Лепра [болезнь Гансена]

ID:

964_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A30, B92

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

12.11.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БИН – бактериоскопический индекс;

ЛУЭ – лепрозная узловатая эритема;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

 ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры;

TTs – субполярный туберкулоидный тип лепры;

BT – погранично-туберкулоидная форма лепры;

ВВ – пограничная форма лепры;

BL – погранично-лепроматозная форма лепры;

LLs – субполярный лепроматозный тип лепры;

LLp – полярный лепроматозный тип лепры;

I – недифференцированная форма лепры;

M. leprae – Mycobactrium leprae;

M. lepromatosis – Mycobacterium lepromatosis.

Термины и определения

Лепра (син.: болезнь Гансена, гансеноз, гансениаз, проказа, крымская болезнь, финикийская болезнь, скорбная болезнь, черная немочь, листья короста, болезнь Святого Лазаря и др.) – хроническое генерализованное гранулематозное инфекционное заболевание из группы микобактериозов, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae) и Mycobacterium lepromatosis (M. lepromatosis), характеризующееся разнообразными по клиническим проявлениям поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов.

Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рецидив – возврат клинических проявлений заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.

Обострение (реакции, реактивные фазы) – реактивные состояния, характеризующиеся усилением в разной степени проявлений на коже, поражением периферической нервной системы, трансформации болезни в другую классификационную группу или активизации имеющейся формы заболевания (реакции по типу ЛУЭ (лепрозной узловатой эритемы) и Лусио).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Лепра – хроническое генерализованное инфекционное заболевание человека, вызываемое Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, характеризующееся длительным инкубационным периодом, разнообразными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов, иногда передней камеры глаза.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лепра (болезнь Гансена, проказа) – хроническое инфекционное заболевание, гранулематоз, вызываемый патогенными для человека Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы.

Старейшие палеонтологические находки с признаками данного заболевания имеют обширную географию и датируются различными периодами – начиная от бронзового и железного веков до Нового времени, демонстрируя наглядный пример совместной эволюции патогена и хозяина.

На территории Российской Федерации случаи заболевания редки и носят устойчивый спорадический характер. Эндемичные очаги – Нижнее Поволжье, Северный Кавказ, Сибирь, Дальний Восток.

Mycobacterium leprae считалась единственным известным этиологическим агентом лепры до момента идентификации с помощью анализа ПЦР другого близкородственного вида – Mycobacterium lepromatosis у пациентов мексиканского происхождения, умерших от диффузной лепроматозной лепры. Согласно имеющимся современным данным, M. lepromatosis локализована в основном в Северной и Центральной Америке.

Обе микобактерии тесно связаны между собой: являются облигатными внутриклеточными паразитами, не культивируются на искусственных питательных средах, вызывают похожие патологические состояния, но, несмотря на консервативность генома, принадлежат к отдельным видам из-за некоторых различий в нуклеотидных последовательностях ДНК. В ходе секвенирования M. lepromatosis de novo выявлены нуклеотидные полиморфизмы, в связи с чем появилась гипотеза расхождения M. leprae и M. lepromatosis от общего предка более 13 миллионов лет назад. С момента разделения оба вида постепенно утратили фрагменты генов из разных областей генома, и, кроме того, как считают P. Singh и соавт. (2015), M. leprae имеет более позднее происхождение. В ходе филогенетического анализа авторами установлено, что M. lepromatosis лишился нескольких ферментов, необходимых для синтеза аминокислот, тогда как у M. leprae выявлены дефекты в регуляции синтеза гемов. M. lepromatosis также, как и M. leprae, обладает нейропатогенными свойствами, что заключается в способности инфицировать шванновские клетки периферической нервной системы.

Отличительная черта M. leprae заключается в том, что примерно 2% ее генома составляют специфические повторяющиеся последовательности четырех семейств: RLEP (39 копий), REPLEP (15 копий), LEPREP (8 копий) и LEPRPT (5 копий). Данная особенность позволяет использовать их в качестве генетических мишеней в диагностических исследованиях.

Полногеномный анализ возбудителя выявил многочисленные псевдогены, обуславливающие метаболическую стратегию M. leprae выживания в организме хозяина в течение длительного инкубационного периода.

Вопросы патогенеза лепры еще во многом остаются неясными. Несмотря на низкую контагиозность заболевания, существуют веские доказательства повышенного риска для людей, живущих в тесном контакте с больными, из-за «инфекционных аэрозолей», возникающих при кашле и чихании, так как в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани обнаруживается большое количество микобактерий. Заражение лепрой также осуществляется через предметы обихода и поврежденные кожные покровы.

Патогенез лепры тесно связан с состоянием иммунной системы хозяина, что касается механизмов как врождённого, так и адаптивного иммунитета. Восприимчивость организма к инфекции определяется генетически обусловленной предрасположенностью к проникновению возбудителя в ткани человеческого организма, врожденными дефектами функционирования макрофагального звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина.

Макрофаги – одни из самых распространенных клеток, контактирующих с микобактериями. Фагоцитоз M. leprae макрофагами, происходящими из моноцитов, может опосредоваться рецепторами комплемента CR1 (CD35), CR3 (CD11b / CD18) и CR4 (CD11c / CD18) и регулируется протеинкиназой.

Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов. Данный тропизм объясняется сходством антигенов M. leprae и ткани периферических нервов, где и происходит длительный период их адаптации и размножения.

Демиелинизация, индуцированная M. leprae, является результатом прямого связывания бактерий с рецептором нейрегулина, активации ErbB2 иЕгк1 / 2 и последующей передачи сигналов и пролиферации киназы MAP.

Росту заболеваемости лепрой, наряду со снижением иммунологической резистентности организма по отношению к M. leprae, может также способствовать возможное изменение биологических свойств самого возбудителя, включая появление штаммов, резистентных к применяемым лекарственным средствам, или штаммов с повышенной вирулентностью и патогенностью.

Существует мнение, что коинфекция ВИЧ может усугубить патогенез очагов лепры или привести к повышенной восприимчивости, как это наблюдается при туберкулезе. Однако, до настоящего времени не сообщалось, что ВИЧ-инфекция увеличивает предрасположенность к лепре, влияет на иммунный ответ на M. leprae или оказывает значительное влияние на патогенез нервных или кожных поражений.

В настоящее время огромный интерес для исследователей представляет изменчивость генов-кандидатов подверженности к лепре, участвующих в ответной реакции организма хозяина на инфекционный агент. В результате полногеномных исследований выявлены 4 хромосомных региона – 6p21, 17q22, 20p13 и 10p13 сцепленных с лепрой.

Долгое время лепру относили к исключительно антропонозным заболеваниям. При этом необходимым условием для возникновения заболевания являлось наличие длительного контакта с больным. J. Pedley (1967) предложил гипотезу о пищевом пути передачи лепры, поскольку возбудитель обнаруживается в материнском молоке. Рассматривалась возможность передачи лепры половым путем, так как микобактерии были обнаружены в семенниках больных с лепроматозной формой заболевания. И все же современные научные данные в большей степени свидетельствуют о воздушно­капельном пути передачи возбудителя.

