Идиопатическая подагра

ID:

936_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M10.0

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

19.08.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация ревматологов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертензия

АКР — Американская коллегия ревматологов

АЛТ — аланинтрансаминаза

АСТ — аспартаттрансаминаза

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

ГК — глюкокортикоиды

ГУ — гиперурикемия

ДИ — доверительный интервал

ДЭКТ — двухэнергетическая компьютерная томография

ЕУЛАР —Европейский альянс ассоциаций ревматологов

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ — интерлейкин

ИМТ — индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

КСО — ксантиоксидаза

МК — мочевая кислота

МКБ — мочекаменная болезнь

МРТ — магнитно-резонансная томография

МС — метаболический синдром

МУН — моноурат натрия

НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа

НР — нежелательная реакция

НЛР – нежелательная лекарственная реакция

ОА — остеоартрит

ОР — отношение рисков

РА — ревматоидный артрит

РКИ — рандомизированные клинические исследования

РФ — Российская Федерация

СД — сахарный диабет

СЖ — синовиальная жидкость

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

СРБ – С-реактивный белок

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ — триглицериды

УЗИ — ультразвуковое исследование

УСТ – уратснижающая терапия

ФНО-α — фактор некроза опухоли-α

ФР — факторы риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХС – холестерин

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЦОГ – циклооксигеназа

ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных)

ЭхоКГ – эхокардиография

Термины и определения

Артрит — воспаление тканей сустава, симптомы которого включают боль, покраснение, гипертермию, отек, ограничение подвижности и скованность.

Асимптоматическая (бессимптомная) гиперурикемия — гиперурикемия (ГУ) при отсутствии когда-либо имевших место клинических симптомов подагры (артрита).

Гиперурикемия (ГУ) — сывороточный уровень мочевой кислоты (МК) выше пороговых значений, определенных в результате клинических и эпидемиологических исследований, продемонстрировавших связь с повышением риска кристаллизации уратов, развития подагры и целесообразность и пользу терапии, направленной на снижение ниже этих уровней.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Изменение образа жизни — мероприятия, направленные на нормализацию веса и характера питания, двигательной активности, ограничение потребления алкоголя, целью которых является снижение сывороточного уровня МК.

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Кристаллы моноурата натрия (МУН) — натриевая соль МК, патогенные кристаллы при подагре (химическая формула C5H4N4NaO3).

Ксантиноксидаза (КСО) — фермент, катализирующий окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в МК.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Межприступный период — бессимптомный период после или между приступами подагрического артрита, несмотря на присутствие кристаллов МУН.

Мочевая кислота (МК) — конечный продукт метаболизма нуклеиновых кислот и пуриновых оснований у человека (химическая формула C5H4N4O3) под действием фермента ксантиноксидазы.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь ингибицией активности циклооксигеназы — фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Олигоартрит — артрит с вовлечением 1-4 суставов.

Острый артрит — артрит, развивающийся в течение нескольких часов или дней.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Подагра — хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов МУН у лиц с ГУ, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Подагрический артрит — клинически очевидный эпизод острого воспаления в суставе, вызванный кристаллами МУН.

Подкожный тофус — тофус, обнаруживаемый при физикальном осмотре.

Полиартрит — артрит c вовлечением >4 суставов.

Поляризационная микроскопия — метод изучения свойств гистологических структур, обладающих способностью двоякого лучепреломления (анизотропия), включая кристаллы, в поляризующем свете.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Синовиальная жидкость (СЖ) — обнаруживаемая в полостях суставов вязкая жидкость, продуцируемая выстилающими синовиальные суставы клетками.

Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) — это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела (усредненная площадь поверхности тела составляет 1,73 м2).

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Тофус — очаговое скопление кристаллов МУН в тканях больного подагрой.

Уратснижающие препараты — группа лекарственных средств, действие которых направлено на предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН.

Ураты — циркулирующие в организме соли МК.

Уровень достоверности доказательств — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — персистирующее в течение не менее трех месяцев поражение почек вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к их дисфункции.

Хронический подагрический артрит — стойкое воспаление в суставе(ах), вызванное кристаллами МУН.

Целевой уровень МК сыворотки — уровень МК сыворотки, различный для разных групп пациентов с подагрой, достижение которого в результате лечения позволяет добиться растворения имеющихся и предотвращения образования новых кристаллов МУН.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Подагра — хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Облигатным фактором риска (ФР) развития подагры является наличие ГУ. Последняя определяется как повышение сывороточного уровня МК > 6,8 мг/дл (> 404 мкмоль/л), при котором происходит образование кристаллов МУН в физиологических условиях (температура 37^oС). Формирование кристаллов МУН возможно и при более низком уровне показателя (> 6,0 мг/дл (> 360 мкмоль/л) при температуре 35^oС).

Чем выше сывороточный уровень МК, тем выше риск развития подагры. Отмечается прямая, но не линейная зависимость: при сывороточном уровне МК < 6 мг/дл (<360 мкмоль/л) 15-летний кумулятивный риск развития подагры составляет 1,12%, при уровне в пределах 6,0–6,9 мг/дл — 3,7%, а при уровне ≥ 10 мг/дл (> 600 мкмоль/л) — 48,57%.

