Идиопатический сколиоз

ID:

850_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M41, M41.0, M41.1, M41.2, M41.3, M41.8, M41.9

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

18.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Межрегиональная общественная организация «Ассоциация хирургов-вертебрологов», Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВАШ – визуально-аналоговая шкала Борга

ДИ – доверительный интервал

ИС – идиопатический сколиоз

КОМОТ – топография позвоночника компьютерная оптическая

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физическая культура

МРТ – магнитно-резонансная томография

ТБС – тазобедренный сустав

ТПФ – транспедикулярная фиксация

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ЭКГ – электрокардиография

PSO – педикулярная укорачивающая остеотомия (от англ. Pedicle Subtraction Osteotomy).

SOSORT – Международная ассоциация по консервативному лечению сколиоза (англ. The International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment).

SPO – остеотомия по Смит-Петерсену (от англ. Smith-Petersen Osteotomy).

SRS – Общество исследования сколиоза (от англ. Scoliosis Research Society).

VCR – резекция позвоночного столба (от англ. Vertebral Column Resection).

Термины и определения

Адамса тест (Adams, англ. врач) — асимметрия паравертебральных тканей у пациента с деформацией позвоночника, выявляемая при осмотре в положении наклона вперед.

Апикальный (вершинный) позвонок — наиболее горизонтально расположенный, наиболее ротированный, наиболее отстоящий от средней крестцовой линии и наиболее деформированный позвонок сколиотической дуги.

Баланс туловища (компенсация) — клинически: расположение средней точки затылочной кости над крестцом и надплечий над тазобедренными суставами в вертикальной плоскости; рентгенографически: ситуация, когда сумма всех угловых отклонений позвоночника в одном направлении равна сумме всех отклонений в противоположном направлении.

Вентральный угол кифоза — угол, образованный пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков верхнего и нижнего колен кифоза.

Вторичная дуга — структуральная сколиотическая деформация, меньшая, чем первичная, но обычно более мобильная.

Гиперкифоз — превышение границы нормальных параметров грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (>40°).

Гипокифоз — уплощение грудного кифоза за пределы нижней границы его нормальных параметров (<20°), но без формирования грудного лордоза.

Гипоплазия — врожденное недоразвитие анатомических структур или органов.

Горб (gibbus) — островершинный угловой кифоз.

Зоны роста позвонка:

а) замыкательные пластинки тел позвонков — обеспечивают рост тела позвонка в высоту и в ширину;

в) зоны роста остистого, поперечных и суставных отростков определяют рост задних отделов позвонка;

с) хрящевая пластинка, располагающаяся между телом позвонка и корнем дужки (neurocentral cartilage) играет определяющую роль в формировании позвоночного канала. В норме все зоны роста развиваются гармонично.

Идиопатический сколиоз — структуральная трехплоскостная деформация позвоночника, происхождение которой невозможно установить.

Измерение сколиотической дуги (метод Cobb) — Определяются верхний и нижний концевые позвонки. Восстанавливаются перпендикуляры к краниальной пластинке верхнего и каудальной пластинке нижнего позвонка. Пересечение этих линий формирует угол сколиотической дуги. Если замыкательные пластинки плохо визуализируются, можно использовать линии, проведенные через верхние или нижние точки корней дужек.

Индекс мобильности — вычисляется путем вычитания процента коррекции грудной дуги (соотношение углов Cobb в положении стоя и при боковом наклоне) из процента коррекции поясничной дуги.

Инфантильный сколиоз — деформация позвоночника, развивающаяся в первые 4 года жизни.

Кифоз — изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Кифозированный сколиоз — сколиоз с настолько выраженным ротационным компонентом, что боковой наклон ротированного позвоночника имитирует кифоз.

Кифосколиоз — сочетание сколиотической деформации с истинным гиперкифозом. Ротационная деформация в сочетании с кажущимся кифозом не должна обозначаться этим термином.

Компенсаторная дуга — сколиотическое искривление позвоночника, которое может быть структуральным, располагается краниальнее и /или каудальнее основной дуги и способствует поддержанию баланса туловища. Если компенсаторная дуга изначально не имеет признаков структуральности, она приобретает их с течением времени. Несмотря на это, она остается компенсаторной, то есть, является реакцией организма, направленной на сохранение и поддержание баланса позвоночника. Термины «вторичная дуга» и компенсаторная дуга» — синонимы.

Концевые позвонки дуги:

а) самый краниальный позвонок в дуге, верхняя замыкательная пластинка которого максимально наклонена в сторону вогнутости искривления,

b) наиболее каудальный позвонок в дуге, нижняя замыкательная пластинка которого максимально наклонена в сторону выпуклости искривления.

Определяются на спондилограммах, выполненных в положении стоя. При наличии двух дуг один концевой позвонок может быть общим для обеих дуг. Концевой позвонок может совпадать с нейтральным позвонком. Обычно межпозвонковые диски, смежные с концевым позвонком, «открыты» в противоположные стороны.

Корригируемость деформации — определяется вычитанием величины угла Cobb в положении бокового наклона из величины этого же угла в положении стоя.

Миелодисплазия (лат. Myelodysplasia; миело+дисплазия) — общее название пороков развития спинного мозга.

Миелопатия (лат. myelopathia; миело+ греч. Pathos страдание, болезнь) — общее название приобретенных патологических состояний спинного мозга).

Неструктуральная дуга — сколиотическая деформация без признаков структуральных изменений. В положении бокового наклона исправляется полностью вплоть до гиперкоррекции.

Нейтрализованный диск — диск, в котором дифференциал вправо и влево наиболее равномерно изменяется при боковых наклонах.

Нейтральный позвонок — на фасной спондилограмме в положении стоя расположен на конце дуги или рядом с ним и находится в состоянии наименьшей ротации. Обычно находится рядом с нейтрализованным диском.

Первичная дуга — одна из двух или трех структуральных деформаций, которая появилась первой и тем отличается от вторичной или компенсаторной дуги. При наличии двух структуральных дуг равной величины определение первичной может быть очень трудным, если вообще возможным. При наличии двух структуральных дуг различной величины, обычно можно считать, что превалирующая по углу Cobb является первичной. В западной литературе чаще используются термины «большая» (major) и «малая» (minor) дуга.

Перекос таза — отклонение таза от горизонтали во фронтальной плоскости. Фиксированные перекосы могут сопровождаться развитием контрактур проксимальнее и дистальнее таза. Сколиозы, вызванные перекосом таза вследствие разной длины конечностей, никогда не бывают структуральными.

Переходный кифоз — кифотическая деформация в переходном грудопоясничном отделе позвоночника. В норме сегмент Th12-L2 прямой или слегка лордозирован (3° при измерении по Cobb). Поэтому любой кифоз в этой зоне рассматривается как патологический, что необходимо учитывать при планировании корригирующего вмешательства, особенно при деформациях II типа по King.

Платиспондилия (platyspondylia; плати + греч. basis основание) — равномерное снижение высоты тела (уплощение) позвонка, сопровождающееся увеличением его размера в горизонтальной плоскости.

Позвоночные пластинки роста — хрящевые пластинки, располагающиеся на краниальной и каудальной замыкательных пластинках тела позвонка. Обеспечивают рост тела позвонка в высоту.

Рахисхизис (рахишизис; rhachischisis, рахи + греч. Schisis расщепление) — тяжелая форма незаращения позвоночного канала, сочетающаяся с дефектом кожного покрова и обнажением спинного мозга.

Сколиоз (scoliosis искривление) — искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

Сколиотическая болезнь — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка.

Spina bifida — незаращение позвоночного канала за счет нарушения слияния дуг (spina bifida posterior) или тел (spina bifida anterior) позвонков.

Spina bifida aperta (открытое расщепление остистого отростка) — один из синонимов общего обозначения врожденных дефектов невральной трубки — комбинированных пороков развития позвоночного канала, спинного мозга и его оболочек: спинномозговых грыж, липоменингоцеле, и рахишизиса.