Однако, в обзоре T. Ploemacher и соавт. (2020), посвященном распространению возбудителя в окружающей среде, автором подчеркивается, что передача от человека человеку – не единственный способ заражения лепрой.

Возможными переносчиками лепры считали кровососущих насекомых и мух, поскольку микобактерии неоднократно обнаруживались в их организме. Однако, экспериментальные данные, подтверждающие эту гипотезу, до сих пор не были представлены.

Известны данные о заражении красных белок M. lepromatosis или М. leprae в Англии и Шотландии.

По данным R. Sharma и соавт. (2020) девятипоясные броненосцы имеют высокую восприимчивость к лепре, и примерно 16% диких броненосцев на юге США поражены M. leprae. Учитывая сходство между M. leprae и M. lepromatosis, вполне вероятно, что броненосцы могут также заразиться и M. lepromatosis. Кроме того, в большинстве случаев заболевания людей возбудитель имеет те же генотипы, что и у инфицированных броненосцев в этом регионе.

Другие работы свидетельствуют о присутствии возбудителя в различных природных биотопах регионов эндемичных по лепре. M. Tio-Coma и соавт. (2019) методом ПЦР и секвенированием по Сэнгеру идентифицировали ДНК M. leprae в образцах почвы, отобранных в Бангладеш, Суринаме и на Британских островах.

В исследованиях P. Mohanty и соавт. (2016) выявлена схожесть генотипов штаммов микобактерий лепры, обнаруженных в скарификатах пациентов лепрозория в Гхатампуре (Индия) и в образцах почвы, отобранной на территории лепрозория. Авторы предполагают, что полученные результаты перспективны для понимания и дальнейшего изучения путей передачи возбудителя.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Благодаря успехам современной медицины, в мире отмечается стабильное уменьшение числа вновь зарегистрированных случаев лепры.

По данным ВОЗ количество новых случаев уменьшилось с 763 000 в 2001 г. до 249 000 в 2008 г.. В 2013 году было зарегистрировано 215 656 новых случаев лепры, в 2014 – 213 899, в 2015 году 215 973, в 2017 – 193 118.

В 2018 году всего в мире было зарегистрировано 208 641 новых случаев лепры (заболеваемость на 100 тысяч населения 2,74), из них в странах Африки – 20 500 (1,93 на 100 тысяч населения), Америки – 30 957 (3,08 на 100 тысяч населения), в Европе – 50 (0,01 на 100 тысяч населения), в странах Юго-Восточной Азии – 148 495 (7,49 на 100 тысяч населения).

Самая высокая заболеваемость в 2018 году на 100 тысяч населения отмечена в Сомали – 17,3; далее следуют Бразилия – 13,6; Непал – 10,2; Индия – 8,8; Мозамбик – 8,2; Шри Ланка – 6,9; Индонезия – 6,3; Конго – 3,9; Эфиопия – 2,9; Бангладеш – 2,0. Для сравнения в полуторамиллиардном Китае в 2018 году был зарегистрирован 521 новый случай лепры (0,03 на 100 тысяч населения). Глобальная статистика показывает, что 95,6% новых случаев лепры были выявлены в 23 государствах мира.

Значимую роль в распространении лепры в современных условиях играют миграционные потоки населения. Так, из 168 случаев заболевания лепрой, зарегистрированных в Испании в 2013 году, 40 (24,6%) были выявлены среди коренных жителей Испании, а 128 (76,2% – среди проживающих в стране мигрантов, главным образом из Бразилии, Парагвая и Боливии. В Дании в период с 1980 г. по 2010 г. было выявлено 15 больных лепрой, 13 из которых являлись мигрантами из Южной и Юго-­Восточной Азии. В Италии в период с 1990 г. по 2009 г. число новых случаев больных лепрой среди коренного населения составило 12 человек, в то время как среди мигрантов – 159 больных.

По данным ВОЗ в 2018 году во всей Европе было зарегистрировано 50 новых случаев лепры, что составило 0,01 на 100 тысяч населения. Во Франции было зарегистрировано 9 новых случаев заболевания лепрой (0,01 на 100 тысяч населения), в Португалии – 5 (0,04 на 100 тысяч населения), Испании – 7 (0,01 на 100 тысяч населения), Швеции – 11 (0,11 на100 тысяч населения), Великобритании – 7 (0,10 на100 тысяч населения), Италии – 5 (0,008 на 100 тысяч населения), России – 3 (0,002 на 100 тысяч населения). Как видно из приведенных данных, лидерами по числу абсолютных случаев и в пересчете на 100 тысяч населения являются благополучные Швеция и Великобритания, причем большая часть новых случаев были выявлены среди некоренного населения.

Заболеваемость лепрой в России на протяжении длительного времени носит устойчивый спорадический характер. Благодаря успехам отечественного здравоохранения, общее число состоящих на учете больных лепрой в Российской Федерации сократилось за последние 20 лет с 711 в 2000 году до 143 в 2020 году. Вместе с тем, в последние годы отмечается рост числа новых случаев. Так, за последние десять лет (2010–2020 гг.) в Российской Федерации было выявлено 15 новых случаев заболевания лепрой, причем 13 (86,6%) из общего числа вновь выявленных были жителями Нижнего Поволжья (в основном Астраханской области). Среди вновь выявленных больных преобладают лица преклонного возраста с многобактериальной лепрой, наиболее неблагоприятной в эпидемиологическом отношении.

Следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации отсутствуют отдельные учетно-отчетные статистические формы по лепре, что затрудняет получение достоверных данных.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Другие бактериальные болезни (A30–A49)

A30 Лепра [болезнь Гансена]: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae

A30.0 Недифференцированная лепра (лепра I)

A30.1 Туберкулоидная лепра (лепра TT)

A30.2 Пограничная туберкулоидная лепра (лепра BT)

A30.3 Пограничная лепра (лепра BB)

A30.4 Пограничная лепроматозная лепра (лепра BL)

A30.5 Лепроматозная лепра (лепра LL)

A30.8 Другие формы лепры

A30.9 Лепра неуточненная

Последствия инфекционных и паразитарных болезней (В90–В94)

B92 Последствия лепры.

Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, а также остаточные явления заболевания, классифицированного в упомянутых выше рубриках, если очевидно, что причинное заболевание в настоящее время отсутствует.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Существует три классификации лепры: Мадридская классификация, принятая в 1953 году, ее последующая модификация, предложенная Д.С. Ридли и В. Джоплингом и рекомендованная для использования с 1973 года, а также классификация, предложенная ВОЗ в 1993 году.

Согласно Мадридской классификации выделяют два полярных типа лепры: туберкулоидный и лепроматозный и два промежуточных типа: недифференцированный и пограничный (диморфный).

