- ID:
- 281_3
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- N10, N11, N13.6, N15.1, N30, N30.0, N30.1, N30.9, N39.0
- Возрастная категория:
- Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 12.12.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Творческое объединение детских нефрологов
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АБТ – антибактериальная терапия
БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра
ИМП – инфекция мочевых путей
ИЛ (IL) – интерлейкин
КОЕ – колониеобразующая единица
ЛС – лекарственное средство
МВП – мочевыводящие пути
МНН – международное непатентованное наименование
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПКТ – прокальцитонин
ПМП – противомикробные препараты системного действия
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
СРБ – С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
E. coli – Escherichia coli
EANM – The European Association of Nuclear Medicine (Европейская ассоциация по ядерной медицине),
E.faecalis – Enterococcus faecalis
K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae
MRSE – метициллинорезистентный Staphylococcus epidermidis
MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa
S. saprophyticus – Staphylococcus saprophyticus
S. aureus – Staphylococcus aureus
SNMMI – The Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации)
** – лекарственный препарат, входящий в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (ред. от 09.06.2023) <Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи>.
# – Применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями).
Термины и определения
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Инфекция мочевых путей (ИМП) – воспалительный процесс уротелия в различных отделах мочевого тракта, возникающий в ответ на появление патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях.
Бактериурия – наличие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря.
Бессимптомная (асимптоматическая бактериурия) – наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче в количестве более 105 КОЕ/мл независимо от наличия пиурии, при отсутствии каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы. Может быть обнаружена при диспансерном или целенаправленном обследовании ребенка.
Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак ИМП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
Рефлюкс-нефропатия – фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.
Уросепсис – жизненно-опасный генерализованный патологический процесс, сопровождающийся органной/полиорганной дисфункцией, при котором клинические проявления ИМП осложняются реакцией организма на инфекцию, повреждающей его собственные ткани и органы.
1.2 Этиология и патогенез
Среди возбудителей ИМП у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом при внебольничных вариантах инфицирования в значительной степени превалируют представители порядка Enterobacterales и, в частности, – E. coli (70-90% случаев). Грамположительные микроорганизмы обнаруживаются редко в качестве этиологического фактора и представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7% всех случаев ИМП). Кроме того, выделяют внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, среди возбудителей которых также преобладают грамотрицательные микроорганизмы порядка Enterobacterales ssp., но также могут выделятся неферментирующие грамотрицательные патогены (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.). У новорождённых детей относительно частой причиной ИМП являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления S. saprophyticus, хотя его роль остается спорной.
Согласно крупному многоцентровому исследованию «ДАРМИС-2018», проведенному в 2017-2018 гг.. продемонстрировано сходство этиологической структуры внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов с острыми и обострениями хронических ИМП (дети, взрослые, беременные) что в целом соответствует результатам, полученным ранее. Общая доля представителей порядка Enterobacterales у детей с внебольничными ИМП в HA составила 93,8%, частота выделения E. coli была около 80%, а второго наиболее частого уропатогена K. pneumoniae – 8%.
Данные по резистентности основного уропатогена E. сoli при внебольничных ИМП у детей в РФ проанализированы в рамках проекта «ДАРМИС-2023».
Более 60% изолятов E. сoli, выделенных при ИМП у детей в РФ, устойчивы к ампициллину** (63,4%). Что касается чувствительности к Амоксициллину+[Клавулановая кислота]**, то здесь следует остановиться на различиях в интерпретации данных (EUCAST v13.0 (2023)) для пероральных лекарственных форм Амоксициллину+[Клавулановая кислота]** при неосложенных ИМП и форм препарата для парентерального введения. Для пероральных форм (применение при неосложенных ИМП) доля чувствительных штаммов с МПК ≤32 мг/л составляет 87%, для парентеральных форм Амоксициллину+[Клавулановая кислота]** доля чувствительных штаммов с МПК ≤8 мг/л составляет 63,6%. Именно в связи с этими особенностями будет различаться место Амоксициллину+[Клавулановая кислота]** в рекомендациях по выбору препарата при амбулаторном назначении и в стационаре. По другим ПМП ситуация следующая: к препарату Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** чувствительны 76,6% выделенных штаммов E.coli, чувствительность к цефалоспоринам III-IV поколений варьирует в пределах 82-87%.
