Хронический ринит

ID:

1082_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

J30.0, J31.0, J34.3

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

06.10.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Национальная ассоциация ринохирургов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АТХ – анатомо-терапевтическая химическая классификация

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВР – вазомоторный ринит

КТ – компьютерная томография

кДа – килодальтон (единица измерения массы молекул)

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)

МНН – международное непатентованное название (лекарственного препарата)

НАР – неаллергический ринит

ХР – хронический ринит

NARES – non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome

Термины и определения

Хронический ринит – это любое воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся наличием ежедневно проявляющихся в течение 1 часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу. В современной литературе под хроническими ринитами обычно понимают все виды хронических ринитов за исключением аллергического ринита и используется такой термин, как неаллергический ринит (Nonallergic rhinitis).

Фенотип заболевания (ринита) – совокупность характеристик организма и особенности клинический проявлений заболевания, развивающиеся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.

Эндотип – субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим механизмом.

Уровень достоверности доказательств (УДД) (англ. Levels of evidence) – ранжирование дизайнов исследований, основываясь прежде всего на их внутренней достоверности. Данный критерий используется для определения убедительности исследования.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Хронический ринит – это любое воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся наличием ежедневно проявляющихся в течение 1 часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

При определении хронического ринита важно наличие двух носовых симптомов по крайней мере 1 час ежедневно в течение как минимум 12 недель в год.

Вазомоторный ринит (идиопатический ринит или неаллергическая ринопатия) – наиболее распространённый в общей популяции фенотип ХР, диагноз которого устанавливается при исключении других этиологических факторов (инфекции, аллергии и других форм ХР). Ключевой особенностью пациентов с идиопатическим неаллергическим ринитом является нарушение нервно-рефлекторной регуляции микроциркуляции и транскапиллярного обмена в слизистой оболочке полости носа.

Гипертрофия нижних носовых раковин (Гипертрофический ринит) – необратимое увеличение размера нижних носовых раковин, развивающееся как проявление хронического ринита, реже за счёт увеличения костной основы, клинически проявляющееся стойким затруднением носового дыхания.

Гормональный ринит – фенотип хронического ринита, ассоциированный с патологией щитовидной железы (гипотиреозом) или изменением уровня половых гормонов (в первую очередь эстрогена и прогестерона), происходящие на фоне беременности, менопаузы, в определённые периоды менструального цикла у лиц женского пола, а также в пубертатном периоде у подростков.

Ринит беременных (гестационный ринит) – один из видов гормонального ринита с клиническим проявлением в виде стойкой назальной обструкции, отсутствующей до периода беременности, возникающий во время беременности (чаще во втором или третьем триместре) и продолжающийся в течение 6 или более недель, в отсутствие признаков респираторной инфекции и аллергии и полностью купирующийся в течение 2 недель после родоразрешения.

Лекарственно-индуцированный ринит – фенотип хронического ринита, в основе которого лежат изменения слизистой оболочки полости носа, вызванные использованием системных и топических (назальных) форм лекарственных препаратов.

Медикаментозный ринит – наиболее часто встречающийся в общей популяции вид лекарственно-индуцированного ринита, связанный с длительным применением назальных деконгестантов. До недавнего времени термины «лекарственно-индуцированный ринит» и «медикаментозный ринит» считались взаимозаменяемыми. Однако в последних согласительных документах по проблеме хронических ринитов предложено под термином «медикаментозный ринит» рассматривать только формы хронического ринита, вызванные длительным применением назальных деконгестантов.

Профессиональный ринит – это воспалительное заболевание носа, характеризующееся периодическими или постоянными назальными симптомами, вызванной причинами и условиями, связанными с конкретной рабочей средой. Профессиональный ринит рассматривается как разновидность неаллергического хронического ринита при воспалении слизистой, вызванной неиммунологическим воздействием низкомолекулярного химического раздражителя с молекулярной массой менее 5 кДа. Высокомолекулярные соединения чаще вызываю IgE-опосредованное воспаление, при котором профессиональный ринит рассматривается как вид аллергического ринита.

Ринит курильщика – по сути является разновидностью профессионального ринита, где в качестве низкомолекулярного химического вещества, обладающего раздражающим действием на слизистую оболочку полости носа, является табачный дым, а вместо профессиональной деятельности – вредная привычка человека.

Вкусовой ринит – фенотип хронического ринита, проявляющийся водянистой ринореей на фоне приёма пряной/острой пищи или алкогольных напитков (алкоголь-индуцированный ринит). В отличие от проявлений пищевой аллергии вкусовой ринит не сопровождается такими назальными симптомами как чихание/зуд в носу, кожными симптомами и признаками бронхообструкции.