В основе современной классификации лепры по Ридли-Джоплингу лежит деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности по отношению к M. leprae, отражающейся в клинических проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследованиях. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным и лепроматозным типами лепры, называемыми полярными типами, с выделением трех пограничных и недифференцированной форм.

Приняты следующие обозначения клинических форм лепры:

ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры;

TTs – субполярный туберкулоидный тип лепры;

BT – погранично-туберкулоидная форма лепры;

ВВ – пограничная форма лепры;

BL – погранично-лепроматозная форма лепры;

LLs – субполярный лепроматозный тип лепры;

LLp – полярный лепроматозный тип лепры;

I – недифференцированная форма лепры.

Использование этой классификации требовало проведения морфологических, бактериоскопических исследований.

ВОЗ пришла к заключению о необходимости клинической классификации, без использования бактериоскопических исследований и предложила выделять следующие группы:

- MB многобактериальную лепру (Multibacillary forms of leprosy);

- PB малобактериальную лепру (Paucibacillary forms of leprosy).

В группу МВ входят полярный (LLp) и субполярный лепроматоз (LLs), погранично-лепроматозная (BL) и пограничная формы лепры (BB), в группу малобактериальной – погранично-туберкулоидная форма (BT), субполярный (TTs) и полярный туберкулоид (ТТр).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

К основным признакам лепры относят:

- характерное поражение кожного покрова;

- утолщение пораженных периферических нервов (ушного, лицевого, локтевого, срединного, малоберцового и др.);

- нарушение поверхностных видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной);

- наличие кислото- и спиртоустойчивых палочковидных бактерий в мазках из скарификатов кожи, соскобов слизистой поверхности носа или биоптата.

Клинические синдромы при лепре:

• Интоксикационный синдром

Не выражен, лихорадка, как правило, отсутствует. При лепре могут появляться симптомы продромального периода, которые проявляются непродолжительным субфебрилитетом, отеками, невралгическими болями по ходу периферических нервов. Появление интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головная боль, артралгии, невралгии) в сочетании с изменением кожных покровов (усиление красноты, как краевой зоны, так и всего элемента, присоединение отечности и формирование уртикарного типа элемента) характерно для реактивных состояний (реактивные фазы, обострения) в виде лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ). Развитие ЛУЭ является результатом аутоиммунных механизмов патогенеза лепрозного процесса и всегда отяжеляет состояния пациента.

• Синдром поражения кожных покровов

Для ранних проявлений лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая ее синюшность (акроцианоз) при охлаждении, особенно в области подошвенной поверхности стоп и ладоней. Начальные проявления при всех типах лепры имеют много общего и характеризуются в основном пятнистыми элементами.

Наиболее часто встречающимися ранними проявлениями лепроматозного типа лепры являются эритематозные пятна. Они либо бледно-розовые, либо красно-синюшные. Размеры и очертания пятен разнообразные, границы их нечеткие, постепенно переходящие в окружающую внешне неизмененную кожу. Могут иметь место многочисленные небольшие гипопигментированные пятна и папулы с размытыми краями; нервы на этой стадии лишь слегка утолщены, часто отмечается вовлечение в патологический процесс поражения слизистой полости носа. Локализация - ягодицы, туловище, разгибательная поверхность плеч, бедер, голени, лицо. Кроме эритематозных встречаются эритематозно-пигментные пятна. Они чаще возникают на внешне неизменной коже как первично, так и в процессе эволюции эритематозных пятен. Последние при этом приобретают типичный для лепроматозного типа лепры желтовато­бурый цвет («ржавый» оттенок). В дальнейшем эритематозные и эритематозно­пигментные пятна могут превращаться в поверхностные и глубокие диффузные инфильтраты.

Для лепроматозного типа лепры, даже на ранних стадиях его развития, характерна симметричность поражений. Усиление функции сальных желез в области пятен и инфильтратов делают кожу «жирной», блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушковых волос и выводных протоков потовых желез придает коже вид «апельсиновой корки».

При диффузной инфильтрации кожи лица естественные складки кожи углубляются и грубеют, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, ушные мочки увеличиваются, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид (львиная морда – facies leonine). Не развиваются инфильтраты в так называемых «иммунных» зонах (локтевые и подколенные ямки, подмышечные впадины, внутренняя часть век). В области инфильтратов уже на ранних стадиях развития лепрозного процесса появляются единичные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от 1–2 мм до 2–3 см. Лепромы чаще всего локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки, мочки ушей), а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже - бедер, ягодиц, спины, коленных суставов. Они резко ограничены от окружающей кожи, безболезненны. Лепромы могут быть дермальными или гиподермальными, что зависит от глубины залегания инфильтрата. Наиболее частым исходом развития лепромы является ее изъязвление. Ресницы и брови редеют, выпадают, особенно в латеральной зоне.

При туберкулоидном типе лепры характерны одиночные и немногочисленные элементы с односторонним расположением, чаще это пятна, папулы, бляшки с четко очерченным приподнятым краем в виде «бордюра». При этом типе болезни часто встречаются папулезные бляшки красновато-бурого цвета с неровной или гладкой поверхностью и четко очерченными краями величиной от 1 см в диаметре до ладони. Локализация – туловище, верхние и нижние конечности, ягодицы, реже лицо. Нередко поверхность бляшек покрыта мелкими чешуйками, пушковые волосы разрежены или отсутствуют. Бляшки при их развитии могут приобретать фигурные очертания или кольцевидную форму с резко очерченным валикообразным приподнятым краем, состоящим из сгруппированных папул. Центральная часть обычно слегка гипопигментирована и атрофична. Иногда периферический папулезный венчик местами прерывается, и высыпания имеют вид незамкнутых колец. Папулезным высыпаниям могут предшествовать эритематозные пятна. Кроме папулезных высыпаний встречаются элементы по типу «саркоидных узлов», локализующихся на лице и разгибательной поверхности конечностей, красновато-синюшного цвета с буроватым оттенком, размерами 0,5–2,0 см в диаметре, плотной консистенции.

К ранним атипичным проявлениям туберкулоидной лепры относятся гипохромические, эритемо-гипохромические и эритематозные пятна, клинически почти неотличимые от проявлений недифференцированной лепры. В отличие от пятен лепроматозного типа они имеют четкие границы, иногда в их пределах определяется расстройство чувствительности. Эти проявления в дальнейшем могут превращаться в типичные туберкулоидные поражения.

Пограничная форма лепры характеризуется многочисленными бляшкообразными кожными поражениями, со слегка приподнятой поверхностью, как бы пробиты в центре, «штампованы» в виде «сыра с дырками», симметрично расположенные. Элементы с блестящей поверхностью и неопределенными краями.