Самые высокие показатели чувствительности E. coli к пероральным ПМП продемонстрированы для фосфомицина** (98,7%) и нитрофурантоина (97,4%). Из парентеральных ПМП 100% активность отмечается у карбапенемов (Имипенем+[Циластатин]** и Меропенем**) и 98,7% у эртапенема**, сохраняется высокая чувствительность к амикацину** (98,7%) и гентамицину** (94,8%), фосфомицину** (98,7%), пиперациллину+[тазобактам] 98,1%.
Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие ИМП, приоритетное значение имеют аномалии развития ИМП и нарушения уродинамики (ПМР, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), а также биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань (напр., наличие фимбрий у E. сoli, что способствует не только прикреплению к уроэпителию и проникновению через него, но и образованию конгломератов бактерий и биопленок).
Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.
Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМП у девочек и девушек.
При восходящем пути распространения ИМП после преодоления бактериями везикоуретрального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (IL 1, IL 2, IL 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.
Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomycesspp, Brucellaspp., Mycobacteriumtuberculosis.
1.3 Эпидемиология
Распространенность ИМП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых с лихорадкой пациентов этого возраста. На первом году жизни ИМП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В 30% случаев в течение 6-12 мес. после первого эпизода ИМП у младенцев и детей раннего возраста наблюдается рецидивирующее течение.
Частота возникновения рецидивов:
- девочки:
у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;
у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;
- мальчики:
у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11);
N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;
N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит;
N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;
N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;
N13.6 - Пионефроз;
N15.1 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
Цистит (N30);
N30.0 - Острый цистит;
N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический);
N30.2 - Другой хронический цистит;
N30.8 - Другие циститы;
N30.9 - Цистит неуточненный;
N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
1.5 Классификация
1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей:
неосложненная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
осложненная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей (как правило - с лихорадкой, и, как правило, - пиелонефрит).
2. По локализации:
пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
цистит (при поражении мочевого пузыря);
уретрит;
уросепсис;
инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
3. По стадии:
активная стадия;
стадия ремиссии.
4. По течению:
острый пиелонефрит
хронический пиелонефрит (крайне редко встречается).
1.6 Примеры диагнозов
В неонатальном периоде проявления, как правило, неспецифичны. У новорожденных могут быть признаки системного воспалительного процесса, такие как нестабильность температуры тела (периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр)/гипотензия, нарушения периферического кровообращения, вялость, раздражительность, апноэ, обезвоживание, озноб, судороги или метаболический ацидоз. Могут также наблюдаться анорексия, плохое сосание, рвота. Зловонная моча – редкий, но специфический симптом ИМП. У новорожденных с ИМП высока вероятность бактериемии. В этом случае может развиться сепсис, а также, хотя и крайне редко, – септический шок.
Симптомы ИМП остаются неспецифическими у детей первого года жизни. Необъяснимая лихорадка или лихорадка без видимого очага инфекции является наиболее частым проявлением у детей первых двух лет жизни. Фактически, это может быть единственный симптом ИМП.
В целом ИМП (а именно пиелонефрит) с большей долей вероятности следует предположить у младенцев с температурой ≥39°C, чем у детей с температурой <39°C.
Другие неспецифические проявления включают раздражительность, снижение/отсутствие аппетита, рвоту, боли в животе. Специфические симптомы и признаки включают увеличение или уменьшение количества мокрых подгузников, неприятный запах мочи и беспокойство при мочеиспускании.
Слабая или капающая струя мочи указывает на нейрогенный мочевой пузырь или обструкцию нижних отделов мочевыводящих путей, например, клапан задней уретры у мальчиков. Постоянное капание мочи или намокание подгузников может указывать на наличие эктопического мочеточника, предрасполагающего к ИМП.
После второго года жизни симптомы и признаки ИМП становятся более специфичными. Проявления пиелонефрита включают лихорадку (реже субфебрильное повышение температуры тела) без катаральных явлений, озноб, рвоту, недомогание, боль в боку, боль в спине и болезненность реберно-позвоночного угла.
Симптомы и признаки инфекции нижних мочевыводящих путей включают боль в надлобковой области, боль в животе, частое и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, дневное недержание мочи, недавно возникший энурез, мутную мочу, зловонную мочу.