Из всех пациентов с асимптоматической ГУ только у 10–15% в конечном итоге развивается подагра.

Причины избирательной трансформации асимптоматической ГУ в подагру неизвестны, однако, ряд факторов, ассоциирующихся с ГУ, тесно и независимо связаны с большим риском развития подагры.

- Возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением риска развития подагры, начиная с взрослого возраста у мужчин и постменопаузального возраста у женщин.

- Мужской пол — распространенность подагры у женщин намного уступает таковой у мужчин, и основной причиной этого считается эффект эстрогенов, оказывающих выраженное урикозурическое действие, которое теряется после развития менопаузы.

- Генетическое факторы — их наличие связано с сывороточным уровнем уратов и включает сотни описанных генетических вариантов.

- Избыточная масса тела и ожирение — имеется прямая, независимая от других факторов связь между индексом массы тела (ИМТ) и риском развития подагры.

- Повышение артериального давления (АД) — уровень заболеваемости подагрой в три раза выше у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), чем у пациентов с нормальным АД.

- Потребление алкоголя — уровни МК в сыворотке крови и риск развития подагры увеличиваются пропорционально увеличению потребления пива или крепких спиртных напитков, независимо от других факторов, включая диетические.

- Потребление большого количества богатых пуринами продуктов — уровень МК в сыворотке и риск развития подагры повышается параллельно увеличению общего потребления мяса или морепродуктов.

- Потребление фруктозосодержащих напитков — потребление сладких безалкогольных напитков дозозависимо связано с увеличением риска развития подагры.

- Прием мочегонных препаратов — применение любых диуретиков, особенно тиазидных и петлевых, независимо связано с увеличением риска развития подагры.

- Хроническая болезнь почек (ХБП) — снижение функции почек, независимо от других факторов, включая прием диуретиков, многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, в том числе у получающих гемодиализ. 

Наиболее важный патогенетический механизм развития клинических проявлений подагры связан с индукцией кристаллами МУН острого воспаления в местах их формирования. При подагре кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости (СЖ) и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого артрита, запуская каскад иммунных реакций. Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, которые индуцируют активацию внутриклеточных структур, инфламмасом, внутриклеточных цитозольных мультибелковых олигомерных комплексов, ответственных за активацию иммунного ответа, в результате чего синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего ИЛ-1 (ИЛ-1), а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов. Это проявляется острым приступом артрита, основным клиническим проявлением подагры.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Стандартизированная по возрасту заболеваемость подагрой в мире в среднем составляет 91,1 (95% ДИ: 81,3, 104,1) случаев на 100 000 населения в год, с колебанием в различных регионах от 48,2 до 190 случаев. Распространенность — 510,6 (95% ДИ: 455,6, 570,3) случаев на 100 000 населения с колебаниями от 231,4 до 1 394 случаев, — увеличилась в период с 1990 г. по 2017 г. на 7,2% (95% ДИ: 6,4, 8,1). В развитых странах распространенность подагры колеблется от < 1% до 6,8%. Пик заболеваемости у мужчин — 40-50 лет, у женщин — после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Распространенность подагры нарастает с возрастом, среди мужчин встречается в 3-7 раз чаще, но в старческом возрасте различия уменьшаются до 23-кратного превосходства у мужчин.

Подагра — самый распространенный воспалительный артрит в мире. Согласно расчетам, на 2017 г. в мире насчитывалось около 41,2 миллиона взрослых с пациентов с подагрой, что более чем вдвое больше страдающих ревматоидным артритом.

Подагра связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также некардиальных причин. Общий высокий риск преждевременной смертности при подагре не меняется в лучшую сторону более двух десятилетий. Бремя подагры усугубляется частым сочетанием с сопутствующими заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией (АГ) (75%), ХБП (70%), ожирением (53%) и ССЗ (10-14%), каждое из которых также связано с повышенным риском заболеваемости и смертности.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

М10.0 — Идиопатическая подагра

Подагрический бурсит

Первичная подагра

Подагрические узлы [уратные тофусы] в сердце † (I43.8*)

1.5 Классификация заболевания или состояния

В развитии и прогрессировании подагры выделяют 4 стадии:

1. Бессимптомная ГУ с отсутствием депозитов кристаллов МУН (у пациента повышенный сывороточный уровень МК, но отсутствуют кристаллы МУН).

2. Бессимптомная ГУ с наличием депозитов кристаллов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие приступов артрита и тофусов).

3. Депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент).

4. Хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным методов лучевой диагностики, функциональными нарушениями).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

В подавляющем большинстве случаев подагра проявляется типичной симптоматикой, характеризующейся кратковременными (от нескольких дней до 2 недель), проходящими самостоятельно острыми приступами моно- или олигоартрита, которые сопровождаются сильнейшей болью, припухлостью, гиперемией, гипертермией сустава или суставной бурсы, а также ограничением функции пораженного сустава. В межприступный период какие-либо жалобы отсутствуют. В некоторых случаях, в основном при длительном течении, заболевание проявляется хроническим артритом, полиартритом.