Ринит пожилых (старческий или сенильный ринит) – фенотип хронического ринита, отмечающийся у лиц старше 65 лет, основным симптомом которого является водянистая ринорея, усиливающаяся под воздействием различных триггерных факторов. Ряд авторов также относят к симптомам старческого ринита сухость в носу и образование корок, что усложняет дифференциальную диагностику с атрофическим ринитом.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES) – фенотип хронического ринита, в основе которого лежит эозинофильное воспаление слизистой оболочки полости носа при отрицательных аллергологических пробах.

Атрофический ринит – форма хронического ринита, характеризующаяся атрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа, проявляющаяся такими симптомами, как заложенность носа, ощущение сухости в носу, образование корок, носовые кровотечения. Выделяют первичный и вторичный атрофический ринит (возникающий в следствии воздействия очевидного причинного фактора).

Хронический катаральный ринит – одна из форм хронического ринита по морфологической классификации (Дайняк Л.Б., 1966), характеризующаяся постоянным катаральным (не гнойным) воспалением слизистой оболочки полости носа, причиной которой является совокупность факторов как инфекционной, так и неинфекционной природы. Данный диагноз продолжают использовать некоторые врачи, практикующие в странах бывшего СССР, в случае работы с пациентами со смешанными фенотипами ринита.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагноз «хронический ринит» включает в себя группу заболеваний, имеющих существенные различия в этиологии и, в большинстве случаев, достаточно плохо изученный патогенез. Условно, авторы последних согласительных документов по проблеме хронического ринита предлагают выделять 2 эндотипа: воспалительный и нейрогенный. Состояния воспалительного эндотипа характеризуются непосредственно воспалительной реакцией слизистой оболочки полости носа. При нейрогенном эндотипе основу патогенеза составляет нарушение работы вегетативной нервной системы и дисбаланс ряда биологически активных веществ, определяющих регуляцию тонуса сосудов и работу секреторных желез слизистой оболочки полости носа.

В основе отдельных видов (фенотипов) хронических ринитов лежит влияние какого-то значимого фактора. Так разные лекарственные вещества приводят к развитию лекарственно-индуцированного ринита через различные патогенетические механизмы, что обусловлено особенностью их фармакологических свойств (см. табл.1).

Таблица 1. Вещества, вызывающие лекарственно-индуцированный ринит

Схожая ситуация отмечается в отношении профессионального ринита, где химические свойства вещества, воздействующего на слизистую оболочку полости носа, определяют характер патогенетических изменений (см. табл. 2).

Таблица 2. Основные вещества, провоцирующие развитие профессионального ринита

Патогенез таких состояний как гормональный ринит, вкусовой ринит, неаллергическая ринопатия, считается малоизученным и достаточно сложным.

Обобщает все формы хронических ринитов (за исключением атрофического ринита) наличие гиперреактивности слизистой оболочки полости носа к воздействию внешних неспецифических триггеров, хотя и в меньшей степени по сравнению с аллергическим ринитом.

Этиология и патогенез первичного атрофического ринита изучены мало. Известно, что заболевание обычно манифестирует у людей старше 50 лет, но описаны единичные случаи в детском возрасте. Заболевание преимущественно распространенно у отдельных этнических групп (народы южных регионов Азии и Африки), но могут быть исключения. Определённую роль играет бактериальная инфекция, ассоциированная с Klebsiella ozaenae. Инфекционный процесс вторичен и возникает уже на фоне имеющихся атрофических изменений слизистой оболочки полости носа. Вторичный атрофический ринит чаще всего является следствием ринохирургических вмешательств (в первую очередь на нижних носовых раковинах), реже причиной может быть использование топических назальных препаратов, лучевой терапии области головы и как проявление системных аутоиммунных гранулематозных полиангиитов (например, гранулематоз с полиангиитом).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Несмотря на наличие публикаций по эпидемиологии хронических ринитов, эксперты признают, что данные не отражают истинную распространённость заболевания. В большинстве случаев смешанных форм ринитов практикующие специалисты ставят диагноз аллергического или инфекционного ринита (риносинусита), игнорируя наличие хронического ринита в качестве сопутствующей патологии. Исследования по изучению эпидемиологии ринитов по данным обращаемости зачастую не охватывают пациентов с легким течение заболевания, не обращающихся за медицинской помощью.

Данные последних исследований по эпидемиологии неаллергических хронических ринитов в общей популяции дают данные о том, что данной патологией страдает от 10,9 до 28 % людей. По мнению экспертов Российского общества ринологов в России насчитывается около 100 тысяч пациентов с ХР. Не подвергается сомнению тезис, что хроническими ринитами болеют преимущественно взрослые люди, хотя заболевание может отмечаться и у детей. Многие фенотипы ХР, часто встречающиеся во взрослом возрасте, не встречаются в педиатрической практике. Так дети по определению не могут страдать старческим ринитом, единичны в педиатрической практике случаи профессионального ринита, вкусового ринита, ринита беременных, лекарственного ринита и неаллергического эозинофильного ринита. Наиболее часто дети сталкиваются с проблемой медикаментозного ринита и вазомоторного ринита (неаллергической ринопатией), несколько реже с различными формами гормональных ринитов.