Уретрит без цистита может проявляться дизурией без частого мочеиспускания или императивных позывов к мочеиспусканию.
При осмотре могут отмечаться:
бледность кожных покровов;
тахикардия;
симптомы дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при повышении температуры (чаще до фебрильных цифр, реже – субфебрильных);
при остром пиелонефрите – болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, – при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночником.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
См. раздел 1.6 «Клиническая картина».
2.2 Физикальное обследование
При физикальном обследовании следует обратить внимание на симптомы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина», необходимо проводить измерение артериального давления на периферических артериях.
2.3 Лабораторная диагностика
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч. с применением тест-полосок.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Для подтверждения лейкоцитурии обязателен общий (клинический) анализ мочи. Лейкоцитурией считается обнаружение лейкоцитов более 10 в поле зрения или более 25 в 1 мкл мочи в образце мочи, полученной при спонтанном мочеиспускании.
Следует помнить, что нитриты не вырабатываются всеми микроорганизмами, вызывающими инфекции мочевой системы, поэтому отсутствие нитритов не исключает ИМП. Но и наличие нитритов без лейкоцитурии не является признаком ИМП.
Для правильной интерпретации результатов анализа необходим правильный забор мочи.
Собирать мочу можно следующими способами:
— забор средней части струи спонтанно выпущенной мочи у детей с установившимся спонтанным произвольным мочеиспусканием и у подростков;
— использование мочеприемников у новорожденных и детей младшего возраста после предварительной гигиенической обработки гениталий и промежности;
— катетеризация мочевого пузыря, ее проводят в основном у тяжело больных маленьких детей при необходимости срочной диагностики ИМП, в том числе в динамическом наблюдении при необходимости (в том числе, у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и другими дисфункциями мочеиспускания);
— надлобковая пункция, чаще применяется у тяжелобольных мальчиков младшего возраста.
Положительный химический анализ при помощи нитритных тест-полосок (нитритный тест) свидетельствует о высокой вероятности ИМП, однако следует учесть высокую вероятность частых (до 30%) ложнонегативных результатов.
У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего (клинического) анализа мочи.
В дальнейшем при динамическом наблюдении рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи с частотой 1 раз в месяц – 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца – год (планово) и внепланово при каждом эпизоде лихорадки и/или развитии дизурических явлений и других симптомах поражения мочевых путей.
Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Диагностически значимым является наличие более 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл при заборе мочи из средней струи или 50 000 КОЕ в 1 мл при заборе мочи путем катетеризации. При заборе мочи надлобковой пункцией значимым является любой рост бактерий.
Метод определения чувствительности выбирается микробиологом.
Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов исследования (см. п. 3.1). Невозможность проведения бактериологического исследования (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) не должна являться причиной для отсрочки назначения эмпирической антибактериальной терапии.
Не рекомендуется проведение бактериологического исследования мочи (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посева мочи) детям без лейкоцитурии с целью сокращения объема необоснованного обследования.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: изолированную бактериурию у детей всех возрастов или положительный нитритный тест в отсутствии лейкоцитурии нельзя считать признаками инфекции мочевых путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии. Бессимптомная бактериурия, в большинстве случаев, не является показанием для мониторинга бактериологического исследования мочи (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посева мочи).
При этом в некоторых случаях отрицательный результат (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посева мочи) при низком количестве колоний может указывать на раннюю инфекцию. Поэтому, если у ребенка сохраняются жалобы и клинические проявления ИМП, необходим контроль общего (клинического) анализа мочи или, при диагностировании ИМП, проведение эмпирического лечения,.
Также при изолированной бактериурии у пациентов с дисфункциями мочеиспускания (в том числе, у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем) проводится в динамике дополнительный контроль микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посев мочи) при необходимости.
Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с лихорадкой и подозрением на ИМП для оценки воспалительной реакции.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: исследование может проводиться при клинической необходимости и в процессе динамического наблюдения.
У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови)), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)1), при необходимости, мочевой кислоты.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: 1Для оценки азотовыделительной функции почек (клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации)) следует применять расчетные формулы, отдавая предпочтение в детском возрасте формуле Шварца, также возможно дополнительно проведение исследования уровня цистатина С в крови (подробнее – см. клинические рекомендации по хронической болезни почек (возрастная категория – дети) – (услуги отсутствуют в Номенклатуре медицинских услуг).