При недифференцированном типе лепры также встречаются пятнистые высыпания. Они могут быть в виде эритематозных (от бледно-розового до красно­синюшного цвета), гипопигментных и эритемо- гипопигментных пятен. Последние могут иметь гипопигментированную центральную часть с узким эритематозным венчиком по периферии. Границы этих пятен обычно четкие, но могут и незаметно переходить в окружающую, видимо неизмененную кожу. Очертания их обычно округлые, поверхность гладкая, локализация - ягодицы, туловище, плечи, бедра.

• Синдром поражения периферической нервной системы

является одним из ранних проявлений лепрозного процесса и проявляется утолщением нервных стволов, нарушением поверхностных видов чувствительности, двигательными и вегетативными нарушениями. Наиболее часто, и в первую очередь поражаются локтевой нерв, затем малоберцовый, лучевой, большеберцовый, срединный, большой ушной и лицевой нервы. Поражение нервной системы может ограничиться одним или несколькими нервами с развитием полинейропатии.

Особенностью неврита является его бактериальный (специфический) восходящий характер. Одним из ранних клинических признаков лепрозного неврита является образование утолщений по ходу нервных стволов, которые можно выявить в местах, доступных пальпации.

При лепроматозном типе лепре утолщения нервных стволов имеют форму «веретен», тогда как при туберкулоидном типе – форму «чёток». При сдавлении они часто бывают болезненны. Для лепроматозного типа лепры характерно симметричное поражение периферических нервных стволов, при туберкулоидном и недифференцированном – вначале чаще развивается мононеврит.

Сенсорные нарушения проявляются в строгой закономерной последовательности. В первую очередь ослабевает, а затем исчезает температурная чувствительность, затем болевая и, наконец, тактильная. На дистальных частях конечностей могут отсутствовать все виды чувствительности, в области лучезапястного сустава – только температурная и болевая, а на предплечье – только температурная. Наиболее характерный для лепры «островковый» («рамускулярный») тип расстройств чувствительности обусловлен разрушением нервных окончаний в коже и обычно выявляется на высыпаниях. Иногда такого типа расстройства чувствительности могут распространяться на значительные участки кожи, в том числе и внешне здоровой. Изменения чувствительности могут носить характер гипестезии, анестезии или гиперстезии (в начале заболевания). В период обострения лепрозной нейропатии появляются гиперпатия, синестезиалгия, каузалгия. При лепрозной полинейропатии снижение чувствительности отмечается в дистальных отделах конечностей в виде «перчаток», «носков», «чулок», с захватом локтевых и подколенных ямок. При туберкулоидной лепре гипестезия обычно возникает довольно рано и определяется не только в очаге поражения, но и за его пределами в виде ободка шириной от 0,5 до 2 см. При лепроматозном типе лепры тактильная чувствительность может быть ослаблена в местах массивной инфильтрации в пределах пораженного участка. При недифференцированной лепре нарушений чувствительности в очагах поражений иногда обнаружить не удается.

Снижение глубоких видов чувствительности (мышечно-суставная, вибрационная, чувство давления) нехарактерно для лепры и может выявляться исключительно при тяжелых лепрозных полинейропатиях.

Двигательные (моторные) расстройства присоединяются к ранее появившимся расстройствам чувствительности и касаются мышц, иннервируемых соответствующими нервами. Уменьшение мышечной силы пропорционально степени амиотрофии. Амиотрофия на лице, хотя и симметричная, бывает выражена неравномерно с обеих сторон. Лицо становится маскообразным, не выражающим никаких эмоций. Редко нарушается двигательная функция лучевого и тройничного нервов. Для парезов характерна локализация в дистальных отделах конечностей (пальцах, голеностопных, лучезапястных суставах). При лепрозных невритах не все мышцы, иннервируемые тем или иным нервом, поражаются в одинаковой степени. Так, при неврите лицевого нерва в первую очередь наступает парез круговой мышцы глаза, что проявляется симптомом «ресниц», затем – лагофтальмом и значительно позже возникает парез лобной мышцы и мышц, нахмуривающей брови. Изолированное поражение одной верхней ветви лицевого нерва является симптомом, в значительной мере патогмоничным при лепре. При неврите локтевого нерва первым симптомом двигательных нарушений является ограничение разгибания концевой и средней фаланг V, а затем IV пальцев, позже кисть приобретает форму «когтистой лапы». При вовлечении в лепрозный процесс срединного нерва больной не может взять какой-либо предмет, например, карандаш со стола, наступает затруднение противопоставления большого пальца, атрофия мышц тенара и гипотенара, а кисть напоминает «обезьянью лапу». Неврит лучевого нерва при лепре сопровождается парезом пальцев и разгибателей кисти, что приводит к ее свисанию. При поражении малоберцового нерва возникает парез разгибателей стопы. Вначале больные часто «спотыкаются», появляется неловкость при ходьбе, затем развивается «падающая стопа» с атрофией перонеальных мышц, походка приобретает характер «степпажа».

Отмечается своеобразие изменений рефлексов при лепре. Некоторые из поверхностных рефлексов (подошвенные, корнеальные, конъюнктивальные) снижаются и исчезают относительно рано, даже у больных без клинически выраженных невритических проявлений.

В тяжелых случаях возникают амиотрофии, трофические язвы, деформирующие остеоартропатии, для которых также характерна локализация в дистальных отделах конечностей. Расстройств функции тазовых органов, трофических нарушений на крестце, ягодицах, в области промежности, на наружных половых органах не встречается при лепре.

В зонах иннервации пораженных периферических нервов наблюдаются вегетативные вазомоторные нарушения в виде гипо-, ангидроза, выпадения пушковых волос, ослабление пиломоторного рефлекса, изменения местного и рефлекторного дермографизма, нарушение функции сальных желез, сухость, шелушение и истончение кожи, а также поперечная исчерченность и тусклость ногтей. Начальные вегетативные нарушения на коже при лепре выявляются топографически в двух вариантах или в их комбинациях: в форме ограниченных нарушений в местах расположения пятен, папул, инфильтратов и в форме диффузных нарушений, чаще всего в дистальных отделах конечностей.

В течении лепрозного неврита выделяют хроническую и острую фазу. При хроническом течении наблюдается медленное прогрессирование неврологических симптомов, отсутствие выраженного болевого синдрома, даже при значительном утолщении нервных стволов. Снижаются, вплоть до анестезии, все виды чувствительности. Медленно нарастают парезы в дистальных отделах конечностей, в мимических мышцах лица. Медленно прогрессирующее развитие неврита может обостряться. Острая фаза лепрозного неврита резко ухудшает состояние больного и сопровождается резкими болями каузалгического характера, значительным утолщением нервных стволов, резкой болезненностью нерва при пальпации, появлением или быстрым нарастанием чувствительных, двигательных и трофических нарушений. Изменения чувствительности в первые дни носят характер гиперестезии, гиперпатии, синестезиалгии, затем сменяются гипестезией, анестезией. Быстро нарастающие двигательные нарушения могут предшествовать появлению мышечных атрофий. Острая фаза лепрозного неврита имеет различную продолжительность, иногда затягиваясь до нескольких месяцев.