Другим поздним клиническим признаком подагры является очаговое накопление кристаллов уратов с образованием подкожных тофусов, обнаруживаемых при объективном осмотре.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется выявлять ФР и сопутствующие заболевания у каждого пациента с диагнозом подагра, включая ожирение, гипергликемию, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, заболевания почек и метаболический синдром (МС), ССЗ, семейный анамнез подагры.

УУР C, УДД 5

Комментарии. Относительный риск развития подагры у больных с хронической болезнью почек, ожирением, при повышении АД, нарушениях липидного обмена намного выше популяционного, что является одной из причин высокого уровня смертности у больных подагрой. При наличии подагры и ГУ чаще регистрируются случаи терминальной почечной недостаточности, а смертность у больных с хронической болезнью почек при наличии подагры увеличивается четырехкратно. Наличие ожирения отождествляется с более ранним возрастом дебюта подагры и поражением большего числа суставов. Сбор данных включает сведения о наличии семейного анамнеза подагры, анамнеза ожирения, ССЗ, ХБП, АГ, образе жизни, приеме лекарственных препаратов (таблица П3, Приложение А3.1). 

• Рекомендуется выявлять у каждого пациента с подагрой триггерные факторы развития приступов подагрического артрита: злоупотребление алкоголем, потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питания.

УУР B, УДД 2

Комментарии. Должны быть проанализированы пищевые привычки, включая потребление фруктозосодержащих напитков, пуриносодержащих продуктов (мясо красных сортов, рыба, морепродукты), прием алкоголя, вклад которых в развитие подагры показан в нескольких популяционных исследованиях и метаанализах (таблица П3, Приложение А3.1). 

• У каждого пациента с подагрой рекомендуется определять ФР развития данного заболевания, связанные с приемом следующих лекарственных препаратов: диуретики, ацетилсаллициловая кислота** в низких дозах, циклоспорин**, такролимус**, противотуберкулезные препараты.

УРР С, УДД 5

Комментарии. Петлевые и тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию МК с почками и приводят к ГУ и возрастанию риска развития подагры, который сохраняется длительно даже после их отмены, способствуют быстрому росту тофусов. По данным проспективных исследований, прием некоторых иммунодепрессантов (цитостатических препаратов) (такролимус** и циклоспорин**) приводит к быстрому развитию подагры. Прием противотуберкулезных препаратов (прежде всего пиразинамида** и этамбутола** или комбинации пиразинамида, рифампицина и изониазида (изониазид + пиразинамид + рифампицин**, изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол**, изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол + пиридоксин**) приводит к существенному увеличению сывороточного уровня МК, хотя неизвестно, насколько они влияют на риск развития подагры. Прием ацетилсалициловой кислоты** в низких дозировках (60–300 мг/сут) снижает экскрецию МК и может вызвать ГУ, тогда как более высокие дозы оказывают урикозурический эффект. 

• Рекомендуется в каждом случае при подозрении на диагноз подагры давать клиническую характеристику артрита (локализация артрита, время до появления максимальной боли и воспаления, продолжительность приступа, наличие приступа (-ов) артрита в анамнезе) для выявления характерных симптомов заболевания.

УРР С, УДД 5

Комментарии. Внезапная атака артрита с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 24 часов, особенно сопровождающиеся сильным отеком и эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, прежде всего подагры, хотя и не специфичны для нее; при этом если типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый и голеностопный, количество приступов острого артрита превышает один (наличие аналогичных эпизодов острого артрита), имеется принадлежность к мужскому полу, а продолжительность острого приступа артрита не превышает двухнедельный срок, это увеличивает вероятность наличия у пациента подагры. В исследованиях, проводимых для формирования классификационных критериев, данные признаки являются основными клиническими «маркерами» острого артрита при подагре. Тем не менее при высокой чувствительности уровень доказательности данной рекомендации не максимален. Например, артрит 1-го плюснефалангового сустава, позволивший классифицировать его как подагрический исключительно на основании клинической картины, подтверждается только в 77% случаев. Наличие же только одного из перечисленных клинических признаков (поражение 1-го плюснефалангового сустава, суставов стоп, острое начало с развитием максимальной боли и воспаления, анамнестические данные о наличии острых приступов артрита) недостаточно для постановки диагноза подагры.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется у всех пациентов с артритом, помимо визуальной оценки наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов), отдельно осматривать места возможной локализации подкожных тофусов (наиболее часто это ушные раковины, 1-е пальцы стоп, локтевые суставы); пальпаторно определять болезненные и воспаленные суставы, включая измерение объема сустава, размеры тофусов (при их наличии).

УРР С, УДД 2

Комментарии. Пальпаторно определяемые подкожные тофусы чаще локализованы в местах, подверженных давлению или трению, при формировании в области мелких суставов кистей могут симулировать узелковую форму ОА, узлы при РА, при этом в области ушных раковин они обнаруживаются в 12% случаев, чаще у мужчин, а у пациентов, которые принимают ГК, формирование подкожных тофусов происходит быстрее. В некоторых случаях подкожные тофусы могут быть первым клиническим проявлением заболевания, но чаще всего относятся к поздним симптомам подагры (в среднем формируются через 7-10 лет после дебюта подагры).