Не рекомендовано рутинно определять уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и/или прокальцитонина (ПКТ) в крови – исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови – при подозрении на ИМП (т.е. при лихорадке, лейкоцитозе и лейкоцитурии) в связи с недостаточной их специфичностью.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: при подтверждении лейкоцитурии у ребенка с лихорадкой, необходимости в определении СРБ и ПКТ для подтверждения ИМП нет.
данные общего (клинического) анализа крови: лейкоцитоз выше 15х109/л; высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥30 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. СРБ имеет меньшую специфичность по сравнению с прокальцитонином.
Уровень прокальцитонина >1 нг/мл может свидетельствовать в пользу острого пиелонефрита при ИМП и практически не встречается при инфекциях нижних отделов.
Исследование уровня прокальцитонина в крови является дорогостоящим и целесообразно в составе комплексных диагностических мероприятий при подозрении на уросепсис или при необходимости оценки ответа на АБТ при тяжелом течении пиелонефрита.
Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита (с изменениями).
Симптом | Цистит | Пиелонефрит |
|---|---|---|
Повышение температуры более 38°С | Не характерно | Характерно |
Интоксикация | Редко (у детей раннего возраста) | Характерно |
Дизурия | Характерно | Не характерно |
Боли в животе/пояснице | Не характерно | Характерно |
Лейкоцитоз (нейтрофильный) | Не характерно | Характерно |
Увеличение СОЭ | Не характерно | Характерно |
Протеинурия | Нет | Небольшая |
Гематурия | У 40-50% | У 20-30% |
Макрогематурия | У 20-25% | Не характерна |
Лейкоцитурия | Да | Да |
Снижение концентрационной функции почек | Не характерно | Возможно |
Увеличение размеров почек (УЗИ) | Нет | Может быть |
Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) | Может быть | Не характерно |
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ мочевыводящих путей всем детям во время (при возможности, в первые 24 часа после обращения) и после первого эпизода (через 1-2 недели) ИМП.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: УЗИ является наиболее доступным методом, позволяет заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и др.), камней.
При УЗИ почек можно определить или заподозрить абсцесс почки, периренальный абсцесс (редко встречаются).
УЗИ используется также для оценки размеров почек, общего и локального кровотока в них, состояния ЧЛС, объема и состояния стенки мочевого пузыря. Его целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др..
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий:
У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП.
Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку.
Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания, в большинстве случаев – детям до 2 лет.
Цистография не проводится в активную стадию/при обострении.
Цистография также может проводиться при рецидивирующем течении ИМП.
От проведения цистографии с целью выявления ПМР, в том числе низкой степени можно отказаться при возможности проведения сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами (динамической нефросцинтиграфии) с микционной пробой у детей (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами), контролирующих процесс мочеиспускания.
Процедура проводится в соответствии с согласительным документом (в соответствии со стандартом SNMMI/EANM) –
Рекомендуется проводить Сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы (статическую нефросцинтиграфию) для выявления очагов нефросклероза детям до 3 лет с атипичным течением ИМВП не ранее чем через 4-6 месяцев после острого эпизода и при рецидивирующем течении ИМВП.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы (Статическая нефросцинтиграфия) проводится при:
Рецидивирующих ИМП на фоне аномалий развития МС, в тч ПМР (1 раз в 1-1,5 года)
Рецидивирующих ИМП без структурных аномалий мочевой системы (1 раз в 1-1,5 года)
В последние годы больший интерес представляет Магнитно-резонансная томография урография в связи с отсутствием лучевой нагрузки (см. ниже).
Внутривенную урографию, магнитно-резонансную томографию урографию (МР-урографию) - рекомендуется применять в качестве вспомогательной методики для выявления обструкции мочевыводящих путей, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР).
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: МР-урография имеет определенные преимущества и перед статической нефросцинтиграфией (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы): она неинвазивна (не нужно вводить фармпрепарат в вену), не несет лучевой нагрузки, не требует много времени (исследование, как правило, длится 20 мин), позволяет дифференцировать очаги острого воспаления от очагов фиброза (при статической нефросцинтиграфии (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) они могут быть интерпретированы как рубцовые очаги). Однако методика требует анестезиологического обеспечения у ряда пациентов, а также предполагает доступность МРТ и совместимого с МР-томографом анестезиологического оборудования.
Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) – по показаниям.
Компьютерная томография почек и надпочечников используется для обнаружения зональных дефектов воспалительного характера (например, абсцесс почки). Из-за высокой степени облучения и риска получения артефактов при движении ребенка рутинно не проводится. Обязательно под контролем функции почек (расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга1)
Комментарий: 1расчет скорости клубочковой фильтрации у детей следует проводить по формулам, отдавая предпочтение формуле Шварца.
Не рекомендуется рутинно проводить цистоскопию детям с ИМП. Только небольшая когорта пациентов с тяжелыми степенями ПМР, уретероцеле, ПМР при плохом ответе на консервативную терапию, подозрении на удвоение собирательной системы, уретероцеле, обструкцию уретры нуждается в данном исследовании.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 3)
2.5 Иные исследования
Не требуются.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов системного действия пациентам с ИМП (не дожидаясь результатов посева) (табл.2).
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий:
Таблица 2. Эмпирическая АБТ внебольничных ИМП у детей.
Цистит (пероральный прием ПМП) | |
|---|---|
Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Амоксициллин+клавулановая кислота** (с 3 мес) #Фуразидин (с 3 лет) #Нитрофурантоин (с 6 лет) Фосфомицин** (формы для перорального применения - с 12 лет) | Цефиксим (с 6 мес) Цефуроксим** (с 3 мес) Цефподоксим (с 12 лет) Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] ** (с 6 недель) (только при известной чувствительности возбудителя) |
Пиелонефрит (пероральный прием ПМП) | |
Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Амоксициллин+клавулановая кислота** (с 3 мес) Цефиксим (с 6 мес) Цефуроксим** (с 3 мес) | Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** (с 6 недель) (только при известной чувствительности возбудителя) |
Пиелонефрит (парентеральное введение ПМП)1 | |
Нетяжелое течение | |
Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Цефтриаксон** 1 Цефотаксим** (с 0 мес)2 Цефтазидим** (с 0 мес) Цефепим** (с 2 мес)
| Амоксициллин+клавулановая кислота** (только при известной чувствительности возбудителя) (с 0 мес) Эртапенем** (с 3 мес) Фосфомицин** (с 0 мес) Амикацин** (с 0 мес) |
Тяжелое течение | |
Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Эртапенем** (с 3 мес) Имипенем+циластатин** (с 3 мес) Меропенем** (с 3 мес) Фосфомицин** (с 0 мес) | Цефтазидим+[авибактам]** (с 3 мес) Цефоперазон+[сульбактам]** (с 0 мес) Пиперациллин+[тазобактам] (с 12 лет (с 2 лет – при инфекции на фоне нейтропении)) Цефотаксим+[сульбактам]** (с 0 мес)2 Цефепим+[сульбактам] (с 2 мес) Амикацин** (с 0 мес) Гентамицин** (с 1 мес)3
Амоксициллин+[сульбактам]**4, (с 0 мес) Ампициллин+[сульбактам]**4, (с 0 мес) Амоксициллин+[клавулановая кислота]** (только при известной чувствительности возбудителя) (с 0 мес) |
1 Противопоказание: недоношенные дети в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст; доношенные новорожденные (≤28-дневного возраста).
2 Имеются возрастные ограничения в зависимости от способа введения препарата.
3 Противопоказан новорожденным (до 1 месяца), в том числе недоношенным дети (в связи с высоким риском развития ототоксического и нефротоксического действия).
4 После парентерального введения могут использоваться пероральные ПМП (ступенчатая терапия).
При назначении ПМП рекомендуется ориентироваться на региональные данные о чувствительности уропатогенов с целью выбора наиболее эффективного препарата для терапии.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано поощрять адекватное потребление жидкости, регулярное опорожнение мочевого пузыря каждые 1,5-2 часа и не задерживать мочу до последней минуты.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: Также следует проводить тщательную гигиену половых органов. Гигиенические мероприятия следует соблюдать и после острого эпизода ИМП.
Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики при их наличии с целью предотвращения рецидивов ИМП.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: проводится в стадии ремиссии.