Spina bifida occulta (закрытое расщепление остистого отростка) — нарушение слияния дуг позвонков, не сопровождающееся формированием спинномозговой грыжи.

Спондилокостальный дизостоз — комбинированный порок развития: сочетание врожденной деформации позвоночника и грубых пороков грудной клетки, чаще всего — синостозирования или агенезии ребер.

Средняя крестцовая линия — проводится через центр крестца перпендикулярно к горизонтали, соединяющей гребни подвздошных костей.

Стабильный позвонок — позвонок, который наиболее симметрично делится на две части средней крестцовой линией.

Структуральная дуга — сегмент позвоночного столба с латеральным отклонением и утратой нормальной межсегментарной мобильности. Рентгенографически не исправляется полностью в положении наклона в сторону выпуклости, появляются признаки торсии.

Тест Risser — оссификация эпифизов гребней подвздошных костей начинается в области передней верхней ости и продолжается в дорсальном направлении до задней верхней ости в среднем в течение двух лет. По Risser гребень подвздошной кости делится на 4 части, и стадийность процесса выгладит следующим образом: Risser-0 (отсутствие тени эпифиза), Risser-1 (оссификация в пределах 25% гребня), Risser-2 (оссификация в пределах 50% гребня), Risser-3 (оссификация в пределах 75% гребня), Risser-4 (полная оссификация гребня), Risser-5 (слияние эпифиза и тела подвздошной кости). Risser-4 соответствует завершению роста позвоночного столба.

Торсия — играет основную роль в механогенезе сколиотической деформации и состоит из двух элементов. Первый представляет собою смещение позвонка в трех плоскостях: передний или задний наклон (сагиттальная плоскость), латеральное смещение (фронтальная плоскость), ротация (горизонтальная плоскость). Второй — трехмерная деформация самого позвонка: передняя или задняя клиновидность тела позвонка (сагиттальная плоскость), боковая клиновидность (фронтальная плоскость), девиация тела позвонка в сторону выпуклости дуги, задних элементов — в сторону вогнутости (горизонтальная плоскость). Торсия захватывает все позвонки структуральной дуги, достигая своего максимума в области вершины деформации.

Тракционная миелопатия — нарушение функции спинного мозга ишемического генеза, возникающее при растягивающем действии на позвоночник: избыточном сгибании, разгибании или инструментальной тракции.

Феномен «коленчатого вала» — после операции заднего артродеза позвоночника у ребенка в возрасте активного роста сформированный костный блок приводит к тому, что задние элементы позвонков прекращают рост, а тела позвонков — продолжают. Поскольку рост тел позвонков лимитирован, позвонки начинают ротироваться в сторону выпуклости деформации, при этом массы дорсального блока играют роль оси, вокруг которой происходит ротация. Продолжающаяся ротация дает клинический и рентгенологический эффект увеличения сколиотической деформации. Объем ротации увеличивается по мере приближения к вершине сколиотической дуги, что позволило Dubousset использовать термин «коленчатый вал».

Частичная (fractional) дуга — компенсаторное противоискривление, которое представляется неполным, так как переходит в прямую линию. Единственный горизонтальный позвонок этой дуги является самым краниальным или самым каудальным.

Ювенильный сколиоз — деформация позвоночника, развивающаяся в возрасте от четырех лет до начала пубертатного.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Идиопатический сколиоз (ИС) — полигенно наследуемая сложная трехмерная деформация позвоночника по типу скручивания.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

До настоящего времени причина сколиоза остаётся темой для обсуждения. И зачастую при невозможности выявить причину возникновения деформации позвоночника ставится диагноз так называемого ИС, то есть сколиоза, вызванного неизвестной причиной. Сложность решения вопросов этиологии объясняется и тем, что в одних случаях сколиоз проявляется как самостоятельное заболевание, а в других — как симптом иного заболевания, происхождение которого хорошо известно.

Отсутствие чётких представлений о начале болезни, сложность систематизации имеющихся сведений выявляются при сравнении классификаций различных авторов.

Область позвоночника, в которой наступило боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда её называют главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За её границами позвоночник может быть анатомически и функционально здоровым.

Изменение положения позвонков — поворот вокруг продольной оси позвоночника называют ротацией (вращением). Изменение формы и внутренней структуры позвонков называют торсией (скручиванием). Ротация и торсия развиваются одновременно и связаны между собой единством генеза (происхождения), поэтому одни авторы объединяют их под общим названием ротации, другие — торсии.

При формировании сколиоза может появиться не одна, а две (или три) первичные дуги искривления. Такие искривления позвоночника получили наименование сложных — двойных, тройных S-образных сколиозов.

Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево.

При уравновешенном (компенсированном) сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным.

Рост позвоночника — динамический процесс, который варьирует в зависимости от возраста. Ультрасонография подтверждает взрывной характер внутриматочного роста позвоночника. После родов он снижается, но остается очень высоким до 2 летнего возраста, затем снижается и от 2 до 10 лет имеет вид плато. В период полового созревания гормональный выброс стимулирует резкое ускорение роста. Эта фаза продолжается в течение 3 лет. Ускоренное прогрессирование сколиоза обычно отмечается именно в этот период..

Постнатальный рост позвоночника в количественном отношении наиболее точно определен A.DiMeglio. Были определены средние показатели для каждого сегмента и отдела позвоночника, относительное участие головы и таза в росте в положении сидя, рассчитано отношение роста сидя к росту стоя.

У новорожденного это 60%, после завершения роста — 53%. У пациентов со сколиозом вследствие деформации туловища — это соотношение меняется. Во-первых, потеря за счет бокового отклонения позвоночника. Потеря нарастает с увеличением угла Кобба и количества сегментов в дуге. Эта потеря может быть рассчитана с помощью простой тригонометрической формулы. Во-вторых, замедляется рост позвонков — асимметричное давление на пластинки роста (закон Гютера-Фолькмана). Все это было хорошо документировано Winter R.B. предложил простой метод расчета возможного укорочения позвоночника — «формулу укорочения». Она основана на том, что каждый сегмент растет на 0,7 мм в год, а рост завершается у девочек в 14 лет и у мальчиков — в 16 лет.

Общество изучения сколиоза (SRS) подтверждает диагноз «сколиоз» при значениях угла по Коббу ≥10º и различимой осевой ротации. Максимальная осевая ротация определяется у апикального позвонка. Тем не менее структурный сколиоз может быть выявлен при значении угла по Коббу и менее 10º с большим потенциалом к прогрессированию.

Прогрессирование чаще наблюдается у девочек во время скачка (пика) роста в период полового созревания. При отсутствии лечения могут возникнуть серьезные деформациитуловища,негативновлияющиенаобъемифункциональнуюбиомеханику груднойклетки,способностькфизическимнагрузкам,общеесостояниепациентаи способность к труду, а также ухудшающие качество жизни.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Скрининговые исследования показывают, что сколиотические деформации позвоночника выявляются у 4-9% детей школьного возраста с активным прогрессированием патологии в 15-25% случаев и развитием у половины из них тяжелых инвалидизирующих форм. Распространенность ИС сколиоза величиной >10° по Cobb на территории России соответствует мировому тренду и составляет по данным разных авторов 1,3%. Современные отечественные популяционные исследования по описываемой нозологии отсутствуют

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

M41 — Сколиоз

М41.0 — Инфантильный идиопатический сколиоз

М41.1 — Юношеский идиопатический сколиоз

М41.2 — Другие идиопатические сколиозы

M41.3— Торакогенный сколиоз

M41.8 — Другие формы сколиоза

M41.9 — Сколиоз неуточненный

При формулировке диагноза необходимо учитывать: наличие осложнений, течение (прогрессирующее, непрогрессирующее), изменения баланса туловища (компенсированный, декомпенсированный), мобильность, сторону, локализацию, анатомический тип, выраженность деформации (I-IV степень по классификации В.Д. Чаклина), стадию ростковой костной зрелости по тестам Риссера и Садофьевой, сопутствующую ортопедическую патологию (деформации грудной клетки, конечностей и так далее).