Если говорить об эпидемиологии отдельных фенотипов ХР, то есть данные по распространённости вазомоторного ринита во взрослой популяции: в США данный показатель около 7 %, в Европе – 9,6 %. Отмечается, что женщины страдают данной патологией в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Больших популяционных исследований по распространённости вазомоторного ринита в России на сегодняшний день нет.

Медикаментозный ринит является вторым по частоте встречаемости фенотипом ХР, на долю которого по данным последних исследований приходится около 15 %. Опубликованный в российских публикациях опрос, проводимый Всероссийским центром изучения общественного мнения, показал, что около 4 % людей (выборка 1600 респондентов) признались в постоянном использовании сосудосуживающих капель/спреев.

По данным российских экспертов профессиональным ринитом страдают от 30 до 60 % и более (зависит от стажа работы и характера повреждающих факторов в условиях различных производств) работников профессий, связанных с повышенным риском техногенного воздействия на верхние дыхательные пути.

По опубликованным в зарубежной литературе данным ринитом беременных страдают от 22 до 32 % женщин. Точных данных по распространённости назальных симптомов у людей с гипотиреозом и акромегалией на сегодняшний день нет.

Точных данных по эпидемиологии старческого ринита нет, в том числе по причине разночтения в диагностических критериях данного состояния в понимании различных экспертов. Как и нет данных по эпидемиологии таких фенотипов ХР, как NARES, вкусовой ринит и лекарственно-индуцированный ринит. По данным отдельных экспертов на долю NARES в структуре всех хронических ринитов (включая аллергический ринит) может приходится от 5 % до 15 % у взрослых и от 1 % до 5 % у детей.

Эпидемиология хронических ринитов у детей практически не изучена, особенно в отношении распространённости отдельных фенотипов ХР. Опубликованные отдельные данные зарубежных экспертов указывают, что приблизительное соотношение распространённости аллергического ринита и НАР в детской популяции составляет 3-4:1.

Данных по эпидемиологии атрофического ринита нет.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

J30.0 – вазомоторный ринит

J31.0 – хронический ринит

J34.3 – гипертрофия носовой раковины

1.5 Классификация заболевания или состояния

Нет единой общепринятой классификации ХР.С учётом вероятного причинного фактора выделяют основные фенотипы ХР:

• Ринит пожилых (старческий или сенильный ринит).

• Профессиональный ринит (включая ринит курильщика, как отдельный подвид профессионального ринита).

• Лекарственно-индуцированный ринит.

• Медикаментозный ринит (выделен в отдельный фенотип из лекарственно-индуцированного ринита).

• Гормональный ринит (включая ринит беременных как отдельный подвид гормонального ринита).

• Вкусовой ринит.

• Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES).

• Вазомоторный ринит (синонимы: идиопатический ринит или неаллергическая ринопатия).

• Атрофический ринит (первичный и вторичный, включая синдром «пустого носа»).

Однако в реальной практике далеко не всегда отдельно взятый пациент чётко подходит под один из фенотипов ХР. По данным последних исследований около 20 % пациентов с хроническим ринитом признаются врачами как неклассифицируемые или смешанные формы.

Как и в отношении аллергического ринита с целью обоснования лечебной тактики ХР классифицируют по характеру течения на:

• интермиттирующий – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;

• персистирующий – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

Так же в практической деятельности экспертами рекомендовано использовать классификацию ХР по степени тяжести, экстраполированную из аналогичной классификации по аллергическому риниту:

• легкая степень – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;

• средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

• тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.

У взрослых людей и пациентов подросткового возраста допускается определение степени тяжести ХР с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где за «0» принимается отсутствие влияние симптомов на сон и повседневную деятельность, «10» - максимальное негативное влияние. Интерпретация результатов при использовании ВАШ обычно двусложная: менее 5 баллов - лёгкое течение ХР; 5 и более баллов - среднетяжёлое/тяжелое течение ХР (Приложение Г1).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Ни один из фенотипов ХР не имеет патогномоничных симптомов. За исключением атрофического ринита для всех фенотипов ХР в той или иной степени характерны неспецифические ринологические симптомы: назальная обструкция (заложенность носа), передняя и задняя ринорея (выделения из носа и стекание секрета по задней стенке глотки), чихание/зуд в полости носа, гипосмия. Однако доминирующий симптом, наиболее часто отмечающийся при конкретном фенотипе и оказывающий наибольшее влияние на качество жизни пациента, может разниться у разных форм ХР (см. табл. 3)

Таблица 3. Особенности симптомов при различных формах ХР:

