радиального и вертикального роста, было целесообразно выделять дополнительные категории, такие как:

• STUMP (Spitz Tumour with Uncertain Malignant Potentional) – атипичная Шпицоидная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом;

• THIM (THIn Melanoma) – тонкая меланома;

• THIMUMP (THIn Melanoma of Uncertain Metastatic Potentional) – тонкая меланома с неизвестным злокачественным потенциалом.

Категория SAMPUS включает новообразования толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм на границе между in situ/THIM и неопухолевой эпидермальной, пограничной и/или дермальной (сосочковый слой) меланоцитарной пролиферацией (такие как атипичное актиническое лентиго, пограничный или поверхностный смешанный диспластический невус, пигментный веретеноклеточный невус Рида), с отсутствием митозов и опухолевого дермального роста. Прогноз таких новообразований благоприятный, но с учетом недостаточных данных широкое иссечение новообразования кожи предпочтительно.

К категории MELTUMP относятся новообразования толщиной по Бреслоу более 1 мм с наличием дермальной меланоцитарной пролиферации, проявляющие нечеткие черты злокачественного новообразования, потенциально способные к метастатическим явлениям.  К этой группе относятся такие новообразования, как атипичный невус Шпиц (STUMP), пигментный веретеноклеточный невус с дермальной атипией, с минимальной разницей с меланомой, пигментная эпителиоидная меланоцитома, атипичный голубой невус, диспластический невус с дермальной атипией, некоторые глубокопенетрирующие невусы. В данных клинически ситуациях целесообразно прибегать ко второму экспертному мнению врача-патологоанатома, специализирующемуся по меланоцитарной патологии. При выборе терапевтической тактики предпочтительно провести широкое иссечение и биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ) с последующим молекулярно-генетическим исследованием.

1. Неметастазирующая THIM с радиальной фазой роста, толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм, с инвазией в сосочковый слой дермы, с отсутствием пролиферации или образования опухолевых узлов, митозов и зон регресса. В подобных клинических случаях предпочтительно широкое иссечение без проведения БСЛУ.

2. Метастазиюрующая THIM вертикальной фазой роста с толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм, ассоциированная со статистическим шансом отдаленных метастазов, наличием крупных опухолевых гнезд из 25-50 клеток в сосочковом слое дермы, которые крупнее чем в эпидермисе, наличием митозов, подсчет которых должен проводиться с использованием метода «горячих точек» (“hot spot”). В данном случае показано широкое иссечение и БСЛУ.

3. THIM с неизвестным метастазирующим потенциалом с толщиной по Бреслоу ≤ 1 мм, с обширными зонами регресса (более 75%). Предпочтительно проведение широкого иссечения и БСЛУ.

• Рекомендуется обсуждение вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования мутаций в генах и/или транслокаций в биопсийном материале для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при таких гистологических диагнозах в заключении прижизненного патолого-анатомического исследования, как: невус Шпиц/Рида, атипический невус Шпиц/Рида, шпицоидная меланома, диспластический невус с умеренной атипией, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующий невус, невус с инактивацией BAP1 (БАПома), пигментная эпителиоидная меланоцитома, пролиферирующий узелок в гигантском врожденном невуса, MELTUMP, THIM, THINUMP, STUMP и SAMPUS.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Молекулярно-генетическое тестирование в ряде случаев позволяет уточнить злокачественный потенциал меланоцитарной опухоли, относимой на основании чисто гистологических критериев к «серой зоне».

К молекулярным маркерам, позволяющим квалифицировать меланоцитарную опухоль как злокачественную, относятся прежде всего мутации в «горячих точках» промоторной области гена TERT, делеция обеих копий гена CDKN2A, амплификация гена RREB1 и экспрессия гена PRAME. Эти маркеры могут быть оценены с использованием методов на основе технологий ПЦР, секвенирования, MLPA и FISH. В отдельных случаях могут быть использованы дополнительные тесты, в том числе иммуногистохимические.

Данные молекулярные маркеры обладают высокой специфичностью и как следствие высокой прогностической ценностью положительного результата. Отрицательный результат тестирования на эти маркеры, как правило, не позволяет однозначно отнести опухоль к доброкачественным. Исключение составляют шпицоидные опухоли, при которых данные маркеры – при условии их использования в сочетании с рядом дополнительных молекулярных тестов – позволяют достаточно уверенно оценить конкретное новообразование как доброкачественное (невус Спитц), промежуточное (атипический невус Спитц) или злокачественное (шпицоидная меланома).

Отдельно следует отметить две группы меланоцитарных опухолей, отличающиеся специфическим набором молекулярных нарушений. Это, во-первых, голубые невусы и меланомы из голубых невусов (а также более редкие опухоли из дермальных меланоцитов, в частности, невус Ота и невус Ито), и во-вторых, пролиферирующие узелки и меланомы в гигантских врожденных невусах. В обоих случаях для уточнения злокачественного потенциала конкретного новообразования возможно проведение молекулярного тестирования. Оно требует применения специального набора маркеров, актуальных только для данных видов меланоцитарных опухолей, но позволяет с высокой достоверностью выявлять как доброкачественные новообразования, так и меланомы.