1.5 Классификация заболевания или состояния

В зависимости от возраста, в котором искривление позвоночника выявляется впервые, группа экспертов Scoliosis Research Society (SRS) во главе с Goldstein L.A классифицирует ИС следующим образом. Каждая из форм отличается от других не только по возрасту выявления, но и по характеру течения, прогнозу и применяемым методам лечения, что с некоторой долей условности позволяет расценивать каждую из них как самостоятельную нозологическую единицу.

I. Идиопатические

A. Инфантильные (от 0 до 3 лет):

1. саморазрешающиеся;

2. прогрессирующие.

B. Ювенильные, либо сколиозы с ранним началом (от 3 до 10 лет).

C. Подростковые (старше 10 лет).

Можно выделить как минимум девять вариантов локализации основной дуги с противоискривлениями и без них. При этом каждый тип деформации имеет более или менее фиксированные точки расположения концевых и вершинных позвонков, что необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.

Классификация сколиозов (величина деформации), упомянутая в литературе, получила наибольшее распространение в нашей стране:

I ст. — 0-10º;

II ст. — 11-25º;

III ст. — 26-40º;

IV ст. — > 41º

Классификация идиопатических сколиозов (типы деформаций)

1. Единичная верхне-грудная дуга:

   • Уровень верхнего концевого позвонка — C7, Th1 или Th2;

   • Уровень апикального позвонка — грудной.

2. Единичная грудная дуга:

   • Уровень верхнего концевого позвонка — Th4, Th5 или Th6;

   • Уровень апикального позвонка — Th8, Th9;

   • Уровень нижнего концевого позвонка — Th11, Th12, L1 или L2.

3. Единичная грудопоясничная дуга:

   • Уровень верхнего концевого позвонка — Th8, Th9 или Th10;

   • Уровень апикального позвонка — Th12 или L1;

   • Уровень нижнего концевого позвонка — L3.

4. Единичная поясничная дуга:

   • Уровень верхнего концевого позвонка — Th11, Th12, L1;

   • Уровень апикального позвонка — L2 или L3;

   • Уровень нижнего концевого позвонка — L4 или L5.

5. Грудная дуга с поясничным противоискривлением

   • Грудная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th4 или Th5;

     • Уровень апикального позвонка — Th8.

   • Поясничное противоискривление:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th12;

     • Уровень апикального позвонка — L1, L2;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — L4 или L5.

6. Две первичных дуги — грудная и поясничная

   • Грудная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th4, Th5 или Th6;

     • Уровень апикального позвонка — Th7 или Th8;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — Th10, Th11, Th12.

   • Поясничная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th11 или Th12;

     • Уровень апикального позвонка — L1 или L2;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — L4 (редко).

7. Две первичных дуги — грудная и грудопоясничная

   • Грудная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th4;

     • Уровень апикального позвонка — Th6 или Th7;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — Th9 или Th10.

   • Грудопоясничная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th9, Th10;

     • Уровень апикального позвонка — Th12, L1;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — L3.

8. Двойная грудная дуга

   • Верхне-грудная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th1, Th2;

     • Уровень апикального позвонка — Th3, Th4;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — Th5, Th6.

   • Нижне-грудная дуга:

     • Уровень верхнего концевого позвонка — Th5, Th6;

     • Уровень апикального позвонка — Th8, Th9, Th10, Th11, Th12;

     • Уровень нижнего концевого позвонка — Th11, Th12, L1, L2.

9. Множественные дуги

Тип 1A (правый или левый) — структуральные грудная и поясничная дуги, причем поясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне диска L1-2 или дистальнее (9,9%).

Тип 1B (правый или левый) — структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудопоясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (7,2 %).

Тип 2А (правый или левый) — структуральные грудная и поясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина поясничной дуги расположена на уровне диска L1-2 или дистальнее (18,8 %).

Тип 2B (правый или левый) — структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина грудопоясничной дуги расположена на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (4,2 %).

Тип 3 (правый или левый) — единичная структуральная грудная дуга с вершиной на уровне тела Th7, Th8 или Th9 позвонка; следует учитывать существование незначительного количества верхне-грудных сколиозов, чаще — левосторонних (26,4 %).

Тип 4 (правый или левый) — единичная структуральная грудная дуга с вершиной, расположенной более каудально, чем при типе 3 (обычно — тела Th10 или Th11 позвонков), при этом нижним концевым позвонком является L2 или L3, а тело Th4 позвонка наклонено в дуге (2,3 %).

Тип 5 (правый или левый) — две структуральные грудные дуги, позвонки Th1 или Th2 наклонены в верхней дуге, обе вершины — в грудном отделе позвоночника (3,4 %).

Тип 6 (правый или левый) — единичная грудопоясничная дуга с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (17,0%).

Тип 7 (правый или левый) — единичная поясничная дуга с вершиной на уровне от диска L1-2 до L4-5 (8,2 %).

Тип 8 (правый или левый) — три дуги, сторона сколиоза определяется стороной наибольшей из трех (2,2 %).

Тип 9 — более трех дуг (в авторском исследовании — максимум четыре), некоторые из них — неструктуральные и небольшого размера (0,2 %).

Lenke et al. (2001) предложили новую классификацию ИС, выделив шесть типов деформаций, а для характеристики поясничной дуги и сагиттального профиля грудного отдела позвоночника ввели два модификатора: поясничный (A, B или C) и грудной (–, N или +).

Тип деформации (от I до VI) определяется в соответствии с рекомендациями Общества изучения сколиоза (SRS). К грудным сколиозам (вершина деформации расположена между телом Th2 позвонка и межпозвонковым диском Th11–Th12) относятся проксимальные, или верхне-грудные (вершина на уровне Th3, Th4, Th5 позвонка), и основные (вершина между телом Th6 позвонка и диском Th11– Th12). Вершина грудопоясничного сколиоза находится между краниальной замыкательной пластинкой Th12 позвонка и каудальной пластинкой L1 позвонка. Поясничные сколиозы имеют вершину между диском L1–L2 и каудальной замыкательной пластинкой тела L4 позвонка. Структуральной сколиотическая дуга считается при утрате обычной мобильности, c признаками торсионных изменений тел, и, в зависимости от величины угла Cobb, именуется первичной (главной) или вторичной. Вторичная дуга может быть как структуральной, так и неструктуральной.

Для простоты пользования классификацией были введены специфические характеристики структуральных дуг.

Структуральное верхне-грудное искривление в положении бокового наклона имеет угол Cobb не менее 25° (независимо от наличия или отсутствия наклона тела Th1 позвонка) и (или) кифоз не менее 20° на протяжении от Th1 до Th5. Первичная грудная структуральная дуга также в боковом наклоне сохраняет минимум 25° угла Cobb и (или) грудопоясничный кифоз не менее 20° на уровне Th10-L2 позвонков.

Структуральная поясничная (грудопоясничная) дуга характеризуется теми же параметрами мобильности в положении бокового наклона и (или) наличием кифоза не менее 20° на уровне Th10–L2, даже если сагиттальное искривление является следствием ротации, а не истинного кифоза. Любая вторичная дуга считается структуральной при наличии перечисленных характеристик. Lenke et al. полагают, что при планировании операции в зону блока следует включать только первичные и структуральные вторичные дуги.

Деформация I типа: основная грудная дуга структуральная, а верхне-грудное или поясничное (грудопоясничное) противоискривления неструктуральные.

Деформация II типа: две грудных структуральных дуги, а поясничное (грудопоясничное) противоискривление неструктуральное.

Деформация III типа: две структуральных дуги — первичная грудная и поясничная (грудопоясничная), верхне-грудное противоискривление неструктуральное; грудная дуга больше, равна или меньше поясничной (грудопоясничной) не более чем на 5°.