•  Всем пациентам с подагрой рекомендуется определение индекса массы тела (ИМТ) для выявления избыточной массы тела/ожирения и измерение АД.

УУР C, УДД 5

Комментарии. Объективное исследование пациента с подагрой направлено на выявление ФР заболевания, среди которых ожирение, выявляемое с помощью показателей антропометрии (расчет индекса массы тела по формуле, ИМТ по формуле Кетле (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат (кг/м2)), а также АГ занимают ведущее место. В таблице П3, Приложении А3.2 суммированы основные положения и требования к клиническому обследованию пациента.

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется проведение общетерапевтического осмотра для выявлений сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния и выявления сердечно-сосудистых ФР, включая почечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, инсульт, заболевания периферических артерий, ожирение, гипертонию, диабет.

УУР С, УДД 5

Комментарии. Общетерапевтический осмотр необходим для выявления признаков хронических и острых заболеваний, ФР их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и приемов (осмотров, консультацией) врачей-специалистов для уточнения диагноза заболевания (состояния).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру, в том числе пациентам с недиагностированным воспалительным артритом, проводить пункцию синовиальной сумки сустава) или пункцию синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования или биопсию узлов (тофусов) с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости  в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН.

УУР А, УДД 2

Комментарии. Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать метод золотым стандартом диагностики подагры, тогда как максимальная специфичность различных комбинаций клинических признаков подагры не превышает 88,5%, а чувствительность — 70%. Тем не менее отсутствие кристаллов МУН в СЖ не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%). Диагностика подагры без поиска кристаллов МУН остается неточной, подчеркивая важность изучения СЖ для диагностических целей в рутинной клинической практике. Так как атипичные проявления подагры не редкость, а идентификация кристаллов позволяет поставить точный диагноз подагры, необходимо исследование СЖ во всех случаях недиагностированного воспалительного процесса. Имеющиеся данные показывают, что подагра — наиболее частая причина недифференцированного острого артрита.

• Рекомендуется всем пациентам с отсутствием артрита на момент осмотра проведение пункции синовиальной сумки сустава или пункции синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее), так как идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше.

УУР С, УДД 4

Комментарии. СЖ может быть получена не только из воспаленного, но и из интактного на данный момент, но ранее поражавшегося сустава (вероятность выявления кристаллов МУН превышает 70%), а также из ранее не пораженного сустава. В последнем случае вероятность выявления кристаллов МУН у пациентов, соответствующих клиническим критериям подагры, достигает 40%.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на септический артрит выполнить микробиологическое (культуральное) исследование СЖ на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (Streptococcus pyogenes и т.д.) для подтверждения или опровержения диагноза септического артрита даже в случае идентификации кристаллов МУН.

УУР C, УДД 4

Комментарии. По популяционным данным вероятность развития септического артрита при подагре почти в три раза выше, чем в случае отсутствия данного диагноза. Схожесть клинической картины подагры и септического артрита нередко не дает возможность устанавливать диагноз, основываясь только на клинических данных.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру проводить исследование уровня МК в крови с целью выявления ГУ.

УУР С, УДД 4

Комментарии. Эпидемиологические исследования показывают взаимосвязь между повышенными уровнями МК сыворотки и подагрой, и на настоящий момент ГУ является единственным доказанным облигатным ФР развития заболевания. В качестве диагностического маркера используется максимальный сывороточный уровень МК из имеющихся.

• Не рекомендуется устанавливать диагноз подагры только на основании наличия ГУ.

УУР C, УДД 5

Комментарии. Далеко не все пациенты с ГУ страдают подагрой или разовьют подагру, а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень МК может быть нормальным. Чем ниже сывороточный уровень МК, тем меньше шансов обнаружить у пациента подагру, но однократно полученное нормальное его значение не позволяет отвергнуть диагноз. ГУ должна рассматриваться исключительно как серьезный ФР возникновения подагры, а не как суррогатный маркер диагноза.

• При отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии для установления диагноза подагры рекомендуется использовать совокупность клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики.

УУР C, УДД 5

Комментарии. Учитывая недостаточную распространенность метода, отсутствие соответствующей аппаратуры (поляризационного микроскопа) и обученных специалистов для проведения анализа СЖ, возможно ориентироваться на критерии подагры, принимая во внимание их высокую чувствительность и специфичность.

• Всем пациентам с подагрой для выявления характерных признаков воспаления рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого.

УУР C, УДД 4

Комментарии. Острый приступ подагры может характеризоваться изменениями в клиническом анализе крови и характеризуется развитием лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышением скороскти оседания эритроцитов (СОЭ).

• Для выявления преддиабета, сахарного диабета (СД) всем пациентам с подагрой рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови и исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови.

УУР B, УДД 3

Комментарии. Нарушения углеводного обмена, в частности СД 2, обнаруживаются у пациентов с подагрой и ГУ достоверно чаще, чем в популяции, при этом ГУ рассматривается как один из возможных ФР СД 2. При значениях глюкозы крови ≥ 6,1 ммоль/л следует повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. В качестве диагностического теста возможно определение HbA1с. Значения перечисленных параметров оценки гликемии выше нормальных, но ниже диабетических, указывают на наличие предиабета. НвА1с может быть использован для диагностики СД и предиабета, если метод его определения сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) и стандартизован в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Повышенный уровень HbA1c у пациентов с подагрой ассоциируется с высоким риском ССЗ.

• В сомнительных случаях для уточнения диагноза СД, а также выявления преддиабета, рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПТГТ).

УУР В УДД 3

Комментарии. ПГТТ является единственным способом выявления нарушения толерантности к глюкозе как одного из вариантов предиабета. Применение данного теста приводит к увлечению частоты выявления СД 2 у пациентов с подагрой в среднем на 34%.

• Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с подагрой с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов и оценки активности воспаления

УУР C, УДД 4

Комментарии. СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, являющийся наиболее чувствительным лабораторным биомаркером воспаления, инфекции и тканевого повреждения. У пациентов с ранним недифференцированным артритом определение уровня СРБ способствует правильной постановке диагноза. У пациентов с подагрой уровень СРБ выше популяционного и снижается при назначении противовоспалительных и уратснижающих препаратов.

• Всем пациентам с подагрой для выявления нарушения функции почек рекомендуется исследование уровня креатинина в крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

УУР C, УДД 5

Комментарии. Подагра и ГУ являются независимыми ФР ХБП, и, напротив, наличие почечной недостаточности способствует риску развития подагры и ГУ. Вычисление СКФ проводится по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI), в мл/мин/1,73м2 в специальных калькуляторах (Таблица П3, Приложение А3.3).

• Всем пациентам с подагрой рекомендуются исследование уровня холестерина (ХС) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ЛПВП), исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также исследование уровня триглицеридов в крови для оценки сердечно-сосудистого риска.

УУР В, УДД 3

Комментарии. ГУ и подагра ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском. Повышенный уровень МК увеличивает развития дислипидемии, в том числе высокого уровня ХС ЛПНП, а также гипертриглицеридемии. Определение отношения ТГ к ЛПВП продемонстрировало высокую прогностическую ценность так же, как и определение индекса атерогенности.

• Всем пациентам с подагрой для выявления заболеваний почек рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи.

УУР C, УДД 4

Комментарии. Выполняется у всех пациентов с подагрой в связи с тем, что повреждение почек является значимым негативным прогностическим фактором при подагре, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности.

• Для выявления противопоказаний, потенциальных ФР развития нежелательной лекарственной реакции (НЛР) перед назначением терапии (всех групп препаратов) всем пациентам с подагрой рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме:

- общий (клинический) анализ крови развернутый;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический (включающий определение МК, АЛТ, АСТ, креатинина, глюкозы);

- определение СКФ (исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или расчет по формуле CKD-EPI).

УУР С, УДД 5

• Внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном, очаговую пробу с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови рекомендуется проводить всем пациентам с подагрой с целью выявления противопоказаний, потенциальных ФР развития НЛР перед назначением ГИБП (ингибиторы ИЛ-1) и каждые 6 месяцев на фоне лечения ГИБП (ингибиторы ИЛ-1).

УУР В, УДД 1

• Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови рекомендуется проводить женщинам фертильного возраста с подагрой перед назначением уратснижающих препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью.

УУР С, УДД 5

Комментарии. Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови может быть простым методом диагностики беременности при невозможности ультразвукового исследования. Применение препаратов, ингибирующих синтез МК (ингибиторов ксантиноксидазы (КСО)) (аллопуринол** и фебуксостат)) относится к категории действия на плод по FDA – С, и назначение данных препаратов при беременности нежелательно.

2.4 Инструментальные исследования

• Проведение УЗИ суставов рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру при невозможности исследования СЖ методом поляризационной микроскопии.

УУР C, УДД 1

Комментарии. Учитывая, что метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с ГУ типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в СЖ, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита, УЗИ представляет большой интерес для диагностики подагры по причине низкой стоимости, широкой доступности и безопасности.. Включение метода в современные классификационные критерии подагры позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89.

• Проведение рентгенографии плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистей рекомендовано всем пациентам с подозрением на наличие подагры для определения рентгенологических признаков подагры.

УУР С, УДД 5

Комментарии. Типичные рентгенографические признаки подагры включают: эрозии костей с выступающими краями и склеротическим ободком; сужение суставной щели, которые возникают на поздних стадиях болезни; образования мягких тканей, иногда кальцинированные, соответствующие тофусам мягких тканей. Но эти изменения, как правило, определяются спустя несколько лет после дебюта заболевания, малоинформативны в ранней диагностике подагры, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни, хотя крайне редко могут формироваться в первые годы от начала заболевания. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения. Выполнение рентгенографии оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и т. д.

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется проведение УЗИ почек с целью оценки размеров, структуры почек и наличия нефролитиаза.

УУР С, УДД 5

Комментарии. Поражение почек при подагре встречается у большей части больных подагрой, не ограничивается нефролитиазом и характеризуется развитием атрофии канальцев, дегенерации сосудов почек и нефросклерозом.

•  В случае отсутствия возможности проведения УЗИ суставов или наличия сомнительных признаков подагры на УЗИ рекомендовано всем пациентам с подозрением на подагру проведение двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ) для верификации депозитов уратов.

УУР В, УДД 1

Комментарии. В соответствии с классификационными критериями подагры ДЭКТ входит в перечень возможных диагностических процедур, однако из-за дороговизны метод не нашел широкого распространения. ДЭКТ имеет высокую диагностическую точность при установленной подагре, но низкую диагностическую ценность у пациентов с недавно начавшейся подагрой. Согласно результатам метаанализа специфичность ДЭКТ в отношении выявления признаков депонирования кристаллов МУН не превышает таковую для УЗИ суставов, а чувствительность УЗИ выше, чем у ДЭКТ.

• Рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с подагрой перед назначением ГИБП (ингибиторы ИЛ-1) c целью выявления поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний легких.

УУР С, УДД 5

• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять всем пациентам с подагрой (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, при наличии анемии с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [ 129 - 131].

УУР С, УДД 5

• Электрокардиографию (ЭКГ) (регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных)  рекомендуется проводить всем пациентам с подагрой не реже 1 раза в год.

УУР В, УДД 2

Комментарии. У пациентов с подагрой частота развития нарушения внутрисердечной, проводимости, повреждение миокарда, сердечной недостаточностью выше чем в популяции. ЭКГ используется в качестве стандартного метода диагностики скрининговой патологии сердечно-сосудистой системы.

• Эхокардиографию (ЭхоКГ) рекомендуется проводить пациентам с подагрой при подозрении на наличие хронической сердечной недостаточности, поражения сердца, связанных с атеросклерозом.

УУР В, УДД 2

• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости рекомендуются всем пациентам с подагрой каждые 12 месяцев при наличии следующих показаний:

- возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин;

- ранняя менопауза у женщин;

- масса тела менее 60 кг;

- прием ГК (более 3 месяцев в дозе более 5 мг/сут).

УУР С, УДД 5

2.5 Иные исследования

• Прием (осмотры, консультации) врачей-специалистов рекомендуются с целью диагностики или определения тактики лечения заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии и прогноз у пациентов с подагрой:

- врача-кардиолога — при развитии ССЗ на фоне прогрессирования и/или терапии подагры;

- врача-эндокринолога — для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, СД, что может повлиять на выбор терапии при подагре;

- врача-гастроэнтеролога — при развитии гастороэнтерологических осложнений на фоне лечения подагры;

- врача-фтизиатра — при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции;

- врача-онколога — при развитии злокачественных новообразований и для диагностики злокачественных новообразований и разработки тактики ведения пациентов;

- врача-невролога — для диагностики туннельных синдромов, миелопатии, невропатии и других неврологических патологий на фоне подагры;

- врача-нефролога — для диагностики и лечения ХБП, мочекаменной болезни (МКБ) и других заболеваний почек на фоне подагры;

- врача травматолоаг-ортопеда — пациентам с подагрой, имеющим показания к хирургическому лечению (значительное нарушение функций суставов стоп, кистей, коленных суставов и др., включая наличие тофусов, контрактуры, анкилоза, остеонекроза) или ортезированию;

- врача по медицинской реабилитации — для разработки индивидуализированной схемы реабилитационных мероприятий;

- врача-клинического фармаколога — в случаях выявления серьезных, непредвиденных нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов; необходимости назначения лекарственных препаратов с ожидаемо высоким риском развития серьезных нежелательных лекарственных реакций; назначения комбинаций лекарственных препаратов, усиливающих частоту нежелательных лекарственных реакций, а также необходимости одномоментного назначения больному пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении (полипрагмазии);

- врача-диетолога — пациентам с подагрой в комбинации с хроническими заболеваниями эндокринной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (например, при СД, язве желудка и т. Д.);

- врача акушера-гинеколога — пациенткам, планирующим беременность или беременным с целью выработки тактики лечения и родовспоможения.

УУР С, УДД 5

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Консервативное лечение подагры рекомендовано всем без исключения пациентам и включает следующие компоненты:

1. Симптоматическое лечение, направленное на купирование приступа артрита.

2. Уратснижающую терапию (УСТ), цель которой — поддержание целевого уровня МК сыворотки.

3. Профилактику приступов артрита при инициации УСТ.

4. Немедикаментозное лечение, включающее рекомендации по образу жизни и низкопуриновую диету.

УУР В, УДД 3

3.1.1. Симптоматическое лечение (купирование острого приступа артрита)

• Рекомендовано обучить каждого пациента самостоятельному применению лекарственных препаратов при возникновении острого приступа подагры как можно раньше, в соответствии с данными врачом рекомендация с целью быстрого облегчения боли и купирования воспаления.

УУР С, УДД 5

Комментарии. Подагра проявляется быстро развивающимися, чрезвычайно болезненными, повторяющимися обострениями воспалительного процесса с тяжелым началом. Пациенты обычно обращаются за неотложной помощью, но они не всегда видят врача так быстро, как это необходимо. При этом следует избегать задержек в назначении соответствующих препаратов, обучая пациентов навыкам самостоятельного лечения при обострениях артрита, так как раннее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Например, показано, что колхицин наиболее эффективен, когда его вводили в течение первых 12 часов после обострения. Стратегия лечения приступов подагры «таблетка в кармане» рекомендуется всем пациентам.

• Рекомендовано объяснить каждому пациенту, что лечение подагры не ограничивается только лечением острого приступа артрита. Каждый пациент должен быть осведомлен о важности УСТ, которая является наиболее важным компонентом лечения подагры.

УУР С, УДД 5

Комментарии. Подагра часто воспринимается как острое заболевание, так как разрешение приступов артрита приводит к полному исчезновению клинических симптомов болезни. Тем не менее приступы возникают в результате хронического отложения кристаллов МУН, поэтому сохраняется высокий риск рецидивов артрита, если сохраняются отложения кристаллов, чего можно избежать путем длительного приема уратснижающих препаратов. Таким образом, пациенты должны быть проинформированы о том, что отложение кристаллов МУН продолжается и лечения, направленного только на купирование обострений артрита, недостаточно.

• Рекомендовано выбирать конкретный лекарственный препарат для купирования острого приступа артрита, исходя из наличия сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХБП, СД, язвенная болезнь, инфекции и т. д.), и учитывать лекарственные взаимодействия.

УУР В, УДД 3

Комментарии. В силу распространенности у больных подагрой сопутствующих заболеваний, до 90% пациентов с подагрой имеют хотя бы одно абсолютное или относительное противопоказание к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК) и до 2/3 — к колхицину.

• Рекомендовано учитывать количество и тип пораженных суставов у каждого пациента с острым приступом подагры, так как это может повлиять на выбор метода лечения и препарата при лечении приступа.

УУР C, УДД 5

Комментарии. Локальной терапии, например, внутрисуставным инъекциям ГК, следует отдавать предпочтение при моноартритах крупных суставов, тогда как системные методы более актуальны при обострениях артритов с вовлечением нескольких суставов или труднодоступных для внутрисуставных инъекций местах.

• Рекомендуется всем пациентам в качестве первой линии  терапии острого артрита назначать колхицин, НПВП или ГК.

УУР B, УДД 1

Комментарии. Согласно данным метаанализов и РКИ, НПВП, колхицин и ГК эффективны в лечении острого приступа подагры. Достаточных доказательств для ранжирования их по эффективности нет.

• Колхицин рекомендуется начинать как можно раньше, в идеале в течение первых 12 часов, в низких дозах и следующем режиме дозирования: 1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и в последующие дни по 0,5 мг 2-3 раза в день в зависимости от тяжести артрита.

УУР С, УДД 2

Комментарии. Эффективность колхицина при лечении острых приступов подагрического артрита была продемонстрирована в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. В исследовании AGREE сравнивались высокие и низкие дозы колхицина, назначенные в течение первых 12 часов от начала обострения артрита, при этом эффективность низких и высоких доз была сопоставимой и превышала таковую в плацебо, тогда как частота нежелательных явлений при применении низкой дозы была меньшей, чем при применении высокой. Эффективность колхицина при приеме в дозе 0,5 мг 3 раза в сутки сопоставима с приемом напроксена в дозе 750 мг в сутки. Эффективность короткого курса низких доз колхицина (1,5 мг в первый день и 1 мг во второй) у пациентов с острым артритом при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция, другим микрокристаллическим артритом, характеризующейся схожем по механизму развития и тяжести приступов острого воспаления в суставах, не уступало приёму преднизолона в дозе 30 мг в сутки в течение 2-х дней.

• В случае связанной с приемом колхицина диареи, которая является первым признаком токсичности, рекомендуется уменьшить дозу либо прекратить лечение, а также уменьшить дозу колхицина у пациентов с нарушением функции почек (рекомендуемые дозы исходя из расчетной СКФ представлены в Приложении А3-5) в случае одновременного назначения препаратов, влияющих на метаболизм колхицина (список по адресу: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394).

УУР В, УДД 1

Комментарии. Токсическое действие колхицина чаще проявляется симптомами, имитирующими гастроэнтерит (диарея, тошнота, рвота) и являющимися первыми признаками отравления колхицином, которое может привести к фатальным последствиям, таким как панцитопения, энцефалопатия, миопатия, а также почечная, печеночная или сердечная недостаточность. Фармакокинетика колхицина включает два основных фермента: P-гликопротеин, отвечающий за его клиренс через пищеварительный тракт и почки, и CYP3A4, ответственный за метаболизм колхицина в печени. Несколько часто назначаемых ингибиторов P-гликопротеина/CYP3A4, таких как циклоспорин**, кларитромицин**, верапамил** или кетоконазол, повышают уровень колхицина в плазме и вызывают у пациентов с повышенным риском серьезные побочные эффекты. Полный список препаратов, препятствующих метаболизму колхицина, можно найти в интернете: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394. (таблица П3, Приложение А3.4)

• При сниженной функции печени принимать колхицин не рекомендуется.