Назальные симптомы при ХР обычно усиливаются действие триггерных факторов. Однако эффект от воздействия триггеров при ХР, считается менее выраженным по сравнению с аллергическим ринитом. Также по сравнению с пациентами с аллергическим ринитом для ХР не характерны глазные симптомы. Стойкость симптомов ХР может существенно разница в зависимости от фенотипа. Так для старческого ринита, NARES, медикаментозного ринита, тяжёлых форм профессионального ринита характерны перманентные симптомы. При лёгких формах профессионального ринита и у пациентов с вкусовым ринитом симптомы проявляются лишь при воздействии этиологического фактора. Проявления лекарственно-индуцированного ринита зависят от схемы применения и продолжительности курса препарата. Вазомоторный ринит и гормональный ринит обычно имеют «волнообразное» течение, связанное с состоянием организма пациента.

Симптоматика атрофического ринита не похожа на проявления остальных фенотипов ХР. У пациентов с атрофическим ринитом на первое место выходят такие симптомы как ощущение сухости/раздражения в полости носа, образование корок в носу, эпизоды носовых кровотечений. Обычно пациенты с атрофическим ринитом предъявляют жалобы на заложенность носа и снижение обоняния. При тяжёлом течении атрофического ринита пациенты отмечают полное отсутствие носового дыхания (не восстанавливающееся после применения назальных сосудосуживающих препаратов) и аносмию. Для атрофического ринита не характерна гиперреактивность слизистой полости носа, однако воздействие некоторых триггеров может проявляться усиление ощущения раздражения слизистой полости носа. Наиболее тяжело протекает первичный атрофический ринит и вторичный атрофический ринит, ассоциированный с системными аутоиммунными гранулематозными полиангиитами. В данном случае атрофические изменения нередко затрагивают не только слизистую оболочки полости носа, но и поражают хрящевые и костные структуры вплоть до формирования перфорации носовой перегородки с изменением формы наружного носа и секвестрации носовых раковин. Первичный атрофический ринит крайне редко отмечается у детей, обычно манифестирую у людей старше 50 лет. Вторичный атрофический ринит значительно чаще встречается у детей, но дети болеют данной патологией реже взрослых.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез заболевания: из анамнеза заболевания уточняют длительность заболевания, что по мнению пациента спровоцировало начало заболевания, и динамику жалоб и клинических проявлений заболевания (в т.ч. их влияние на сон, повседневную активность, образовательную или профессиональную деятельность), проводимое лечение и эффект от него (в т.ч. и нежелательные явления, вероятно ассоциированные с проводимым лечением). Важно уточнить наличие симптомов заболевания и их выраженность вне эпизодов острых респираторных инфекций. Отдельно отмечается выраженность клинических симптомов на момент осмотра в сравнении с выраженностью симптомов ранее.

Из анамнеза жизни уточняют наличие у пациентов сопутствующих заболеваний (в первую очередь аллергии). Если сопутствующие заболевания есть, то наблюдается ли пациент по поводу них у специалиста и какое лечение получает, планируются ли хирургические этапы лечения. Большую важность играют данные о ранее проводимых ринохирургических вмешательствах и манипуляциях в полости носа.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с ХР с целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общий осмотр проводится всем пациентам по факту обращения к врачу-оториноларингологу на амбулаторном этапе, а также при госпитализации пациента в оториноларингологическое отделение стационара.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется цитологическое исследование мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей (полости носа) пациентам подросткового и взрослого возраста, имеющих персистирующие симптомы ринита (при исключённом диагнозе «аллергический ринит»), включающие выраженные обонятельные расстройства, с целью исключения/подтверждения неаллергического ринита с эозинофильным синдромом (NARES).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по причине низкой специфичности и чувствительности данное исследование не целесообразно проводить в рутинной диагностике остальных фенотипов ХР.

• Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого (из полости носа) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с клинико-анамнестическими признаками первичного атрофического ринита, с целью исключения/подтверждения Klebsiella ozaenae.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа, носоглотки пациентам с клинико-анамнестическими признаками ХР, имеющим стойкий выраженный симптом двусторонней или односторонней назальной обструкции с целью оценки состояния полости носа и дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение конусно-лучевой томографии или спиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа пациентам с ХР при подозрении на наличие в качестве сопутствующей патологии хронического риносинусита с целью дифференциальной диагностики и оптимизации лечебной тактики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: конусно-лучевая томография является разновидностью компьютерной томографии и рассматривается как вариант исследования с меньшей лучевой нагрузкой.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный пациентам со всеми фенотипами ХР (кроме пациентов с клинико-анамнестическими признаками атрофического ринита) с целью подтверждения/исключения аллергического ринита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выявление аллергического ринита не исключает у отдельно взятого пациента вероятности реализации патогенетических механизмов, лежащих в основе ХР, что по мнению многих экспертов оправдывает наличие так называемых смешанных форм ринитов. У пациентов с диагностированным аллергическим ринитом выделение в качестве сопутствующей патологии отдельных фенотипов ХР целесообразно в случае диссоциации между выявленной сенсибилизацией к респираторным аллергенам и особенностями клинического течения заболевания (например, круглогодичные клинические проявления ринита при наличии сенсибилизации пациента только к ограниченному спектру сезонных пыльцевых аллергенов), либо в случае отсутствия/неполного контроля симптомов ринита при максимально возможном лечении аллергического ринита при исключении иной ринологической патологии.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный взрослым пациентам с клиническими проявлениями ХР, не имеющим диагностированной эндокринологической патологии, но имеющим клинические признаки гипотиреоза, с целью подтверждения/исключения коморбидного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: клиническая картина гипотиреоза у взрослых значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость, подавленное настроение.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный детям с клиническими проявлениями хронического ринита, у которых в рамках диагностического поиска был исключен аллергический ринит и медикаментозный ринит, не имеющим диагностированной эндокринологической патологии, но имеющим клинические признаки врождённого гипотиреоза, с целью подтверждения/исключения коморбидного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: помимо врождённого гипотиреоза, целесообразно направлять на консультацию врача-детского эндокринолога девочек пубертатного возраста с симптоматикой хронического ринита при исключении более частых причин назальных симптомов: гипертрофии аденоидов и аденоидита, аллергического ринита, медикаментозного ринита.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-профпатолога первичный взрослым пациентам при подозрении на профессиональный ХР, с целью оценки причинно-следственной связи между заболеванием и факторами производственной среды.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3. Лечение

В виду ограниченных на сегодняшний день данных об этиологии и патогенезе большинства фенотипов ХР лечение данной патологии у детей и взрослых – это достаточно непростая задача с трудно прогнозируемым результатом. В большинстве случаев (за исключением гипертрофического ринита) ХР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения, а необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному. Даже в случае обоснованного хирургического вмешательства лечащий врач должен разъяснить пациенту, что в отношении хронического ринита операция является лишь симптоматическим методом лечения, результатом которого может быть улучшение носового дыхания при крайне незначительном влиянии, либо отсутствие изменений, в отношении остальных симптомов ринита – ринореи, приступов чихания, зуда в полости носа, нарушения обоняния. Ключевым направлением лечения хронических ринитов является устранение/минимизация влияния причинного фактора, если таковой удаётся установить. Если очевидных причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, целесообразно рассмотреть доступные из существующих консервативных методов лечения. Однако большинство данных методов лечения являются лишь симптоматическими, а эффективность многих из них имеет низший уровень доказательности, так как базируется не на данных клинических исследований, а на персональном опыте и экспертном мнении.

Все формы хронического ринита (за исключением некоторых видов атрофического ринита) не расцениваются как заболевания, угрожающие жизни пациента или имеющие высокий риск развития серьезных осложнений с нанесением тяжкого вреда здоровью пациента. Поэтому консервативное лечение пациентов с хроническим ринитом проводится в плановом порядке в условиях амбулаторно-поликлинического звена и/или консультативных отделений стационаров. При наличии показаний к хирургическому лечению, оно проводится в плановом порядке в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания.

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется соблюдение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях верхних дыхательных путей всем пациентам с ХР с целью устранения или хотя бы уменьшения воздействия причинных факторов и неспецифических триггеров.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лечебно-оздоровительный режим у пациентов с ХР подразумевает соблюдение определённых правил и организации повседневного быта, направленное на устранения или хотя бы уменьшения воздействия причинных факторов и неспецифических триггеров. Наиболее социально-значимые триггеры, воздействие которых возможно ограничить – это табачный дым и пар от электронных сигарет. Пациент также должен быть информирован, что в качестве экзогенных триггеров может быть резкий перепад температуры воздуха, высокая запылённость воздуха, сильно пахнущие вещества, пряности, алкогольные напитки. Усиление симптоматики ХР могут вызывать нарушение режима сна и отдыха, гиподинамия, эмоциональные стрессы.

• Рекомендуется назначение промывания или орошения полости носа морской водой и гигиеническими средствами на основе стерильных солевых растворов пациентам со всеми фенотипами ХР с целью оптимизации туалета полости носа, увлажнения слизистой оболочки полости носа и частичной элиминации некоторых видов экзогенных триггеров с поверхности слизистой полости носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: существуют разные мнения экспертов относительно частоты промывания, продолжительности курса лечения, концентрации хлорида натрия в растворе. На данном этапе нашего понимания проблемы целесообразно, чтобы способ элиминационно-ирригационной терапии, кратность применения, выбор в пользу изо- или гипертонического раствора, продолжительность курса лечения определялись лечащим врачом у каждого конкретного пациента в зависимости от фенотипа ХР и характера течения заболевания.