Синдром поражения костно-мышечной системы сопровождается значительными костно-суставными деформациями и функциональными нарушениями. Количественные и качественные характеристики этих изменений напрямую зависят как от специфических нарушений целостности костей, так и от поражения периферической нервной системы, сопровождаемого нейротрофическими инвалидизирующими осложнениями лепрозного процесса (амиотрофии, контрактуры, мутиляции, трофические язвы). При всех типах лепры характерны поражения костей дистальных отделов верхних и нижних конечностей, с развитием осложнений по типу патологического перелома или вывиха. Изменения в стопах более тяжелые и разнообразные: разрушение концевых и основных фаланг, надломы, вывихи и укорочения пальцев, резорбция костного вещества, приводящая к отторжению фаланг и целых пальцев, развитие специфического остеомиелита. Поражения кистей проявляются диффузным остеопорозом, остеолизисом, концентрической атрофией, очаговыми полуциркулярными дефектами кости, истончением коркового слоя и клювовидным заострением фаланговых костей. При лепроматозном типе лепры преобладают проявления воспалительного гиперпластического характера, очаговые деструкции губчатого и коркового слоя кости, а также очаги специфической деструкции (лепромы). Необходимо отметить характерную особенность поражения костей при лепре – полиморфизм этих изменений, встречающихся у одного и того же больного. Наиболее часто при лепре поражаются мышцы дистальных отделов конечностей, а именно: мышцы, отводящие первый и пятый палец кисти, короткий разгибатель пальцев стоп, межкостные мышцы рук и стоп. На втором месте: поверхностный сгибатель пальцев кисти, больше- и малоберцовые мышцы голени, икроножные мышцы.

Синдром поражения внешнего носа и верхних дыхательных путей. Лепроматозные изменения носа многообразны и почти никогда не наблюдаются изолированно. Они сочетаются с изменениями других участков лица, а именно области надбровных дуг, щек, губ, подбородка, ушных раковин, бровей, ресниц. Разнообразные деформации внешнего носа очень часто представляют собой последствия лепрозных изменений в носовой полости и, в первую очередь, процессов в носовой перегородке. Изменения внешнего носа, а также в преддверии, выражаются в инфильтрации кожных покровов, наличием лепром, их распада и изъявления с последующим рубцеванием и, наконец, в различной грубой деформации всего внешнего носа и отдельных его участков. Наиболее частой деформацией внешнего носа является так называемый плосковдавленный нос. В основе этой деформации лежит разрушение или рассасывание передних частей четырехугольной хрящевой пластинки. Нос в таких случаях представляется сплющенным, распластанным, широким, утолщенным. Плосковдавленный нос в 80% случаев сопровождается западением кончика носа. Следующей по частоте деформацией внешнего носа является так называемый седловидный нос. Эта форма характеризуется образованием в средней части спинки носа в той или иной степени выраженной выемки и разрушением носовой перегородки. Специфические лепрозные инфильтраты и лепромы локализуются преимущественно в хрящевом отделе внешнего носа. Инфильтраты и лепромы в зависимости от степени развития вызывают утолщение крыльев и кончика носа, превращая их в бугристые образования, что часто служит причиной значительного обезображивания этих участков внешнего носа.

Носовая полость при лепре поражается чрезвычайно часто и раньше, чем какой- либо другой отрезок верхних дыхательных путей, а в ряде случаев раньше, чем кожные покровы и периферические нервы. Некоторые больные задолго до появления первых явных проявлений лепры испытывают сухость и скопление корок в носу, затрудненное носовое дыхание, страдали носовыми кровотечениями, наблюдавшимися особенно часто при попытках удалить из носа образовавшиеся корки. Эти изменения должны расцениваться как начальные признаки лепры. Специфические изменения в носовой полости выражаются в развитии лепром, инфильтрации слизистой, язвенных процессах и, как следствие, разрушение хрящевого и костного остовов. Наряду с этим отмечается сухость слизистой полости носа, образования корочек и рубцовых изменений, нарушение носового дыхания и расстройство чувствительности. При лепре, в отличие от других заболеваний, часто наблюдается рубцовое сужение входа в носовую полость в виде концентрического стягивания и уменьшения размеров входных отверстий. Однако, у большинства больных, страдающих лепроматозным типом лепры, расстройство носового дыхания не достигает, по крайней мере, субъективно, резкой степени. Обоняние у больных лепрой страдает редко. Это объясняется исключительно локализацией лепрозного процесса в значительном отдалении от обонятельной зоны носа.

Распространение специфического процесса на область гортани приводит к нарушению голоса и внешнего дыхания за счет образования лепром.

Синдром висцеральных поражений. Наиболее частыми проявлениями висцеральных поражений являются специфические поражения печени (гепатит), глаз (эписклерит, кератит, кератосклерит, ирит, корнеосклеральные лепромы, вторичные поражения хрусталика с развитием катаракты) и яичек (орхоэпидидимит). Нередки случаи развития нарушения фертильности и гинекомастии по причине изменений нейрогуморальной регуляции как следствие поражения эндокринных желез.

Синдром поражения лимфатических узлов характерен, главным образом, для активного периода многобактериальных форм лепры и сопровождается увеличением паховых лимфоузлов. Обострения хронического остеомиелита стоп, рецидивирующее течение хронического раневого процесса (нейротрофических язв) также может сопровождаться регионарным лимфаденитом.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы на изменение кожных покровов, нарушение чувствительности в отдельных участках тела, в том числе в пальцах кистей и стоп, чувство «онемения» кончиков пальцев, их похолодание и/или «ползанья мурашек», стойкую невыраженную заложенность носа, наличие язв в области стоп, боли в суставах и чувство тяжести в конечностях, контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конечностей, снижение мышечной силы и начинающуюся атрофию мышц в пальцах рук, частые ожоги в результате снижения или полной потери кожной чувствительности. Нередко больные жалуются на чувство похолодания, сильные, особенно по ночам, приступообразные боли, переходящие с одного нерва на другой, отечность лица и конечностей, сухость кожных покровов.

Анамнез болезни, как правило, длительный с постепенным медленным (нередко в течение нескольких лет) периодом нарастания клинических проявлений заболевания. Наличие, особенно на ранних стадиях заболевания, неспецифичных жалоб, являются причиной обращения больного к врачам различных специальностей (врач-терапевт, врач-дерматовенеролог, врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-хирург, врач-ревматолог), которые ошибочно диагностируют другие заболевания и назначают неэффективную терапию.

Эпидемиологический анамнез крайне важен для установления диагноза лепры. Трудно переоценить значение данных о «семейном» контакте с больным лепрой. При этом необходимо отметить, что лепрофобия является причиной того, что, в большинстве случаев, факт наличия больных лепрой среди родственников скрывается не только от врачей, но и от самих родственников, соседей и знакомых. Информация о посещении эндемических по лепре стран так же может способствовать ранней диагностике заболевания.