Рекомендуется контролировать регулярность опорожнения кишечника всем пациентам с перенесенной ИМП для предупреждения лимфогенного пути инфицирования.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при наличии запоров и иной патологии, влияющей на возникновение/рецидивирование ИМП – лечение проводится согласно соответствующим рекомендациям.
Рекомендуется уменьшение дозы ПМП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации пациентам с нарушением функции почек согласно инструкциям по применению с целью достижения максимального эффекта терапии и минимизации побочных явлений.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: В таблице 3 представлены дозы препаратов у детей с ИМП с нормальной функцией почек.
Таблица 3. Дозирование ПМП для приема внутрь у детей с ИМП с нормальной функцией почек (СКФ 90 мл/мин).
ПМП (МНН) | Режим дозирования |
|---|---|
Амоксициллин+ [клавулановая кислота]** | Дети до 12 лет: 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2-3 приема Дети старше 12 лет (или с массой тела >40 кг): 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки |
#Нитрофурантоин | Дети от 6 до 12 лет: 3 мг/кг/сутки в 3-4 приема Дети старше 12 лет: по 100 мг 2 раза в сутки |
Цефиксим | Дети от 6 мес. до 12 лет: 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема Дети старше 12 лет: 400 мг 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки |
Цефуроксим** | Дети от 3 месяцев до 12 лет: 10-15 мг/кг (но не более 250 мг) каждые 12 ч Дети старше 12 лет: 250-500 мг каждые 12 ч |
Цефподоксим | Дети старше 12 лет: 100 мг каждые 12 ч |
Фосфомицин** (формы для перорального применения) | Дети старше 12 лет: 3 г однократно |
Фуразидин (капсулы 25 мг) | Дети старше 3 лет: 25-50 мг 3 раза в сутки (но не более 5 мг/кг/сутки) |
Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** (суспензия с 6 нед., таблетки с 3 лет) | Суспензия: Дети 6 нед-5 мес: 120 мг (2,5 мл суспензии) 2 раза в сутки Дети 6 мес.-5 лет: 240 мг (5 мл суспензии) 2 раза в сутки Дети 6-12 лет: 480 мг (10 мл суспензии) 2 раза в сутки Дети старше 12 лет: 960 мг (20 мл суспензии) 2 раза в сутки Таблетки: Дети 3-5 лет: 240 мг 2 раза в сутки Дети 6-12 лет: 480 мг 2 раза в сутки Дети старше 12 лет: 960 мг 2 раза в сутки |
У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно принимать и усваивать препарат внутрь, обычно АБТ рекомендуется начинать с парентерального (в первую очередь, внутривенного) пути введения ПМП в первые 24-72 часа (табл. 2) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат внутрь рекомендовано назначение перорального приема ПМП с первых суток.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в таблице 4 приведены основные, наиболее часто встречающиеся варианты ступенчатой АБТ, лечение может корректироваться по индивидуальным показаниям.
Таблица 4. Основные варианты ступенчатой АБТ1.
Парентеральный ПМП |
| ПМП для приема внутрь |
|---|---|---|
Цефтриаксон** Цефотаксим** Цефтазидим** Цефепим** | ® | Цефуроксим** Цефиксим |
Амоксициллин+[Клавулановая кислота]** Ампициллин+[Сульбактам]** Амоксициллин+[Сульбактам]** | ® | Амоксициллин+[Клавулановая кислота]** |
Примечание: при переводе с парентерального введения других ПМП на прием ПМП внутрь следует учитывать результаты бактериологического исследования и определения чувствительности, выбор и дозы ПМП для приема внутрь – см. таблицу 3.
При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии в среднем, не менее 10 дней. Более длительные курсы не имеют преимуществ в плане предотвращения рецидивов..
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: более короткие курсы при пиелонефрите сопряжены с повышенным риском рецидива инфекции.
У детей при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМП без лихорадки) рекомендован прием ПМП в течение 5-7 дней (исключение – однократный прием фосфомицина** при остром цистите). Такая длительность курса является, в большинстве случаев, достаточной.
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 5)
Не рекомендуется проведение сверхкоротких курсов АБТ (<5-и дней) при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМП без лихорадки) (исключение – однократный прием фосфомицина** при остром цистите).
(Уровень убедительности рекомендаций С Уровень достоверности доказательств 3)