• Рекомендуется назначение препаратов из группы (назальных) кортикостероидов пациентам с вазомоторным ринитом старше 12 лет с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания:

  • беклометазон** (код АТХ: R01AD01) суточная доза 200-400 мкг курсом не более 3 месяцев;

  • #мометазон (код АТХ: R01AD09) по 200 мкг 1 раз в день в течение 6 недель;

  • #флутиказон  (код АТХ: R01AD08) по 200 мкг 1 раз в день в течение 3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: беклометазон** следует принимать в минимальной дозе для обеспечения эффективного контроля симптомов. Пациенты должны быть предупреждены о риске возникновения носовых кровотечений на фоне лечения данной группой препаратов. Кортикостероиды не следует использовать у пациентов с клинико-анамнестическими признаками атрофии слизистой оболочки полости носа, в том числе у пациентов с атрофическим ринитом.

• Рекомендуется назначение назальных препаратов на основе азеластина (код АТХ: R01AC03) курсом 2-3 недели пациентам старше 12 лет с вазомоторным ринитом, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: данных о целесообразности более длительного курса применения препаратов азеластина (код АТХ: R01AC03) в лечении вазомоторного ринита на сегодняшний день нет.

• Рекомендуется назначение препаратов на основе фиксированных комбинаций Азеластин + Флутиказон (код АТХ: R01AD58) и Мометазон + Олопатадин (код АТХ: R01AD59) пациентам старше 12 лет или препарата Азеластин + Мометазон (код АТХ: R01AD59) пациентам старше 18 лет со смешанными фенотипами ринита, имеющим в качестве сопутствующей патологии аллергический ринит, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с обострением ХР, сопровождающимся выраженной назальной обструкцией, применение назальных препаратов на основе оксиметазолина (код АТХ: R01AA05), коротким курсом до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование назальных деконгестантов (симпатомиметиков; код АТХ: R01AА) позволяет уменьшить выраженность только симптома назальной обструкции, нет данных о этой группе препаратов на иные симптомы ринита.

С учётом наличия у пациентов с ХР назальной гиперреактивности и для минимизации цилиотоксичного действия, опосредованного антисептиками-консервантами, целесообразно отдавать предпочтение назальным препаратам без антисептиков-консервантов.

• Рекомендуется пациентам с медикаментозным ринитом постепенная отмена назальных деконгестантов (симпатомиметиков; код АТХ: R01AА) с одномоментным проведением терапии с использованием иных классов препаратов, улучшающих функцию носового дыхания: морская вода, кортикостероиды (назальные) (код АТХ: R01AD), противоаллергические средства, кроме кортикостероидов (код АТХ: R01AC) с целью минимизации использования назальных деконгестантов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: врачебное назначение с требованием одномоментной отмены назального деконгестанта (симпатомиметика) часто не выполняется пациентом. Для повышения вероятности отказа от использования назальных деконгестантов (симпатомиметиков) необходима постепенная отмена препарата с первоначальным уменьшением кратности применения в течение суток и разовой дозы.

• Рекомендуется назначение гомеопатических средств пациентам с вазомоторным, медикаментозным или лёгким течением атрофического ринита, комплаентным по данному направлению лечения, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: допустимо назначение только гомеопатических средств, зарегистрированных в Российской Федерации в качестве лекарственных препаратов в ситуациях, прописанных в разделе «показания к применению» инструкции препарата.

• Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта пациентам с вазомоторным или медикаментозным ринитом, имеющим ограничения к медикаментозному лечению с целью определения возможности, вида и курса физиотерапевтического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение увлажняющих средств для слизистой оболочки полости носа на основе натрия гиалуроната пациентам с атрофическим ринитом с целью симптоматического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется назначение препаратов фрамицетина (код АТХ: R01AX08) пациентам старше 18 лет с хроническим катаральным ринитом с признаками бактериального инфицирования (гнойное отделяемое из носа) с целью купирования обострения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение назального спрея, содержащего Ацетилцистеин + Туаминогептан (Код АТХ: R01AB08), пациентам старше 18 лет с хроническим катаральным ринитом, сопровождающегося скоплением в полости носа вязкого секрета, с целью разжижения секрета и облегчения туалета полости носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ: J01) пациентам с тяжёлым течением первичного атрофического ринита при выделении Klebsiella ozaenae с целью эрадикации данного бактериального патогена.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при выделении по результатам микробиологической диагностики у пациентов с первичным атрофическим ринитом Klebsiella ozaenae целесообразно назначение системной антибактериальной терапии. Выбор препарата производится на основании результатов определения чувствительности выделенного патогена к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам.