Деформация IV типа: три структуральные дуги — две грудных и поясничная (грудопоясничная), при этом любая из двух последних может быть первичной.

Деформация V типа: структуральная поясничная (грудопоясничная), более проксимально расположенные дуги неструктуральные.

Деформация VI типа: основная дуга поясничная (грудопоясничная) и как минимум на 5° больше грудной дуги, причем обе структуральные; проксимальное верхне-грудное противоискривление неструктуральное.

Если разница между грудной и поясничной дугами менее 5°, сколиоз классифицируется как деформация III, IV или V типа на основе структуральных характеристик. Всегда следует различать III (первичная дуга — грудная) и VI (первичная дуга — поясничная или грудопоясничная) типы. Если величина двух этих дуг равна, первичной считают грудную.

Поясничные модификаторы (А, В, С). При планировании операции необходимо оценивать поясничную кривизну, так как она влияет и на позвоночный баланс, и на проксимально расположенные дуги. В зависимости от отношения центральной крестцовой линии к поясничной дуге на фасной спондилограмме Lenke et al. выделили три типа поясничных сколиотических деформаций. Центральная крестцовая линия делит краниальную поверхность крестца строго пополам и перпендикулярна к горизонтали. Перекос таза при разнице в длине ног менее 2 см не принимается во внимание, если он не является причиной прогрессирования деформации позвоночника. В подобных случаях, а также если укорочение ноги более 2 см, при рентгенографии оно должно быть устранено. Центральная крестцовая линия продолжается в краниальном направлении, и тот из поясничных или нижне-грудной позвонок, который этой линией делится наиболее точно пополам, считается стабильным. Если же на две равные части делится межпозвонковый диск, стабильным считается позвонок, расположенный каудальнее этого диска. Вершиной поясничной (грудопоясничной) дуги считается позвонок или диск, расположенный наиболее горизонтально и в наибольшей степени смещенный в латеральном направлении.

Модификатор А используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия проходит между корнями дужек поясничных позвонков до уровня стабильного позвонка. Такой сколиоз должен иметь вершину на уровне диска Th11-12 или краниальнее, то есть модификатор А используется только при грудных сколиозах (I–IV типы), но не при поясничных и грудопоясничных (V–VI типы). Точно так же он не используется в случаях, когда центральная крестцовая линия проходит через медиальный край тени корня дужки апикального позвонка.

Модификатор В используется, если вследствие отклонения поясничного отдела позвоночника от средней линии центральная крестцовая линия касается вершины поясничной дуги между медиальным краем тени корня дужки апикального позвонка и латеральным краем его тела (или тел, если вершина — на уровне диска). Такие сколиозы, как и в случае модификатора А, относятся к I–IV типам. Модификатор В используется и в тех случаях, когда есть сомнения относительно того, соприкасается ли центральная крестцовая линия с латеральным краем тела апикального позвонка.

Модификатор С используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия лежит полностью медиально по отношению к латеральной поверхности тела апикального позвонка поясничной (грудопоясничной) дуги. Такие сколиозы могут иметь первичную дугу грудной, поясничной или грудопоясничной локализации. В случаях сомнительных, когда центральная крестцовая линия не отходит полностью от замыкательной пластинки тела апикального позвонка, используется модификатор В.

Модификатор С может быть использован при любом грудном сколиозе (I–IV типы) и обязательно — при типах V и VI (поясничные и грудопоясничные сколиозы). Все три модификатора могут быть использованы в послеоперационном периоде для оценки положения поясничного отдела позвоночника.

Сагиттальные грудные модификаторы (–, N, +). Сагиттальный контур грудного отдела позвоночника необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства. Для более точного определения сколиозов шести типов Lenke et al. Предложили использовать особые модификаторы. Авторы исходили из того, что в среднем величина нормального грудного кифоза (Th1-Th12) составляет 30°, варьируя от 10 до 40°. При ИС грудной отдел позвоночника имеет тенденцию к сглаживанию кифоза и даже формированию лордоза. Модификаторы определяются путем измерения сагиттального контура Th5-Th12 позвонков в положении пациента стоя. При наличии кифоза менее 10° (гипокифоз) используется модификатор «–», от 10 до 40° — модификатор N и при деформации более 40° (гиперкифоз) — модификатор «+».

Таким образом, отнеся сколиотическую деформацию к одному из 6 типов и определив необходимые в данном случае поясничный и грудной модификаторы, можно классифицировать сколиоз в сжатом виде, например, 1А–; 1АN; 6CN и так далее.

Структуральные характеристики деформации в сагиттальной плоскости играют очень важную роль в системе Lenke et al. так как определяют протяженность зоны спондилосинтеза.

Гиперкифоз верхне-грудного и грудопоясничного отделов и ригидность, демонстрируемая в положении бокового наклона, — важные характеристики так называемых вторичных деформаций.

Протяженность спондилосинтеза грудного отдела позвоночника при деформациях I-IV типов зависит от увеличения кифоза в верхне-грудном или грудопоясничном отделах. При V и VI типах сколиоза первичной дугой является поясничная (грудопоясничная), грудное противоискривление при V типе неструктуральное, а при VI — структуральное.

Поясничный модификатор А показывает, что поясничная дуга минимальна или вообще отсутствует, а модификатор В — на наличие легкой или умеренной поясничной дуги. Такие поясничные деформации трудно классифицировать при использовании системы King et al. (историческая классификация), их приходится относить ко II или III типам деформации на основе наличия поясничной дуги на спондилограммах в положении стоя и в боковом наклоне.

Lenke et al. полагают, что при наличии модификаторов А или В поясничная дуга не должна блокироваться, если только в грудопоясничном отделе позвоночника нет кифоза более 20°. Сколиозы с поясничным модификатором С ранее классифицировались по King et al. как деформации I, II иногда V типа, сюда включались все двойные, тройные, поясничные и грудопоясничные сколиозы. При таких сколиозах поясничная дуга часто требует включения ее в зону спондилосинтеза. Однако у пациентов с деформациями типа 1С или 2С возможно выполнение селективного грудного спондилосинтеза, протяженность которого позволяет сохранить баланс поясничного отдела позвоночника.

Сагиттальный грудной модификатор необходим для оценки состояния грудного отдела позвоночника с точки зрения планирования вмешательства, выбора доступа и типа инструментария, устранения косметического дефекта и нормализации функции легких у пациентов с грудными гипокифозами или лордозами. Один из недостатков системы King et al. — отсутствие возможности анализа деформации в сагиттальной плоскости.

Селективный грудной спондилосинтез при деформациях I типа с любым поясничным модификатором, классифицируемых по King et al. как II или III тип, при использовании сегментарного инструментария часто приводит к развитию дисбаланса туловища. Однако указанная операция возможна при наличии следующих условий: поясничная дуга в положении бокового наклона менее 25°, отсутствует кифоз в грудопоясничном отделе, грудной отдел позвоночника ротирован больше поясничного. Эти критерии позволили Lenke et al. из 126 пациентов с деформацией I типа выполнить селективный грудной спондилосинтез у 114.

Деформации IIA типа (с любыми грудными модификаторами) включают, кроме основной грудной дуги, структуральное верхнегрудное и неструктуральное поясничное (грудопоясничное) противоискривления. Любая структуральная грудная или поясничная дуга может иметь структуральное верхне-грудное противоискривление (деформация более 25° в боковом наклоне и усиленный верхне-грудной кифоз).

Структуральные верхне-грудные дуги при сколиозах IIВ типа имеют те же характеристики. В отличие от классификации King et al., выделение типа IIC позволяет рассматривать верхнегрудной и поясничный компоненты деформации раздельно. В материале Lenke et al. из 56 пациентов со сколиозами II типа 50 подверглись операции спондилосинтеза на протяжении основной грудной кривизны и верхне-грудного противоискривления.