Решение о применении молекулярно-генетического тестирования для уточнения злокачественного потенциала конкретного меланоцитарного новообразования должно приниматься на индивидуальной основе и коллегиально, путем междисциплинарного обсуждения – с участием врача-дерматовенеролога и/или врача-онколога/детского онколога, врача-патологоанатома, врача-генетика, специализирующегося на исследовании меланоцитарной патологии.

NB! Не все молекулярные маркеры могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Тестирование на так называемые драйверные молекулярные нарушения, включая мутации в генах BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, KIT, GNAQ, GNA11, молекулярно-генетическое исследование транслокаций генов ALK, ROS1, RET, NTRK1, NTRK2, NTRK3, RAF1, BRAF и т.д., позволяет выявить мишени для таргетной терапии, что крайне важно при планировании лекарственного лечения меланомы кожи. Однако эти молекулярные нарушения встречаются в меланомах и в невусах примерно с одинаковой частотой. Вследствие этого тестирование на данные маркеры не позволяют отличить доброкачественные меланоцитарные образования от злокачественных и, соответственно, не может использоваться для дифференциальной диагностики меланом и невусов (64-88).

• Рекомендуется при выявлении клинических (асимметрия, неправильные очертания, полихромия, диаметр более 5 мм, изменения) или дерматоскопических (в соответствии с дерматоскопическими алгоритмами диагностики меланомы (Приложение 3) признаков, подозрительных на меланому, или при патоморфологическом подтверждении диагноза направить пациента на прием (осмотр, консультацию) врача-онколога первичный; а детям с гигантским врожденным меланоцитарным невусом рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача невролога первичный для определения неврологического статуса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят появление и рост меланоцитарного новообразования у пациентов в возрасте старше 50 лет; появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет; признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF алгоритм)(см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»).

• Рекомендуется при необходимости верификации предполагаемого диагноза диспластического невуса проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется наблюдать пациентов с гистологически верифицированным диспластическим невусом в случае удаления не в пределах здоровых тканей; повторную эксцизию при этом проводить не требуется, так как риск рецидива низок.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: профилактическое удаление диспластических невусов считается нецелесообразным и слишком травматичным, так как 70% меланом у пациентов с диспластическими невусами развивается de novo (на исходно «чистой» коже). Поэтому более правильным подходом в настоящее время считается наблюдение и селективное удаление наиболее подозрительных на меланому образований.

3. Лечение

Проведение лечения доброкачественных меланоцитарных невусов при типичной клинической и дерматоскопической картине лечения не требуется. Однако при физическом или эстетическом дискомфорте возможно удалениие доброкачественных образований кожи или деструкция доброкачественных меланоцитарных невусов с патоморфологической верификацией диагноза. Применение таргетной терапии рассматривается в качестве опции «последнего шанса» при неудалимых или рецидивирующих невусах большого размера, вызывающих значимые симптомы. В литературе описано как минимум два случая применения таргетной терапии больших и гигантских невусов, не подлежащих хирургическому лечению, после выявления молекулярной мишени для терапии; в обоих случаях был достигнут весьма существенный противоопухолевый эффект..

• Рекомендуется взрослым пациентам проводить лечение невуса Мейерсона (невуса с явлениями спонгиотическго дерматита) консервативно с применением наружных препаратов, а при неэффективности наружной терапии – направлять на хирургическое иссечение невуса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется детям выполнять тотальное хирургическое удаление врожденных гигантских меланоцитарных невусов (ВГМН) кожи как профилактику развития меланомы в ВГМН.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в отличие от малых и средних ВМН, меланомы, возникающие в крупных и гигантских ВМН, чаще развиваются глубоко в дерме или подкожной клетчатке, что затрудняет их раннее выявление. На основании нескольких крупных перспективных и ретроспективных когортных исследований риск появления меланомы, связанной с крупным или гигантским ВМН составляет 5% или более. В этой связи для крупных и гигантских ВМН желательно раннее и «полное» хирургическое удаление как профилактика развития меланомы, что, однако, часто представляется либо невозможной, либо крайне трудной задачей, сопряженной с большими рисками для жизни и здоровья ребенка. В практике детской онкологии применяется поэтапное иссечение ВГМН с использованием эспандеров для образования избытка кожи и последующей пластики дефектов. Альтернативой может стать тщательное динамическое наблюдение. Принятие решения о тактике ведения ребенка с ВГМН должно происходить на мультидисциплинарном консилиуме на уровне федерального центра.

Применение обезболивания и диетотерапии при доброкачественных меланоцитарных невуса не рекомендуется.

4. Реабилитация

Проведение медицинской реабилитации пациентам с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями кожи не требуется.

• Рекомендуется проведение прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный детям при локализации крупных доброкачественных меланоцитарных невусов в эстетически значимых локализациях, стигматизации и невозможности медицинской коррекции очага.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социальной помощи ребенку при локализации крупных доброкачественных меланоцитарных невусов в эстетически значимых локализациях, стигматизации и невозможности медицинской коррекции очага, а также социально-психологическую помощь семьи

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).