3.2 Хирургическое лечение

На сегодняшний день нет никаких данных о целесообразности рассмотрения хирургического этапа лечения при таких фенотипах ХР, как гормональный ринит, ринит беременных, вкусовой ринит, лекарственно-индуцированный ринит. Хирургическое лечение проводится всем пациентам с установленным диагнозом «Гипертрофический ринит». Хирургическое лечение при наличии должного обоснования обычно проводится у пациентов с вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом, NARES, в редких случаях - у пациентов со старческим ринитом, профессиональным ринитом, атрофическим ринитом. В настоящее время не существует общепринятых абсолютных показаний к хирургическому лечению при ХР. Поскольку хронический ринит не является жизнеугрожающим состоянием в долгосрочной перспективе, основным ориентиром для рекомендации хирургического вмешательства служит влияние симптомов ринита на качество жизни пациента. Хирургическое вмешательство при хроническом рините показано, если адекватная медикаментозная терапия, проводимая в течение 6-12 месяцев, не помогает улучшить качество жизни пациента или если хирургическое вмешательство может значительно улучшить качество жизни, по сравнению с имеющимся результатом консервативного лечения.

Принцип хирургического лечения при хронических ринитах зависит от фенотипа ринита и доминирующего симптома. Однако все хирургические вмешательства должны проводится с соблюдением принципа минимальной травматизации слизистой оболочки полости носа.

Перед проведением любого хирургического вмешательства по поводу ХР пациент должен быть предупрежден о вероятной относительной нестойкости результата операции и необходимости, в ряде случаев, повторных вмешательств.

• Рекомендуется подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или пластика нижних носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий пациентам с гипертрофическим ринитом, вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом или NARES, рефрактерным к медикаментозной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при ХР с доминирующим симптомом заложенности носа (за исключением атрофического ринита) обычно рассматриваются различные варианты хирургии на нижних носовых раковинах: конхотомии (передняя и/или задняя), пластика нижних носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. По данным ряда отечественных работ хороший результат имеет проведение пластики нижних носовых раковин с использованием высокоэнергетических лазерных технологий (лазерная коррекция, коагуляционная вазотомия).

Хотя не существует формальных ограничений по возрасту для проведения оперативного вмешательства в педиатрической популяции, большая часть врачей придерживается консервативного подхода у детей дошкольного и младшего школьного возраста. У пациентов детского возраста вне зависимости от выбранного технического оборудования для осуществления операции, все манипуляции в области нижних носовых раковин должны выполняться в подслизистом слое. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с одномоментной латерализацией костной части раковины может выполняться с помощью холодных инструментов, микродебридера, радиочастотных, коблационных инструментов и т.д. При сохранении целостности слизистой оболочки сводятся к минимуму осложнения, связанные с работой мукоцилиарного клиренса, формированием синехий и образованием корок в полости носа.

• Рекомендуется проведение селективной нейрэктомии нижней задней носовой ветви большого нёбного нерва пациентам с тяжёлым медикаментозно неконтролируемым течением ХР с целью с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: в случае наличия у пациента выраженного симптома назальной обструкции целесообразно рассмотреть возможность одномоментного проведения данного вмешательства с другими видами операций на нижних носовых раковинах. Данный вид лечения не целесообразен у пациентов с клинико-анамнестическими признаками атрофического ринита.

• Рекомендуется проведение остеоконхотомии у пациентов с гипертрофическим ринитом с увеличенным костным остовом нижней носовой раковины с целью достижения оптимальных результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется проведение турбинэктомии (радикальной конхотомии) пациентам с ХР (за исключением тяжёлых форм первичного атрофического ринита) в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: избыточная или тотальная резекция нижних носовых раковин нарушает распределение потоков воздуха в полости носа, способствует длительному формированию корок в полости носа, повышает риск инфицирования травмированной слизистой оболочки носа и значительно повышает риск развития так называемого «синдрома пустого носа». Несмотря на то, что данное состояние не имеет специфической кодировки в МКБ, оно широко освещено в международной научной литературе.

• Рекомендуется резекция носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий (по типу секвестрэктомии поражённых структур латеральной стенки полости носа) пациентам с тяжёлым течением первичного атрофического ринита с целью облегчения последующего ухода за полостью носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хирургическое вмешательство при первичном атрофическом рините носит исключительно паллиативный характер и направлено на удаление секвестрированных структур полости носа. С учётом очень небольшого количества пациентов с данной патологией информация об особенностях проведения хирургического лечения у данной категории больных крайне ограничена.

• Рекомендуется проведение пластики нижних носовых раковин (по типу аугментации нижнего носового хода) с использованием видеоэндоскопических технологий пациентам с тяжёлым течением ятрогенного атрофического ринита, сопровождающегося клиническими проявлениями синдрома «пустого носа» с целью восстановления резистивных функций латеральной стенки полости носа и уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Лечение после вмешательства на нижних носовых раковинах

• Рекомендуется назначение промывания или орошения полости носа изотонической морской водой и гигиеническими средствами (медицинскими изделиями) на основе стерильных солевых растворов пациентам в раннем и позднем послеоперационном периоде пациентам после проведения хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах с целью облегчения туалета полости носа и ускорения восстановления слизистой оболочки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ: J01) взрослым пациентам с тяжёлым течением первичного атрофического ринита после проведения хирургического лечения с целью этиотропного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение увлажняющих средств для слизистой оболочки полости носа на основе натрия гиалуроната в послеоперационном периоде пациентам с ХР после проведения хирургического вмешательств на нижних носовых раковинах с субатрофическими проявлениями с целью облегчения туалета полости носа и ускорения восстановления слизистой оболочки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Не показано.