Деформации типа IIIА и IIIВ (с любыми грудными модификаторами) сравнительно редки и содержат две первичные дуги — грудную и поясничную (грудопоясничную). Поясничный компонент такой деформации всегда структуральный во фронтальной и сагиттальной плоскостях, даже если дуга незначительно отклоняется от средней линии. При сколиозах же типа IIIC такое отклонение всегда значительно, поэтому в блок следует включать обе дуги. Lenke et al. оперировали 58 пациентов с деформациями III типа и в 56 случаях блокировали и грудную, и поясничную (грудопоясничную) дуги.

Тройные сколиозы IVА и IVВ типов (при любых грудных модификаторах) содержат три структуральные дуги: верхне-грудную, грудную и поясничную (грудопоясничную), причем две последних по величине превышают первую. Поясничная дуга не смещается полностью от средней линии, но, если грудная дуга выражена грубо, поясничное искривление имеет признаки структуральности. При деформациях IVC типа отклонение поясничной дуги от средней линии значительное, как того и следует ожидать. Из восьми пациентов с деформациями IV типа, оперированных Lenke et al, в шести случаях пришлось блокировать все три структуральные дуги.

Поясничные (грудопоясничные) сколиозы относятся к типу VC, если имеют неструктуральное грудное противоискривление, и к типу VIС, если грудная противодуга имеет признаки структуральности. В любом случае блокированию подвергаются только структуральные искривления.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Основное клиническое проявление       заболевания — наличие деформации позвоночника, которая может сопровождаться cследующими клиническими признаками:

• наличие выпуклости с одной стороны в виде реберного горба на уровне грудного или грудопоясничного отдела и вогнутости с противоположной стороны в положении сгибания в поясничном отделе — симптом Адамса (W.Adams);

• наличие выпуклости в виде мышечного валика — симптом Шультеса (W.Schulthess)-Чаклина с одной стороны на уровне поясничного отдела и вогнутости с противоположной стороны;

• асимметрия контуров шеи;

• асимметричность пространственного расположения надплечий;

• асимметрия треугольников талии;

• «симптом исчезновения треугольника талии в поясничном отделе на стороне дуги деформации» по A.Lorenz;

• асимметрия расположения лопаток;

• «симптом положения лопаток» по И.А.Мовшовичу;

• Асимметричное расположение гребней подвздошных костей и ягодичных отделов;

• асимметрия ромба Михаэлиса;

• асимметрия расположения ключиц, симптом «укорочения ключицы» по И.А .Мовшовичу;

• асимметрия формы и расположения молочных желез;

• дугообразное расположение остистых отростков позвонков;

• фиксированное изменение формы сагиттального профиля позвоночника в вариантах уплощения физиологических изгибов или симптом «куклы» по А.Lorenz;

• внешне определяемая укороченность туловища;

• выявляемый «функциональный симптом мышц-разгибателей позвоночника».

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется для всех пациентов оценивать с диагностической целью:

  • информацию о степени выраженности жалоб от самого пациента и от его родителей (для детей);

  • время появления и динамику изменения жалоб;

  • историю предшествовавшего лечения;

  • наличие сопутствующей патологии;

  • наличие аллергии, лекарственной непереносимости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Основных жалоб обычно две – косметический дефект, связанный с деформацией позвоночника и грудной клетки, и болевой синдром, причем вовсе необязательно, чтобы пациент предъявлял обе жалобы. Их при первом разговоре с пациентом может вообще не быть. Следует учитывать, что самооценка пациентом своего внешнего вида чрезвычайно вариабельна. Сравнительно небольшая сколиотическая деформация в 40-45º по Сobb может приносить юной пациентке немыслимые моральные страдания, о которых она и ее родители не могут говорить иначе как со слезами. В то же время пациенты со сколиозом в 90º нередко считают, что их внешний вид вполне приемлем, и ни в какой коррекции не нуждается. Из анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте и кем впервые была замечена деформация позвоночника, обращались ли родители пациента к врачу, проводилось ли лечение, какое именно и в чем выражался эффект. В частности, желательно выяснить, делались ли попытки исправить форму позвоночного столба методами мануальной терапии [RS3], и не привело ли подобное вмешательство к появлению болей и ускоренному прогрессированию деформации.

Крайне важно ознакомиться с имеющейся у пациента медицинской документацией, особенно в тех случаях, когда имеются указания на проведенное ранее хирургическое лечение. Нужно попытаться выяснить, какова была динамика прогрессирования деформации, и с каким возрастом совпадали пики этого прогрессирования. Очень интересно, хотя с практической точки зрения часто малосущественно, есть ли в семье еще пациенты с деформациями позвоночника, кто именно, проводилось ли оперативное лечение. Следует поинтересоваться состоянием функции органов малого таза.

Наконец, поскольку подавляющее большинство пациентов с деформациями позвоночника – девочки, нужно уточнить, в каком возрасте впервые пришли месячные (если это уже произошло) и установился ли нормальный менструальный цикл. Последнее обстоятельство весьма важно с точки зрения прогноза течения патологического процесса, так как характеризует степень развития организма и в частности – опорно-двигательного аппарата. Часто подросток не акцентирует внимание на болевом синдроме и только при целенаправленном расспросе уточняет, что спина болит. Важно выяснить, когда впервые появились боли, в каких ситуациях они усиливаются или исчезают, в каком отделе позвоночника локализуются. Чаще всего боли возникают на вершине деформации либо в нижне- поясничном отделе позвоночника. Нередко, особенно у пациентов старше 20 лет, болевойсиндромдоминируетиявляетсяосновнойпричиной,побуждающейобратитьсяк врачу и ставить вопрос о хирургическом вмешательстве. Необходимо выяснить, беспокоит ли пациента одышка, когда она отмечена впервые, при каких нагрузках отмечается и усиливается ли с годами.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется для всех пациентов с диагностической целью: провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Рекомендуемая оценка ортопедического статуса пациента по различным данным включает оценку:

• фронтального и сагиттального баланса позвоночника;

• мобильности позвоночника с помощью тракционного теста;

• компенсации перекоса таза;

• боли по ВАШ (при ее наличии).

Осмотр пациента врачом — травматологом-ортопедом — один из важнейших элементов обследования. Он должен быть проведен со всей тщательностью и соответствующим образом документирован. Это обеспечивает методологическое единообразие, позволяющее сравнить результаты осмотров, проводимых в различные сроки и, в частности, в до- и послеоперационном периоде. Предлагаемая схема осмотра (status localis) применяется в течение многих лет в клиниках Республиканского Центра патологии позвоночника (Новосибирск) и, несмотря на кажущуюся громоздкость, позволяет быстро и полно документировать результаты осмотра пациента врачом — травматологом-ортопедом.

Необходимо подчеркнуть, хотя это и представляется само собою разумеющимся, что при осмотре нельзя ограничиваться только позвоночником, необходимо подвергать обследованию весь опорно-двигательный аппарат пациента. В течение более чем 100 лет одним из простейших и широко распространенных приемов диагностики деформации позвоночника является проба Adams. Техника её заключается в следующем. Пациент стоит лицом к врачу и наклоняется вперед, касаясь пальцами пола, при этом поверхность спины располагается в плоскости, близкой к горизонтальной. Взгляд врача направлен в этой же плоскости, что позволяет выявить малейшие асимметрии правой и левой половин дорсальной поверхности туловища пациента.

• Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью выявить или исключить признаки инфекционных очагов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется: при наличии сопутствующей патологии с целью диагностики и лечения сопутствующей патологии провести консультацию врача соответствующего профиля.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется с целью наблюдения в динамике: сфотографировать пациента с трех точек до и после консервативного корсетного лечения, до и после операции, а также на следующих этапах наблюдения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью предоперационного обследования выполнять лабораторные тесты, включающие:

  • общий (клинический) анализ крови,

  • общий (клинический) анализ мочи,

  • анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий, альбумин, натрий; калий;

  • коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза),

  • определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови,

  • определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови,

  • определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови,

  • определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови,

  • определение группы крови и резус-фактора.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. При проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначаются лабораторные исследования в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника:

  • рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции;

  • рентгенография позвоночника с функциональными пробами;

  • рентгенография позвоночника, вертикальная;

  • КТ-исследование позвоночника (КТ позвоночника (один отдел), КТ позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией, КТ позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел);

  • МРТ позвоночника (МРТ спинного мозга (один отдел), МРТ спинного мозга с контрастированием (один отдел));

  • топография позвоночника компьютерная оптическая на выбор лечащего врача.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Основу инструментального обследования пациента с деформацией позвоночного столба составляет лучевая диагностика. Снимки в прямой проекции выполняются ежегодно при искривлении позвоночника менее 15−20°, и каждые 6 месяцев при искривлении более 20° до созревания скелета. Промежуток между проведением рентгенографии более 1 года увеличивает вероятность того, что прогрессирование сколиоза останется незамеченным. После созревания скелета решение о необходимости проведения рентгенографии принимается снова, на основании клинической оценки.

• Рекомендуется проведение базового набора методов предоперационного обследования обязательно проводить:

  • рентгенографию легких (органов грудной клетки),

  • регистрацию электрокардиограммы,

  • эхокардиографию,

  • УЗИ органов брюшной полости (комплексное),

  • дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей,

  • УЗИ почек и мочевого пузыря,

  • исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирография),

  • эзофагогастродуоденоскопию при наличии гастродуоденальной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Необходимо учитывать нередкое сочетание деформации позвоночника, особенно врожденных, с патологией элементов мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование почек и ретроградная уретеропиелография дают достаточно информации, способной повлиять на решение врача — травматолога-ортопеда при планировании оперативного вмешательства. Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием, рентгенография тонкой кишки с контрастированием выполняется только по показаниям. Таким показанием может служить, например, сдавление двенадцатиперстной кишки сосудом с развитием cast-синдрома.

• Рекомендовано: у пациентов при наличии или риске неврологического дефицита с целью диагностики состояния спинного мозга и его корешков проводить нейрофизиологические исследования, в том числе электронейромиографию игольчатыми электродами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Рекомендовано всем пациентам выполнять рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух стандартных проекциях в положении стоя с захватом шейного отдела и крыльев таза для оценки истинной величины деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Спондилограммы, выполненные в положении лежа, неинформативны, так как отсутствие воздействия массы тела на деформацию позвоночника приводит к уменьшению последней из-за частичного устранения так называемой функциональной составляющей. На спондилограммах грудной и поясничный отделы должны быть «захвачены» полностью — от Th1 до S1 позвонка. Крайне желательно, чтобы все позвонки на этом протяжении были отражены на одной пленке. Эталонным сейчас является проведение рентген-телеметрии позвоночника, т.е. цифровой рентгенографии всех отделов позвоночника с захватом черепа, таза и проксимальных отделов бедренных костей в slot-режиме (либо в step-режиме). В ином случае приходится склеивать прозрачным скотчем спондилограммы различных отделов позвоночника для получения целостной картины.

Анализ рентгенограмм: По полученным рентгенограммам определяют следующие качественно-количественные данные:

• вид сколиотической деформации;

• анатомический тип сколиотической деформации (отражены в разделе Классификация);

• параметры деформации, характеризующие поражение позвоночника в трех плоскостях;

• состояние ростковой костной зрелости позвоночника как одного из ведущих фоновых факторов прогнозирования естественного развития деформации.

Вид сколиотической деформации. Определяется по причинному фактору проявления ортопедической патологии:

1. Деформации на почве врожденной аномалии развития позвоночника, реберного каркаса грудной клетки, грудины, а также системных врожденных заболеваний, что подтверждается на рентгенограммах соответствующими структуральными и морфологическими данными.

2. Искривления в результате перенесенных повреждений и заболеваний позвоночника и грудной клетки, а также хирургических вмешательств различного характера.

3. Изменение формы позвоночника на почве нейро-ортопедической патологии (различные формы ДЦП и миопатий, заболевания спинного мозга и т. д.).

4. Искривления на фоне возрастных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, остеопороз и т.д.).

5. Деформации позвоночника, относящиеся к самостоятельной нозологии — идиопатическому сколиозу.

Далее определяется тип сколиотической деформации (см. классификацию в главе II) по локализации ее вершины, сторона выпуклости, границы и, наконец, производятся измерения, позволяющие характеризовать деформацию с количественной точки зрения.

Сколиоз — трехмерная деформация позвоночника, поэтому измеряются величина сколиотического (фронтальная плоскость), кифотического или лордотического (сагиттальная плоскость) и ротационного (горизонтальная плоскость) компонентов деформации.

Фронтальная плоскость.

Определение величины сколиотического компонента деформации во всем мире производится в соответствии с методом Cobb J.R., описанным в 1948 г.. Первый этап локализация концевых позвонков сколиотической дуги. Все позвонки, включенные в дугу, кроме апикального, наклонены либо в сторону вогнутости деформации (краниальнее апикального позвонка), либо в сторону ее выпуклости (каудальнее апикального позвонка).

Вершинный или апикальный позвонок расположен горизонтально. В случае, когда вершина деформации приходится не на тело позвонка, а на межпозвонковое пространство, все позвонки находятся в положении наклона. Концевым называется позвонок, являющийся последним из числа наклоненных. Если замыкательные пластинки тел двух позвонков на конце дуги строго параллельны друг другу, концевым считается тот, который расположен дальше от вершины. В переходной зоне между первичной и компенсаторной дугами межпозвонковое пространство каудальнее концевого позвонка может быть ограничено параллельными замыкательными пластинками. В других случаях нижний концевой позвонок краниальной дуги может быть одновременно верхним концевым позвонком каудального противоискривления. Второй этап при использовании метода Cobb: проведение на спондилограмме прямых линий, на пересечении которых формируется искомый угол. Первая линия проводится строго по ходу краниальной замыкательной пластинки верхнего концевого позвонка, вторая — по ходу каудальной замыкательной пластинки нижнего концевого позвонка. В тех случаях, когда замыкательные пластинки в силу особенностей анатомии или послеоперационных изменений визуализируются плохо, допустимо проведение указанных линий через верхние или нижние края теней корней дуг. Пересечение их в пределах стандартной пленки возможно лишь при грубых сколиотических деформациях, в других случаях линии пересекаются за пределами пленки, и чтобы получить возможность измерить угол сколиотической дуги, необходимо восстановить перпендикуляры к обеим линиям. В соответствии с законами геометрии угол на пересечении этих перпендикуляров также будет характеризовать величину сколиотической дуги. Третий этап — измерение полученного угла и занесение результата на рентгенограмму и в историю болезни.

Сагиттальная плоскость. Величина грудного кифоза и поясничного лордоза определяются также в соответствии с методом Cobb. Однако имеются особенности, диктуемые характером патологии. Если исследуется профильная спондилограмма пациента со сколиозом вне зависимости от его этиологии необходимо измерять величину искривления всего грудного отдела позвоночника – от Th1 до Th12. Это не всегда выполнимо, так как верхне-грудные позвонки на профильной спондилограмме обычно закрыты тенью головок плечевых костей. Вполне допустимо измерение на протяжении от Th4 до Th12. Важно, чтобы все измерения у данного конкретного пациента производились на одних и тех же уровнях, иначе невозможно будет говорить о достоверности отмечаемых изменений – увеличения или уменьшения кифоза. Через краниальную замыкательную пластинку верхнего концевого позвонка и каудальную замыкательную пластинку нижнего концевого позвонка проводятся прямые линии, на пересечении которых формируется угол, характеризующий величину деформации. При небольших кифозах линии пересекаются за пределами рентгенограммы и в таких случаях, как и при измерении сколиотической дуги, следует восстановить перпендикуляры к основным линиям и определять угол деформации в точке их пересечения. При документировании полученных результатов целесообразно при наличии кифотической деформации снабжать показатель знаком «+», а лордотической – «–». Что касается измерения параметров поясничного лордоза, то его величина измеряется от L1 до S1 позвонка. Особая ситуация возникает в случае островершинного или пологого кифоза с развитием компенсаторных противоискривлений в сагиттальной плоскости; например, при врожденных кифотических деформациях. Определение концевых позвонков проводится по тому же принципу, что и при сколиозе – необходимо найти краниальный и каудальный позвонки, наиболее наклоненные в сторону вогнутости деформации, то есть, вентрально. Совершенно ясно, что использование в качестве концевых позвонков стандартных Th1 (Th4) и Th12 приведет к грубому искажению результата. Как обзорные, так и функциональные спондилограммы подвергаются измерениям по единой методике с использованием одних и тех же точек отсчета.