2.2 Физикальное обследование

Проводят осмотр всего кожного покрова пациента при дневном свете, пользуясь при необходимости лупой. Обращают внимание на изменения окраски кожи, особенно на лице, состояние бровей и ресниц (разреженность, выпадение), наличие эритемы, акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастозности лица, тыла кистей и стоп, трофические расстройства (нарушение пото- и салоотделения, сухость, «ихтиоз», утолщение и ломкость ногтей), следы от ожогов на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами, парезы нервов и деформации конечностей (чаще всего контрактура V, IV и III пальцев руки), атрофии мышц кистей и стоп, незаживающие панариции, остеомиелиты, невриты, полиневрит с поражением верхней ветви лицевого нерва, хронические язвы стоп.

Пальпация при патологии периферической нервной системы при лепре: локтевой нерв пальпируется в медиальной локтевой бороздке при положении предплечья под прямым углом к плечу, в кубитальной области, в подколенной ямке у головки малоберцовой кости и у наружной лодыжки (малоберцовый нерв), по середине подколенной ямки и у внутренней лодыжки голени (большеберцовый нерв), большой ушной нерв определяется на глаз и при максимальном повороте головы в сторону, противоположную исследуемой по его ходу – от ушной раковины вниз и кзади, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы при лепре проверяется с помощью функциональных исследований:

Определение температурной чувствительности производится при помощи двух пробирок, наполненных горячей (45–50° С) и холодной (18–20° С) водой. Прикладывая к исследуемому участку кожи поочередно горячую и холодную пробирки, пациенту задают вопрос о его ощущениях: «горячо?» или «холодно?». Необходимо проверить способность пациента различать разницу температур на патологических измененных и видимо здоровых участках кожи.

Для определения тактильной чувствительности используют монофиламенты (нити хирургические), поочередно прикасаясь к поверхности пораженного участка и видимо неизмененной кожи. При этом врач просит пациента, который не видит исследуемый участок кожи, считать штриховые прикосновения: «один», «два», «три» и т.д.

Болевую чувствительность определяют с помощью иглы или обычной медицинской иглой. Легкое прикосновение («укол») следует чередовать острым и тупым концом иглы как на измененном участке, так и на здоровой коже. При этом пациент также не должен видеть участка, на котором определяется состояние чувствительности, и характеризовать только свое субъективное ощущение «остро», «более остро» (на здоровой коже), «менее остро» (в пределах высыпаний) или «тупо». Прикосновение иглой рекомендуется начинать от центра очага поражения к периферии, выходя на здоровую кожу.

С целью более четкого выявления слабо различимых или даже невидимых элементов применяется проба с #никотиновой кислотой, которая заключается во внутривенном введении 5–10 мл (в зависимости от массы тела обследуемого) 1% раствора никотиновой кислоты. Через 1–2 минуты краснеет лицо, и одновременно или даже раньше наступает покраснение пораженных участков на туловище и конечностях, которые имеют четкие границы ярко-розового цвета, иногда слегка возвышающиеся над окружающей кожей. После исчезновения общей эритематозной реакции покраснение на участках лепрозных поражений остается. Эта проба позволяет также топографически выбрать наиболее подходящее место для дальнейших исследований (взятие скарификата, биопсии и пр.).

2.3 Лабораторные исследования

Лабораторные исследования проводятся для выявления изменений, которые могут быть обусловлены течением лепры или быть проявлением нежелательных эффектов лекарственной терапии. 

• Рекомендуется всем пациентам с лепрой общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки активности лепрозного процесса, для контроля безопасности проводимой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с лепрой возможно развитие анемии, нейтропении, лимфопении. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики, так как повышается у 50% больных лепрой, особенно при развитии лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ). Контроль показателей общего (клинического) анализа крови необходим во время терапии #дапсоном** для выявления лабораторных признаков анемии, агранулоцитоза.

• Рекомендуется всем пациентам с лепрой анализ крови биохимический общетерапевтический для диагностики нарушения функции гепато-билиарной системы и почек, а также для выявления нежелательных явлений длительной комбинированной системной терапии с целью контроля ее безопасности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: контроль показателей анализа крови биохимического общетерапевтического необходим в связи с развитием при лепре в гепатоцитах белковой и углеводной дистрофии, с нарушением ферментативных процессов, значительным изменениям купферовских клеток как в результате самого заболевания, так и применения комбинированной терапии. Это может проявляться повышением уровнем активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови. Анемия у пациентов с лепрой сопровождается снижением уровня железа в крови. При поражении почек у пациентов с лепрой может быть выявлено повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Возможно снижение уровня альбумина и холестерина в сыворотке крови. Анализ крови биохимический общетерапевтический проводится с исследованием уровня глюкозы в крови; исследованием уровня альбумина в крови, исследованием уровня холестерина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови; определением активности аспартатаминотрансферазы в крови; определением активности гаммаглютамилтрансферазы в крови; определением активности щелочной фосфатазы в крови; исследованием уровня железа в крови, исследованием уровня мочевины в крови; исследованием уровня креатинина в крови; исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Повышение С-реактивного белка в сыворотке крови характерно при развитии лепрозных реактивных состояний. на фоне системной терапии пациентов возможно развитие нежелательных явлений, которые могут быть выявлены при проведении анализа крови биохимического общетерапевтического. На фоне терапии дапсоном** возможно развитие токсического поражения печени.

• Рекомендуется пациентам с лепрой общий (клинический) анализ мочи для диагностики поражения почек и для контроля безопасности проводимой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у пациентов с лепрой возможно развитие поражения почек в форме острого или хронического гломерулонефрита, интерстициального нефрита, вторичного амилоидоза, пиелонефрита, которые могут проявляться гематурией, протеинурией, возможно – лейкоцитурией и цилиндрурией. Контроль показателей общего (клинического) анализа мочи необходим для исключения поражения почек во время болезни и для мониторинга безопасности терапии противолепрозными препаратами.

• Рекомендуется всем пациентам микроскопическое (бактериоскопическое) исследование скарификатов кожи и соскобов со слизистой носа с окраской по методу Циля-Нильсена для выявления кислотоустойчивых палочковидных бактерий (КПБ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: окрашивание предпочтительно осуществлять при комнатной температуре, а не посредством нагревания. КПБ окрашиваются карболфуксином в ярко­красный цвет и отчетливо выделяются на фоне метиленового синего. Микобактерии лепры выявляются в виде гомогенных палочек или зернистых форм, единичными экземплярами и типичными скоплениями в виде шаров, «пачек сигар». Следует просматривать в каждом мазке не менее 100 полей зрения. Количество КПБ в мазках оценивается по 6-ти бальной системе, вычисляется бактериологический индекс (БИН) каждого мазка и для больного среднее арифметическое БИНов (6-ти мазков с разных участков кожи). Подсчет БИН основан на логарифмической шкале, в которой 0 означает отсутствие КПБ; 1+ представляет 110 КПБ в 100 полях; 2+ – наличие 110 бацилл в 10 полях; 3, 4, 5 и 6+ представляют собой идентификацию 1–10, 10–100, 100–1000 и> 1000 КПБ в поле зрения, соответственно. Для оценки эффективности лечения обследование на наличие КПБ и расчет БИН следует проводить через 3, 6, 12 месяцев лечения. Кроме того, для оценки результатов лечения подсчитывается морфологический индекс – соотношение гомогенных и зернистых форм М. lерrае и указывается их соотношение. Микроскопия в целом обеспечивает низкую чувствительность, особенно в случае малобактериальных форм лепры и не позволяет проводить дифференциацию M. leprae от других видов Mycobacterium. Следует учитывать, что в коже и слизистой носа могут находиться КПБ нелепрозной природы (паратуберкулезные, туберкулезные, M. ulcerans, M. avium, M. fortuitum и др.), морфологически неотличимые от M. leprae.