5. Профилактика

Специфическая профилактика развития ринита беременных, гормонального ринита, ринита пожилых, хронического неаллергического ринита с эозинофильным синдромом (NARES) и вазомоторного ринита отсутствует.

• Рекомендуется отказ от курения и использования электронных сигарет всем здоровым людям и, особенно, пациентам, имеющим клинико-анамнестические признаки воспалительной ринологической патологии, с целью уменьшения рисков развития или формирования более тяжёлого течения ХР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение промывания или орошения полости носа изотонической морской водой и гигиеническими средствами (медицинскими изделиями) на основе изотонических солевых растворов, а также использование средств индивидуальной защиты, людям из группы риска по развитию профессионального ринита с целью уменьшения воздействия техногенных факторов, образующихся в ходе технологии производства, на слизистую оболочку полости носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется отказ от употребления пряных продуктов и/или алкогольных напитков людям, имеющим в анамнезе эпизоды с клинико-анамнестическими проявлениями, характерными для вкусового ринита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при назначении лекарственных средств, применение которых может сопровождаться развитием лекарcтвенно-индуцированного ринита, предупреждать пациента о данном обстоятельстве и рекомендовать приходить на повторную консультацию при появлении назальных симптомов с целью оценки взаимосвязи возникшего ринита с применяемым препаратом и решения вопроса об отмене препарата или замене (при возможности) на лекарственный препарат иной группы, не имеющего риска аналогичного побочного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с жалобами на заложенность носа, избегать применения назальных деконгестантов (симпатомиметиков; код АТХ: R01AА) курсом более 7 дней с целью профилактики развития медикаментозного ринита.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: наибольший риск развития медикаментозного ринита отмечается у пациентов, уже имеющих хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух. Для данной группы пациентов продолжительность применения назальных деконгестантов лучше ограничивать 3 днями.

• Рекомендуется взрослым пациентам при необходимости более длительного использования назальных деконгестантов (симпатомиметиков; код АТХ: R01AА) при обострении хронического ринита или развитии в качестве сопутствующего заболевания острой инфекционной воспалительной патологии полости носа, сопровождающейся выраженной заложенностью носа продолжительностью более недели, с целью уменьшения риска развития медикаментозного ринита целесообразно одномоментное использование назального спрея оксиметазолина (код АТХ:R01AA05) с препаратом #мометазона (код АТХ: R01AD09) по 100-200 мкг/сут. в течение 15-20 дней с целью профилактики развития медикаментозного ринита и улучшения контроля симптома заложенности носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется в отношении всех пациентов, которым выполняют подслизистую вазотомию нижних носовых раковин или пластику нижних носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий, соблюдение современных принципов функциональности ринохирургических вмешательств с целью профилактики развития ятрогенного атрофического ринита.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Диагностика и консервативное лечение пациентов с хроническим ринитом проводится в плановом порядке в условиях амбулаторно-поликлинического звена и/или консультативных отделений стационаров. При наличии показаний к хирургическому лечению, оно проводится в плановом порядке в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию с целью хирургического лечения:

1) при вазомоторном и медикаментозном рините (реже при тяжёлом течении NARES, гормонального, профессионального или сенильного ринита), если адекватная медикаментозная терапия, проводимая в течение 6-12 месяцев, не помогает улучшить качество жизни пациента или если хирургическое вмешательство может значительно улучшить качество жизни, по сравнению с имеющимся результатом консервативного лечения.

2) Гипертрофический ринит, обусловленный увеличенным костным остовом нижней носовой раковины, сопровождающийся постоянным выраженным затруднением носового дыхания и значительным снижением качества жизни пациента.

3) Тяжёлое течение первичного атрофического ринита.

4) Тяжёлое течение ятрогенного атрофического ринита, сопровождающегося клиническими проявлениями синдрома «пустого носа».

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Выполненное хирургическое лечение в необходимом объеме.

2) Удовлетворительное общее состояние пациента после проведенного хирургического лечения, отсутствие местных и системных острых воспалительных процессов, обусловленных инфекционным агентом.

7. Дополнительная информация

Особенности клинического проявления и прогноз течения заболевания во многом определяются его этиологией и наличием и характером сопутствующей патологии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества отдельной страницей: Хронический ринит, критерии оценки качества медицинской помощи