Горизонтальная плоскость

Деформация позвоночного столба в горизонтальной плоскости, то есть ротация позвонков вокруг вертикальной оси, является основным компонентом механогенеза ИС. Она максимально выражена на уровне апикального позвонка и прогрессивно уменьшается в направлении обоих концевых позвонков дуги. Наиболее ярким рентгенографическим проявлением ротации является изменение расположения теней корней дужек вершинного позвонка на фасной спондилограмме. В норме, при отсутствии ротации, эти тени расположены симметрично относительно средней линии тела позвонка и его боковых контуров. Определяется степень ротации – от 0 до IV. Нулевая степень ротации практически соответствует норме, когда тени корней дужек симметричны и расположены на одинаковых расстояниях от боковых замыкательных пластинок тела позвонка. При I степени ротации корень дужки на выпуклой стороне сколиотической дуги смещается в сторону вогнутости и занимает положение, асимметричное относительно соответствующей замыкательной пластинки и корня противоположной дужки. При III степени корень дужки, соответствующий выпуклой стороне деформации, расположен в проекции середины тени тела позвонка, а при ротации II степени – занимает промежуточное положение между I и III степенями. Крайняя степень ротации (IV) характеризуется смещением тени корня дужки выпуклой стороны дуги за среднюю линию тела позвонка — ближе к медиальной боковой замыкательной пластинке. Более точное определение степени ротации дает методика, предполагающая использование специальной линейки — торсиометра. Предварительно следует определить наибольший вертикальный диаметр тени корня дужки, соответствующей выпуклой стороне деформации (В). Далее маркируются точки (А и А1), расположенные на высоте «талии» тела позвонка медиально и латерально. Торсиометр накладывается на спондилограмму таким образом, чтобы точки А и А1 располагались на краях линейки. Остается определить, с какой из линий шкалы торсиометра совпадает максимальный вертикальный диаметр тени корня дужки (В). При обнаружении аномалий развития позвонков и ребер необходима их идентификация и локализация. Все позвонки — как комплектные, так и сверхкомплектные — следует пронумеровать в краниокаудальном направлении, определить характер аномалии и уточнить соответствие ребер позвонкам и полупозвонкам, в случае синостозирования ребер — какие из них блокированы. Нумерация позвонков обязательна не только при наличии врожденных аномалий, но абсолютно во всех случаях, причем в краниокаудальном направлении. Пренебрежение этим правилом неизбежно приведет к ошибкам при планировании и выполнении оперативного вмешательства. Например, наличие переходного L6 позвонка обязательно должно учитываться при определении нижней границы зоны спондилосинтеза, в противном случае есть риск развития в послеоперационном периоде дисбаланса туловища или раннего болевого синдрома.

• Рекомендовано пациентам для проведения консервативного корсетного лечения и при подготовке к хирургическому лечению применение рентгенография позвоночника с функциональными пробами стоя с максимальными наклонами вправо и влево или специальных укладок для расширения общего представления о деформации позвоночника, подвижности отдельных позвоночных для оценки степени мобильности позвоночника в области первичной и вторичной дуг.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Рентгенограммы с боковыми наклонами выполняются в положении пациента на спине. Наклоны выполняются пациентом активно в сторону выпуклости основной и компенсаторных дуг отдельно. Например, если имеется правосторонняя грудная дуга с поясничным противоискривлением, пациент должен выполнить максимально возможный активный наклон грудного отдела позвоночника вправо, а поясничного — влево. Обе спондилограммы тщательно маркируются. Второй вариант исследования мобильности позвоночника при сколиозе — тракционные спондилограммы. Пациент лежит на спине, два лаборанта осуществляют тягу — за голени и за петлю Глиссона. Снимок выполняется в момент максимальной тракции. Оба метода (боковые наклоны и тракция) не должны противопоставляться друг другу.

Рентгенография позвоночника с функциональными пробами в боковой проекции выполняется в тех случаях, когда необходимо выяснить степень мобильности кифотической деформации. Пациента укладывают на спину, под областью вершины кифоза помещают мешок с песком высотой 10 см и шириной 15-20 см. Важно, чтобы пациент хорошо расслабился. Если нужно определить степень мобильности позвоночника при наличии гиперлордоза, снимок выполняется в положении активной максимальной флексии. Рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами в положении флексии и экстензии выполняются для уточнения состояния поясничных межпозвонковых дисков при планировании протяженности зоны спондилосинтеза у пациента со сколиозом.

Особые укладки

Спондилограммы в косых проекциях (справа и слева в 3/4) используются при оценке состояния межсуставной части дужки поясничного позвонка в случае спондилолиза или спондилолистеза. В грудном отделе рентгенограммы в косых проекциях помогают более точно оценить состояние костных масс после операции артродеза позвоночника. Так называемые прицельные спондилограммы дают возможность уточнить локальные анатомические особенности двигательного позвоночного сегмента. При наличии аномалий поясничнокрестцового отдела позвоночника используется укладка Ferguson. В положении пациента на спине тубус рентгеновского аппарата наклоняется в краниальном направлении (на 30° у мужчин и 35° у женщин), при этом луч проходит в плоскости диска L5-S1, и становятся хорошо видны особенности анатомии этого сочленения. Эти рентгенограммы следует делать, имея на то очень серьезные основания, так как облучение органов малого таза относительно велико. При тяжелых сколиотических деформациях (обычно более 100°) стандартная переднезадняя проекция не дает возможности оценить истинную величину дуги из-за выраженной торсии позвонков. Возникает деформация в сагиттальной плоскости, которая внешне выглядит как кифоз, хотя таковой не является, так как это — результат торсии. Если «устранить» торсию, сколиотическая дуга окажется большей, чем представляется на переднезадней спондилограмме. На спондилограмме получается отображение истинной сколиотической деформации. У пациентов со сколиозом стандартно выполняется тангенциальная рентгенография реберного горба. Пациент наклоняется вперед, а луч направляется вдоль плоскости его спины, в результате чего на рентгенограмме отражается форма ребер на вершине горба и взаиморасположение ребер правой и левой половин грудной клетки. Рентгенография реберного горба выполняется перед корригирующим вмешательством на позвоночнике или торакопластикой, а также в послеоперационном периоде для оценки достигнутого результата. Метод может быть заменен компьютерной томографией туловища в аксиальной плоскости.

• Рекомендовано пациентам, которым планируется хирургическое лечение, а также всем прооперированным пациентам: компьютерно-томографическое исследование позвоночника (КТ позвоночника (один отдел), КТ позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией, КТ позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел)) для уточнения особенности анатомического строения костных структур, недостаточно визуализируемых на обычных спондилограммах, для лучшего дифференцирования костных и мягких тканей, интраспинальных структур и эпидуральных тканей, для оценки «качества» костного блока после операции артродеза позвоночника..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: С помощью КТ диагностируются врожденные, травматические и дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливается степень сдавления спинного мозга. КТ позволяет получить изображение в аксиальной плоскости, показать связь мягкотканых и костных структур, а также выявить незначительные изменения показателей плотности изучаемых структур. При исследовании костной системы КТ дает возможность детализировать изменения структуры костной ткани, а также рассчитать параметры имлантируемой металлоконструкции. При подозрении на патологию шейного отдела, после проведения рентгенографии, КТ позволяет верифицировать патологию.