• Рекомендуется всем пациентам определение ДНК нетуберкулезных микобактерий в биопсийном (операционном) материале или пунктате методом полимеразной цепной реакции  для идентификации  M. leprae.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Было показано, что ПЦР может способствовать ранней диагностике лепры даже при отсутствии подтверждения другими диагностическими исследованиями. Диагностика малобактериальных форм заболевания всегда является сложной задачей, однако ПЦР может служить полезным инструментом для этой цели. ПЦР также может помочь дифференцировать лепру от других заболеваний, которые проявляются гипохромными или гранулематозными поражениями, такими как лейшманиоз, туберкулез кожи, саркоидоз, другие микобактериозы. Кроме того, было показано, что обнаружение M. leprae методом ПЦР у больных лепрой свидетельствует о том, что больной является бактериовыделителем и представляет опасность для окружающих, что значительно увеличивает вероятность развития болезни у контактных лиц. В настоящее время в Российской Федерации разработана отечественная тест-система для проведения лабораторных диагностических исследований in vitro с целью качественного определения ДНК Mycobacterium leprae в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции в реальном времени «M. leprae ПЦР РВ» и получены патенты на способы идентификации M. leprae с использованием ПЦР анализа на RLEP-последовательности и 16SрРНК,  получено регистрационное удостоверение ЕАЭС 30.10.2024 MU- RUKZ-000113.

• Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, полученного с активных, регрессирующих и разрешившихся элементов, пациентам для диагностики и уточнения клинических форм заболевания, а также с целью контроля над эффективностью лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для изучения морфологической картины срезы окрашивают гематоксилином и эозином. При наличии нескольких элементов биопсируется самый свежий, при разной морфологической картине допускается взятие биопсии с не менее 2 -х участков кожи. Повторные (контрольные) исследования желательно проводить с тех же или аналогичных элементов. Объем биоптата должен быть не менее 1,0 см²с захватом подкожной жировой клетчатки. При взятии биопсии берется мазок- отпечаток на стекло предметное для бактериоскопии. Для выявления КПБ гистологические срезы окрашивают по методу Циля-Нильсена или по Fite-Faraco или флуоресцентным окрашиванием.

Патоморфологические изменения при различных формах лепры могут иметь существенные отличия. При туберкулоидной лепре (ТТ) формируются типичные эпителиодноклеточные гранулемы, с обилием гигантских клеток типа Пирогова- Ланхганса и лимфоцитов в виде скоплений. Выражены признаки гиперчувствительности с характерным расположением гранулем в субэпидермальной зоне, могут быть очаги фибриноидного некроза в дерме, в глубине дермы отмечается увеличение нервного пучка, окруженного лимфоцитами в пределах периневрия. При этом типе лепры происходит деструкция как мелких, так и крупных нервных стволов, идущих по ходу сосудов, инфильтрированных эпителиоидными и лимфоидными клетками. M. leprae обнаруживаются очень редко, в основном, в виде единичных экземпляров, расположенных в эпителиоидных клетках и нервных волокнах. При погранично-туберкулоидной лепре (ПТ) гранулемы лишь частично захватывают субэпидермальную зону, не разрушают эпидермис, гигантские клетки в них больше похожи на клетки типа инородных тел, содержат меньше лимфоцитов. Нервы умеренно утолщены за счет гранулёмы, лимфоциты обычно инфильтрируют периневрий, вызывая его отчетливое расслоение. Но нервы всегда распознаваемы, в них обнаруживается только пролиферация шванновских клеток. M. leprae встречаются чаще. При пограничной лепре (ПП) характерна инфильтрация дермы эпителиоидными клетками с разной степенью дифференциации.

Субэпидермальная зона остается свободной от инфильтрата. Лимфоциты и плазматические клетки в небольшом количестве. Утолщение нервов нерезкое или отсутствует; может быть расслоение периневрия инвазирующими его эпителиоидными клетками. В цитоплазме эпителиоидных клеток обнаруживаются микобактерии, обычно в виде коротких толстых и интенсивно окрашенных палочек. В иммунологическом отношении процесс при ПП характеризуется нестойкостью: при отсутствии или неэффективности лечения развивается в сторону ЛЛ или ПЛ, а при лечении может приближаться к ТТ, трансформируясь в ПТ с преобладанием элементов, характерных для этих типов. При погранично-лепроматозной лепре (ПЛ) отличительной чертой является скопление среди макрофагальных гранулем эпителиоидных клеток. При лепроматозной лепре (ЛЛ) формируются гранулемы без эпителиоидных клеток, состоящие из гистиоцитов, находящихся на различных стадиях трансформации в классические лепрозные пенистые клетки Вирхова, содержащие M. leprae, нейтральные жиры, жирные кислоты и их эфиры. M. leprae образуют преимущественно внутриклеточные скопления в виде «пачек сигар», «глобулей», однако большое количество M. leprae может находиться и внеклеточно, в коллагеновых волокнах, под эпидермисом, в гладких мышечных волокнах, вокруг мелких сосудов и в секрете сальных и потовых желез.

В более ранних гранулемах преобладают гомогенные формы, в старых, регрессирующих – зернистые. В отличие от ТТ и ПТ гранулемы при ЛЛ не захватывают субэпидермальную зону, между ними и базальным слоем остается узкая полоска коллагеновых волокон. В нервах может определяться расслоение, но без выраженной инфильтрации, или они могут быть не изменены. При недифференцированной лепре (Н) морфологическая картина характеризуется воспалительным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, изредка нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, располагающихся периваскулярно и перифолликулярно, а также вокруг тонких нервных волоконец и более крупных пучков вдоль мелких кровеносных и лимфатических сосудов. M. leprae обнаруживаются очень редко, иногда их можно найти в нервных пучках. Наличие значительного количества M. leprae – признак прогрессирования заболевания. Появление групп эпителиоидных клеток, отдельных мелких эпителиоидных фокусов.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуются инструментальные исследования периферических нервов пациентам с целью определения степени и характера поражения периферических нервов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инструментальные исследования периферических нервов (ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область), электронейромиография стимуляционная одного нерва электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв), магнитно-резонансная нейрография) таких как локтевой, срединный, малоберцовый, предоставляет объективную оценку их повреждения, информацию о точном расположении увеличенного участка и морфологических изменениях в нерве, что наиболее информативно, когда заболевание проявляется только в виде нейропатий, при отсутствии кожных симптомов (невральная форма лепры).

• Рекомендуется пациентам с лепрой при наличии деформации кистей, стоп, нейротрофических осложнениях, а также при наличии нейротрофических язв на стопах, рентгенография нижних конечностей, рентгенография верхних конечностей, с целью выявления очагов воспалительной деструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при лепре изменения в костной ткани происходят в дистальных отделах нижних и верхних конечностей. Специфические для лепры изменения характеризуются очагами воспалительной деструкции, с наиболее частой локализацией в губчатом (реже в корковом) веществе фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей. Нейротрофические изменения костей характеризуются остеопорозом, атрофией и резорбцией костных тканей. Для лепры характерна концентрическая атрофия фаланг со своеобразной деформацией костей, принимающих вид «шахматной пешки». Могут развиваться также периоститы, гипероститы плюсневых, метакарпальных, реже длинных трубчатых костей предплечий и голени.

2.5 Иные исследования

Для лепры характерно поражение не только кожи, но и периферических нервов. Возможно поражение других органов. В связи с этим пациентам с лепрой может потребоваться дополнительное обследование в диагностических целях и для назначения соответствующей терапии – консультации специалистов: врача-невролога, врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-оториноларинголога, врача-хирурга, врача-физиотерапевта для диагностики и лечения специфических поражений различных органов и систем организма пациента, а также сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на течение лепрозного процесса и выбор терапии лепры.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный для диагностики патологии периферической нервной системы и назначения или коррекции уже проводимой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для лепры характерно развитие периферических нейропатий, требующих соответствующей терапии.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный для диагностики специфических поражений различных органов и систем, а также сопутствующей патологии и назначения или коррекции уже проводимой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лепра может сопровождаться поражением различных внутренних органов, развивающихся или вследствие бактериемии M. leprae или в результате лепрозной реакции. Могут отмечаться поражения дыхательной, сердечно-сосудистой системы, печени и почек, крови и лимфатических узлов.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный для диагностики патологии надпочечников и назначения или коррекции уже проводимой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поражение эндокринной системы при лепре является следствием или прямого поражения ткани органов внутренней секреции, или результатом нарушений иммунного ответа. К наиболее значимым относят поражения щитовидной железы и гипогонадизм.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для диагностики конъюнктивита, специфических ирита, склерита, эписклерита и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наиболее часто у пациентов с лепрой выявляются дисфункция мейбомиевых желез, синдром сухого глаза, катаракта.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный для диагностики специфического орхита и орхоэпидидимита и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у пациентов с лепрой поражение яичек отмечается в 10–50% случаях.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для диагностики ЛОР-патологии, вызванной специфическим процессом, и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с лепрой возможно поражение глотки и гортани.

• Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный для диагностики и назначения лечения нейротрофических язв и остеомиелита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для назначения и проведения физиотерапевтического лечения пациентам с нейротрофическими осложнениями лепрозного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение проводится в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при лепре в активной стадии, утвержденным приказом Минздрава России № 1681н от 29.12.2012, включающим дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц в течение 6–12 месяцев.

• Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой для лечения многобактериального типа лепры: дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц не менее 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам детского возраста с лепрой для лечения многобактериального типа лепры: #дапсон** 50 мг в сутки и #рифампицин** 450 мг/1 раз в месяц не менее 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой для лечения малобактериального типа лепры: дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц не менее 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам детского возраста с лепрой для лечения малобактериального типа лепры: #дапсон** 50 мг в сутки и #рифампицин** 450 мг/1 раз в месяц не менее 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Ввиду наличия лекарственной устойчивости к проводимой химиотерапии у некоторых пациентов в настоящее время предложено применение альтернативных способов химиотерапии с использованием фторхинолонов.

Альтернативные схемы лечения лепры включают: рифампицин** 600 мг 1 раз в месяц, #офлоксацин** 400 мг 1 раз в сутки, #миноциклин 100 мг 1 раз в сутки (РОМ) и #рифапентин 600 мг 1 раз в месяц, #моксифлоксацин** 100 мг 1 раз в сутки, #миноциклин 100 мг 1 раз в сутки (РММ).

• Рекомендуется пациентам с лепрой многобактериального типа комбинированная терапия курсом на 12 месяцев: Рифампицин** для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Офлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой малобактериального типа комбинированная терапия курсом на 6 месяцев: Рифампицин** для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Офлоксацин ** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой многобактериального типа комбинированная терапия курсом на 12 месяцев:

#Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Моксифлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с лепрой малобактериального типа комбинированная терапия курсом на 6 месяцев: #Рифапентин для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Моксифлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение обострений (лепрозных реакций)

• Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой в случае возникновения признаков обострений лепрозного процесса в виде лепрозных реакций комбинированная системная терапия кортикостероидами системного действия и #метотрексатом**: #преднизолон** перорально пациентам с массой тела менее 45 кг в начальной дозе 30 мг в сутки, пациентам с массой тела более 45 кг в начальной дозе 40 в мг в сутки в течение 3–6 месяцев, после чего дозу #преднизолона** постепенно снижают по схеме, + #метотрексат** 7,5 мг 1 раз в неделю в течение 24–30 месяцев (Таблица 1)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: предлагается схема снижения дозы #преднизолона** после 3–6 месяцев терапии в начальной дозе 30 или 40 мг в сутки (Таблица 1)

Таблица 1. Режим терапии пациентов с лепрой в случае возникновения признаков обострений лепрозного процесса в виде лепрозных реакций

При применении #метотрексата** необходимо регулярно проводить исследование уровня общего билирубина крови, определение активности аспартатаминотранферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, а также общий (клинический) анализ крови развернутый.

Ведущими препаратами для лечения реверсивных реакций остаются кортикостероиды системного действия. Ниже приводится рекомендуемые ВОЗ схемы применения #преднизолона** при лепрозных реакциях.

• Рекомендуется пациентам с лепрой – взрослым и детям старше 15 лет в случае развития лепрозных реакций первого (реверсивная) и второго типов (лепрозной узловатой эритемы) для лечения системная терапия курсом последовательно:

#Преднизолон** 40 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 30 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 20 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 15 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели;

#Преднизолон** 5 мг 1 раз в день на протяжении 2 недели.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #Преднизолон** и другие кортикостероиды системного действия применяются в соответствии с преднизолоновым эквивалентом. Терапия кортикостероидами системного действия проводится в дозе не более 1 мг на кг массы тела больного, в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00) после приема пищи. Отмену препарата следует производить после постепенного снижения дозировки.