УУР С, УДД 3

Комментарии. Поскольку известно, что колхицин метаболизируется в печени, пациентам с гепатоцеллюлярной недостаточностью применение препарата не рекомендуется, хотя соответствующих исследований не проводилось.

• ГК (преднизолон**, метилпреднизолон**) рекомендуется назначать в дозе от 30-35 мг в сутки (в пересчете на преднизолон**) на 3-5 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 10-14 дней, тогда как внутрисуставные инъекции ГК должны быть предпочтительнее для лечения моноартрита, если пораженный сустав легко доступен для подобной манипуляции.

УУР В, УДД 1

Комментарии. Имеющиеся результаты нескольких рандомизированных и открытых контролируемых исследований продемонстрировали сопоставимую с НПВП эффективность преднизолона** в отношении динамики симптомов артрита в дозах от 30 до 35 мг в сутки и локальных инъекций ГК.

• Вне зависимости от выбранного метода лечения применение ГК не рекомендуется пациентам с неконтролируемым СД 2 и высокими значениями АД.

УУР С, УДД 5

Комментарии. ГК-терапия, независимо от выбранного метода лечения, может приводить к нарушению кровообращения, подъему АД и гипергликемии.

• ПВП (#нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, эторикоксиб 120 мг в сутки, диклофенак** 75 мг 2 раза в сутки, #ибупрофен** 800 мг 3 раза в сутки, индометацин 50 мг 3-4 раза в сутки, кетопрофен** 100 мг 2 раза в сутки) для купирования острого приступа артрита рекомендуется назначать перорально в максимальной дозе, но необходимо избегать при ХБП 4-5 стадии или тяжелой степени ССЗ.

УУР В, УДД 1 для всех ЛП, за исключением нимесулида и ибупрофена, УДД 5 УРР С для ибупрофена и нимесулида.

Комментарии. Использование НПВП для лечения приступов подагры хорошо изучено и эффективность их доказана, однако назначению НПВП должен предшествовать тщательный скрининг ФР ССЗ и оценка почечной функции. Несмотря на то, что длительность курса приема НПВП при остром приступе ограничена, как правило, несколькими днями, риск серьезных сердечно-сосудистых событий (включая инсульт) увеличивается уже в течение первой недели после лечения и дозозависим.

• Назначение моноклональных антител к ИЛ-1 (канакинумаб**, #анакинра** 100 мг в сутки п/к) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний и/или при неэффективности НПВП, колхицина и ГК, в том числе их комбинаций, для купирования острого приступа артрита как минимум в течении 3 дней в случае отсутствия противопоказаний к их назначению.

УУР В, УДД 2

Комментарий. Эффективность канакинумаба** в виде однократной подкожной инъекции в дозе 150 мг при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона и колхицина, однако риск развития серьезных нежелательных явлений, в первую очередь инфекций, при применении канакинумаба** выше. Эффективность анакинры** 100 мг 1 раз в день в виде подкожных инъекций не уступает таковой у колхицина, напроксена или преднизолона**, а также триамцинолона по данным РКИ и клинических исследований, однако у препарата нет зарегистрированных показаний для применения при подагре, его можно назначать только off-label. по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия пациента. Решение о продолжительности лечения #анакинры** принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. 5-дневный курс терапии #анакинрой** у пациентов с подагрой не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и является достаточным для большинства пациентов. Продолжающаяся инфекция является абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов ИЛ-1, перед их назначением необходимо провести исследование крови для исключения лейкопении и нейтропении (исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)).

3.1.2. Уратснижающая терапия

• Рекомендовано объяснять каждому пациенту с подагрой, что обострения связаны с хроническим воздействием кристаллов МУН и что целью лечения является постоянное снижение уровня МК в сыворотке для полного растворения отложений кристаллов и исчезновения клинических проявлений болезни.

УУР С, УДД 5

Комментарий. Известно, что подагру вызывают только кристаллы МУН, которые активируют инфламмасомы, приводя к острым приступам артрита, а также накапливаются в виде тофусов, в том числе в костной ткани, приводя к эрозивному повреждению костей. Пациентам необходимо знать, что избавление от этих кристаллов, которое возможно при снижении сывороточного уровня МК ниже точки насыщения, в конечном итоге приведет к полному исчезновению подагры, приступов артрита и рассасыванию тофусов.

• Постоянная УСТ рекомендована всем пациентам с подагрой сразу после постановки диагноза.

УУР В, УДД 2

Комментарии. Подагра может быть независимым ФР преждевременной общей и сердечно-сосудистой смерти. Сердечно-сосудистые и почечные заболевания и ФР со временем накапливаются, что затрудняет позднее лечение подагры. Кроме того, приступы подагрического артрита обычно вызывают мучительную боль, и пациенты максимально заинтересованы в том, чтобы избавиться от рисков рецидивов как можно раньше.