• Рекомендовано всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение, магнитно-резонансная томография позвоночника (МРТ спинного мозга (один отдел), МРТ спинного мозга с контрастированием (один отдел) для изучения не только костных, но и мягкотканных структур.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применительно к позвоночнику, МРТ дает возможность оценивать состояние межпозвонковых дисков и содержимого позвоночного канала. Дополнительную ценность МРТ-исследованию придает то обстоятельство, что интересующий анатомический объект может изучаться в любой плоскости. МРТ должна быть рутинным методом в специализированной вертебрологической клинике.

При ИС подростков, особенно запущенных формах, важно знать положение дурального мешка относительно стенок позвоночного канала на вершине деформации. Во всех случаях ювенильного сколиоза, при протяженных левосторонних идиопатических деформациях, при малейших проявлениях неврологического дефицита исследование содержимого позвоночного канала обязательно. То же самое относится к врожденным деформациям позвоночника, учитывая высокий процент сосуществования внеканальных аномалий развития с внутриканальными (диастематомиелия и другие). Если у пациента выявлена клиника компрессии спинного мозга, МРТ позволяет уточнить ее причину, что бывает достаточно просто, если речь идет о «чистом» кифозе. Большой сколиотический компонент усложняет картину, и в этих случаях бывает полезным сочетание МРТ с миелографией. Как самостоятельный метод исследования миелография применяется чаще всего в тех случаях, когда недоступна магнитно-резонансная томография.

• Рекомендована топография позвоночника компьютерная оптическая с целью максимально широкого скрининга деформаций позвоночника, а также дополнительного метода визуализации без лучевой нагрузки при наличии клинических проявлений патологии по назначению врача

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В Новосибирском НИИТО в 1994 г. был разработан метод компьютерной оптической топографии (КОМОТ), основанный на проецировании полос и пространственном детектировании фазы и проведена первая отечественная топография позвоночника компьютерная оптическая, которая обеспечивает бесконтактное дистанционное определение формы дорсальной поверхности туловища пациента на основе проецирования полос и компьютерной обработки цифровых изображений.

Пациент при обследовании устанавливается спиной к телевизионной камере и расположенному сбоку от нее проектору. С помощью последнего на дорсальную поверхность туловища пациента проецируют изображение системы прямолинейных эквидистантных полос, форма которых изменяется пропорционально рельефу обследуемой поверхности. С помощью телевизионной камеры производится съемка этого изображения и ввод его в цифровом виде в компьютер. Метод неинвазивный, абсолютно безвредный для пациента, но в то же время высокоинформативен. Разработанный для скрининговых обследований больших групп населения, этот метод количественной скиатической оценки показал себя чрезвычайно эффективным при оценке результатов хирургической коррекции деформаций позвоночника различной этиологии. Описанные преимущества также позволяют рекомендовать его для оценки тяжести ИС с применением дистанционных цифровых технологий (телемедицинские медицинские информационные системы).

При наличии биомеханической лаборатории или систем трёхмерного видеоанализ движений позволяет дополнительно обьективизировать результат коррекции деформации позвоночника с точки зрения нормализации функции локомоции и восстановления баланса туловища.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется всем прооперированным пациентам с целью динамического наблюдения анкетировать пациентов в связи с хирургическим лечением и оценивать динамику получаемых результатов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Проблема оценки результатов оперативного лечения деформаций позвоночника упирается в сложность установления критериев, объективно отражающих исход одновременно психосоматического и соматопсихического заболевания — сколиоза. Оценка результатов оперативного лечения, особенно в отдаленные сроки, позволяет выделить наиболее эффективные методы лечения и определить причины неудачных исходов.

Опросник SRS (Приложение Г2) был разработан для оценки и сравнения результатов оперативного лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника. Он также позволяет выделить параметры, которые в большей степени влияют на удовлетворенность результатами лечения.

Применение анкеты SRS в последние годы повсеместно расценивается как стандартный компонент послеоперационного обследования пациентов с деформациями позвоночника различной этиологии. Основное достоинство метода — возможность сравнения результатов, полученных с применением различных эндокорректоров либо одного и того же инструментария, использованного в различных клиниках. Однако, изучение литературных данных не позволило обнаружить исследования, в которых результаты анкетирования сопоставлялись бы с иными методами, кроме рентгенографии. В предоперационном периоде анкетирование не используется.

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение

• Рекомендуется всем пациентам проводить комплексное немедикаментозное консервативное лечение, независимо от планирования хирургического лечения, направленное на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, укрепление мышечного корсета, улучшение функции внешнего дыхания и состояния сердечно-сосудистой системы, воспитание самоконтроля правильной осанки и движений и культуры физического поведения, укрепление мышц (формирование мышечного корсета туловища), развитие физических качеств, формирование навыков самокоррекции и/или стабилизации деформации позвоночника с использованием различных медицинских услуг:

  •  рациональный ортопедический и двигательный режимы,

  • адекватное питание,

  • общеукрепляющие и закаливающие процедуры,

  • лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника,

  • лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях позвоночника,

  • гидрокинезотерапия при заболеваниях позвоночника,

  • лечебная физкультура с использованием тренажера,

  • лечебное плавание в бассейне,

  • лечебная физкультура в бассейне,

  • баланстерапия,

  • массаж при заболеваниях позвоночника,

  • электростимуляция мышц.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Консервативное медикаментозное лечение, физиотерапия не имеют самостоятельного значения в лечении деформаций позвоночника и применяются в комплексной реабилитации или как симптоматическое лечение. Цели консервативного лечения:

• сдержать усугубление деформации позвоночника на ранних стадиях и тем самым даже избежать хирургического лечения;

• предупредить дальнейшее прогрессирование деформации, нарушений функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, обеспечивая благоприятный фон при проведении хирургического лечения;

• быть частью «образа жизни» для прооперированных пациентов и пациентов с деформацией позвоночника, которым хирургическое лечение не показано.

Лечебная физкультура (ЛФК) включает комплексы упражнений для: укрепления мышц туловища; развития координации движений; коррекции и/или стабилизации дуг деформации; развития дыхательной выносливости; восстановления после физической нагрузки.

Дополнительная физкультурная нагрузка включает: плавание (освоение техники классических стилей); адаптивную физкультуру. Пациент должен дисциплинированно заниматься 2-3 раза в день с общим временем от 1,5 до 3 часов. ЛФК осваивается пациентом как образ жизни.

Протокол международной ассоциации консервативного лечения идиопатического сколиоза - SOSORT рекомендует использовать показатель коэффициента прогрессирования и частоты прогрессирования у пациентов с величиной дуги более 20 градусов по Коббу для определения тактики консервативного лечения у детей в разных возрастных группах, что представлено в Приложении Г1.

На настоящий момент одним из наиболее удобных методов оценки вероятности прогрессии являются формула и график Лонштейна, приведенные в Приложении А3.1

• Рекомендуется всем пациентам, находящимся под наблюдением, контролировать своевременное наблюдение и лечение пациента у врачей других специальностей для достижения компенсации в соматическом статусе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется для пациентов с прогрессирующей сколиотической деформацией более 20° по Cobb и незавершенным костным ростом как в качестве самостоятельного корригирующего лечения, так и для сдерживания прогресса деформации позвоночника до оптимального, с точки зрения хирургического лечения, завершения формирования скелета так называемая «корсетотерапия»: наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника, наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника, наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Широкое применение нашла конструкция корригирующего корсета типа Шено, которая позволяет повысить эффективность лечения, снижая количество пациентов, нуждающихся в оперативном лечении и процент инвалидизации при деформациях позвоночника у детей; имеет ряд преимуществ: