- ID:
- 631_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- H40.2
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 16.08.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АГО – антиглаукомная операция
БАБ - бета-адреноблокаторы
ВВ – водянистая влага
ВГД – внутриглазное давление
ВГЖ – внутриглазная жидкость
ГКС – ганглиозные клетки сетчатки
ДЗН – диск зрительного нерва
ЗГ – злокачественная глаукома
ЗУГ – закрытоугольная глаукома
ИКА – ингибиторы карбангидразы
ИТК – иридотрабекулярный контакт
ЛГП – лазерная гониопластика
ЛИ – лазерная иридотомия/иридэктомия
ЛС – лекарственное средство
МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
НРП – нейроретинальный поясок
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОПЗУГ – острый приступ закрытоугольной глаукомы
ОСР – оптический срез роговицы
ПЗ – поле зрения
ПЗО – переднезадняя ось глаза
ПЗУ – первичное закрытие угла
ПЗУГ – первичная закрытоугольная глаукома
ПК – передняя камера
ППЗУ – подозрение на первичное закрытие угла
ППС – периферические передние синехии
ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома
РРР – расстояние «роговица - радужка»
САП – стандартная автоматизированная периметрия
СНВС – слой нервных волокон сетчатки
СТ – стекловидное тело
ТЭ – трабекулэктомия
УПК – угол передней камеры
ФЭК – факоэмульсификация
ЦТ – цилиарное тело
ЦТР – центральная толщина роговицы
P0 – показатель тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов
Pt – показатель тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10г.
Термины и определения
Биомикроскопия глаза – это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).
Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) – это аксонопатия, при которой поражение зрительного пути обусловлено повреждением аксонов ганглиозных клеток сетчатки в месте выхода их из глазного яблока в диске зрительного нерва (ДЗН).
Внутриглазное давление (ВГД) – давление жидкости внутри глаза, поддерживающее форму глазного яблока и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ и нормальную трофику внутриглазных тканей.
Гониоскопия – это метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза (УПК), проводят при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа).
Давление цели – это максимальное допустимое внутриглазное давление, при котором заболевание прогрессирует настолько медленно, что в течение всей жизни качество ее, связанное со зрением, остается на достаточно высоком уровне.
Метод Ван Херика – это метод исследования, который проводят при биомикроскопии для определения вероятности закрытия УПК. Тест позволяет косвенно оценить УПК и не может служить альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 600 максимально близко к лимбу. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки. О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию «роговица – радужка» (РРР). При соотношении ОСР к РРР 1:1 – имеется низкая вероятность узкого угла УПК 35-45о, 1:1/2 – низкая вероятность узкого угла УПК 20-45о, 1:1/4 – возможность узкого угла УПК 20о, 1:меньше ¼ - возможность закрытого угла УПК 10о, 1:0 – УПК закрыт 0о.
Нейроретинальный поясок (НРП) ‒ это область между краем диска зрительного нерва и краем его экскавации, где сосредоточена основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) ‒ это диагностический неинвазивный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.
Офтальмотонометрия – косвенный метод измерения уровня внутриглазного давления, величину офтальмотонуса при тонометрии определяют анализом данных деформации глаза тонометром и оценивают в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).
Проба Форбса – это метод гониоскопии с компрессией. Во время исследования гониоскопом надавливают на центральную часть роговицы, при этом жидкость передней камеры оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Проба Форбса положительная – если при надавливании открывается большая часть фильтрующей зоны. Проба Форбса отрицательная – если корень радужки при надавливании не оттесняется вследствие обширных синехий.
Стандартная автоматизированная периметрия (САП) – это компьютерная статическая периметрия, при которой исследуют светочувствительность в центральной зоне поля зрения с помощью белого стимула на белом фоне.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) ‒ это заболевание, при котором причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) становится препятствие оттоку водянистой влаги (ВВ) за счет частичной или полной блокады УПК корнем радужки, сопровождающееся следующими признаками:
периодическим или постоянным повышением уровня ВГД;
атрофией зрительного нерва (с экскавацией);
характерными изменениями поля зрения (ПЗ);
закрытым УПК.
Термин «глаукома» используется в тех случаях, когда имеются признаки глаукомной оптической нейропатии. При закрытии угла и отсутствии признаков повреждения зрительного нерва рекомендуется использовать термины «подозрение на первичное закрытие угла» и «первичное закрытие угла».
Подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ) – это состояние, при котором имеется два или более квадранта иридотрабекулярного (ИТК) контакта, без периферических передних синехий (ППС), без повышения уровня ВГД и признаков повреждения зрительного нерва.
Первичное закрытие угла (ПЗУ) – это состояние, при котором имеется два или более квадранта иридотрабекулярного (ИТК) контакта с развитием ППС, и/или повышение ВГД без признаков повреждения зрительного нерва.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы (ОПЗУГ) – это состояние, характеризующееся внезапным и полным закрытием УПК, резким повышением ВГД, которое при отсутствии неотложного лечения может привести к потере зрительных функций.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При ПЗУГ закрытие УПК может быть обусловлено различными механизмами в предрасположенных к этому глазах. ПЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), при которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний (увеит, неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе ЦВС, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, факоморфическая глаукома, нанофтальм, сублюксация хрусталика, опухоли заднего отдела глаза и др.).
Различают врожденные, приобретенные и демографические факторы риска развития ПЗУГ.
К врожденным факторам относятся:
мелкая ПК (менее 2,5 мм);
узкий профиль УПК;
короткая переднезадняя ось глаза;
большой переднезадний размер хрусталика;
малый диаметр роговицы;
малая кривизна роговицы;
рефракция (гиперметропическая рефракция часто сочетается с узким УПК);
переднее расположение цилиарного тела;
коричневый цвет радужки.
Приобретенные факторы риска:
увеличение объема хрусталика с возрастом;
возрастное уплощение радужки;
возрастная атрофия прикорневой зоны радужки;
скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела;
применение препаратов у лиц с предрасположенностью к закрытию УПК.
Демографические факторы риска:
возраст (в среднем заболевание проявляется в возрасте 60 лет; с годами распространенность возрастает);
женский пол (женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1);
раса (чаще у коренных жителей Юго-Восточной Азии, Китая и эскимосов);
семейный анамнез (родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, поскольку наследуют анатомически предрасполагающие факторы).
В патогенезе ПЗУГ основную роль играет закрытие (блокада) УПК корнем радужки. По ведущему механизму закрытия УПК выделяют четыре основные формы ПЗУГ: со зрачковым блоком, с плоской радужкой, «ползучая», с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).
Преобладающим механизмом первичного закрытия УПК приблизительно у 80-90% пациентов является относительный зрачковый блок. Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции, но чаще встречается при гиперметропии, где глубина и объем передней камеры меньше, а контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии. Увеличение аксиального размера хрусталика в течение жизни ведет к приближению его передней поверхности к роговице, в то время как экваториальный рост ослабляет связочный аппарат, позволяя иридохрусталиковой диафрагме смещаться кпереди. Оба фактора приводят к постепенному прогрессирующему сужению ПК. При расширении зрачка (4-6 мм) затрудняется отток ВГЖ из задней камеры в переднюю, что усиливает относительный зрачковый блок. Разница в давлении в камерах глаза еще больше усиливает адгезию радужки к УПК с образованием в дальнейшем периферических передних синехий (гониосинехий).
ПЗУГ с плоской радужкой встречается редко. В этом случае радужка имеет плоский профиль, у корня она имеет избыточную толщину («валики») и находится напротив трабекулы. При расширении зрачка радужка «собирается» напротив УПК и закрывает его бухту. Чаще встречается у молодых миопов азиатской расы.
При плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела. После проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК, так как удерживается отростками цилиарного тела, такое состояние принято называть синдромом плоской радужки.
ПЗУГ с укороченным углом ("ползучая" глаукома) рассматривается зарубежными авторами в рамках «конфигурации плоской радужки», поскольку причиной является переднее расположение цилиарных отростков и иногда «плоское» строение радужки. В отечественной литературе выделяется отдельно. Характеризуется постепенной и прогрессирующей синехиальной блокадой УПК. Процесс начинается в верхнем отделе и распространяется циркулярно. ВГД обычно повышается, когда перекрывается более половины угла. До сих пор неясно, является ли «ползучая глаукома» следствием не выявленного преходящего закрытия угла или хронической терапии миотиками.
Витреохрусталиковый блок — «злокачественная глаукома» (ЗГ) редко встречающаяся, но крайне тяжелая по течению и прогнозу форма. К факторам риска развития ЗГ относятся: осевая гиперметропия, женский пол, микрофтальм, нанофтальм, передний микрофтальм, ЗУГ с высоким ВГД, длительное применение миотиков, послеоперационный увеит с экссудацией. В этих случаях, чаще у женщин молодого или среднего возраста, цилиарные отростки соприкасаются с экватором хрусталика, вызывая изменение направления тока ВВ в стекловидное тело (СТ) с образованием в нем дополнительных камер. Внутриглазная жидкость (ВГЖ) скапливается в заднем отделе глаза, в результате чего СТ и хрусталик смещаются вперед, блокируя полностью УПК. Может развиться как при наличии собственного хрусталика, так и в афакичных и артифакичных глазах, после лазерных или хирургических вмешательств, в глазах с очень мелкой ПК и гиперметропией.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Первичная глаукома – является одна из ведущих причин слепоты в мире. Всемирная организация здравоохранения считает глаукому второй по распространенности причиной слепоты после катаракты. Именно первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) вызывает почти половину всех случаев слепоты вследствие глаукомы во всем мире.
Число больных глаукомой по всему миру в 2010 году составляла около 60,5 миллиона человек, из них 15,7 миллионов человек страдали от ПЗУГ. По прогнозам к 2020 году количество больных первичной глаукомой увеличится до 80 млн. человек, из них у 21 миллиона будет диагностирована ПЗУГ, а 5,3 миллиона могут ослепнуть вследствие заболевания.
Вопросы эпидемиологии и популяционного скрининга первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) имеют значимые отличия от эпидемиологических и этнических характеристик первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
Этническая принадлежность – является один из основных факторов, определяющих предрасположенность к первичному закрытию угла (ПЗУ). Популяционные исследования показывают, что ПЗУ чаще встречается у лиц азиатской, чем европейской расы. Данные последних исследований свидетельствуют о широкой распространенности ПЗУГ среди населения Индии, восточно-азиатских народов, за пределами Китая, в Китае, в странах Юго-Восточной Азии.
Среди лиц в возрасте 40 лет и старше распространенность ПЗУ составляет от 0,1% у европейцев, до 1,4% у представителей азиатской расы и до 5% у инуитов Гренландии.
В популяции европейцев в возрасте старше 40 лет распространенность ПЗУГ составляет 0,4%. Три четверти пациентов составляют женщины. Количество пациентов с ПЗУГ в Европе составляет 1,6 миллиона человек, а в США 581 тысяча человек.
По данным федерального статистического наблюдения в Российской Федерации в 2023 году всего было зарегистрировано около 1,3 млн. пациентов с первичной глаукомой. Распространенность ПЗУГ в России составляет около 15-40%, однако у пациентов азиатского происхождения этот показатель превышает 80%. У женщин заболевание диагностируют в три раза чаще.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Глаукома (H40)
H40.2 – Первичная закрытоугольная глаукома
1.5 Классификация заболевания или состояния
В широкой клинической практике используют классификацию ПЗУГ по следующим признакам:
по механизму закрытия УПК выделяют:
- относительный зрачковый блок;
- плоская радужка;
- «ползучая глаукома»;
- витреохрусталиковый блок (злокачественная глаукома)
по клиническому течению:
- острый приступ закрытоугольной глаукомы;
- интермиттирующая (подострая) закрытоугольная глаукома;
- хроническая закрытоугольная глаукома
по стадиям первичного закрытия угла (табл. 1)
- подозрение на первичное закрытие угла
- первичное закрытие угла
- первичная закрытоугольная глаукома
Таблица 1.
Классификация первичного закрытия угла по стадиям
Стадия | ИТК≥ 180° | Офтальмогипертензия и/или синехии | Глаукомная нейрооптикопатия |
|---|---|---|---|
Подозрение на первичное закрытие УПК | + | - | - |
Первичное закрытие УПК | + | + | - |
Первичная закрытоугольная глаукома | + | + | + |
По степени выраженности патологического процесса, уровню ВГД и течению болезни, ПЗУГ классифицируют так же, как и первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ).
по степени выраженности патологического процесса:
- начальная стадия глаукомы;
- развитая стадия глаукомы;
- далекозашедшая стадия глаукомы;
- терминальная стадия глаукомы
по течению болезни:
- стабилизированная - отсутствует отрицательная динамика в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)
- нестабилизированная – при повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей.
по уровню ВГД:
А ‒ ВГД в пределах нормальных значений (Р0 < 22 мм рт.ст., Pt< 25 мм рт.ст.);
В ‒ умеренно повышенное ВГД (от 22 ≤ Р0≤ 28 мм рт.ст., Pt - 26-32 мм рт.ст.);
С ‒ высокое ВГД (Р0 ≥ 29 мм рт.ст., Pt ≥33 мм рт.ст.).
Разделение непрерывного глаукомного процесса по стадиям на основании состояния ДЗН и поля зрения, определяемого с помощью кинетического периметра, носит условный характер (табл. 2).
Таблица 2.
Стадии | Признаки | |
|---|---|---|
I начальная | Границы ПЗ нормальные, небольшие изменения (скотомы) в парацентральных участках ПЗ (мелкие парацентральные скотомы, относительная скотома в зоне Бьеррума) | Асимметрия экскавации на двух глазах, вертикально-овальная форма экскавации, экскавация расширена, но не доходит до края ДЗН |
II развитая | Сужение границ ПЗ с носовой стороны более чем на 10° или слияние мелких парацентральных скотом в дугообразную скотому | Экскавация ДЗН расширена, появляется краевая экскавация ДЗН |
III далекозашедшая | Граница ПЗ с носовой стороны (или концентрически) находятся менее чем в 15° от точки фиксации. К этой стадии относят также случаи с сохранившимся только на периферии участком ПЗ при отсутствии центрального зрения | Краевая субтотальная экскавация ДЗН
|
IV терминальная | Утрата предметного зрения | Экскавация тотальная |
Для диагностики стадий глаукомы важно не только определение перехода от одной стадии к другой, но и выявление и количественная оценка прогрессирования заболевания. Для этого необходимы классификации, в которых используют функциональные (периметрические интегральные индексы, полученные с помощью стандартной автоматизированной периметрии) (таб. 3).
Таблица 3.
Классификация стадий глаукомы по данным статической периметрии
Степень изменения поля зрения | MD | Снижение светочувствительности | Центральная область |
|---|---|---|---|
Начальные глаукомные изменения | < -6 dB | Снижение светочувствительности ниже 5% уровня значимости менее чем в 18 точках, и ниже 1% уровня значимости менее чем в 10 точках | Отсутствие в пределах центральной области (5° от точки фиксации) точек с чувствительностью менее 15 dB |
Умеренные глаукомные изменения | < -12 dB | Снижение светочувствительности ниже 5% уровня значимости менее чем в 37 точках, и ниже 1% уровня значимости менее чем в 20 точках | Отсутствие в пределах центральной области (5° от точки фиксации) абсолютных дефектов (0 dB). Только в одной половине поля зрения в центральной области 5° снижение светочувствительности <15 dB |
Выраженные глаукомные изменения | > 12dB | Снижение светочувствительности ниже 5% уровня значимости более чем в 37 точках или ниже 1% уровня значимости более чем в 20 точках | Абсолютный дефицит (0 dB) в центральной зоне 5° В обеих половинах поля зрения в центральной области 5° снижение светочувствительности < 15 dB |
Для исследования ПЗ используется периметр автоматический серии Humphrey Field Analyzer 3 (HFA3) или его аналоги.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина ПЗУГ зависит от механизма закрытия угла и течения заболевания.
Относительный зрачковый блок – при биомикроскопии передняя камера, как правило, мельче средней глубины. При гониоскопии, в зависимости от стадии процесса, выявляют частичное или полное закрытие УПК. Для определения функциональной или органической блокады УПК применяют компрессионную пробу Форбса.
Плоская радужка – при биомикроскопии ПК средней глубины, однако, у корня радужка имеет избыточную толщину («валики», складка Фукса) и находится напротив трабекулы. По данным ультразвукового сканирования переднего отдела глаза при плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела, в связи с чем, после проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК.
«Ползучая» глаукома – при гониоскопии УПК укорочен по всей окружности, но неравномерно в разных секторах. Радужка отходит не от цилиарного тела, а от склеральной шпоры или трабекулы на разных её уровнях в зависимости от высоты гониосинехий. ВГД обычно повышается, когда перекрывается более половины угла. Течение, как правило, хроническое, но могут быть эпизоды, напоминающие подострое течение ПЗУГ.
Витреохрусталиковый блок или ЗГ – диагноз ЗГ нередко бывает поставлен с опозданием в значительной мере из-за небольшой частоты возникновения заболевания, а также по причине схожести с некоторыми другими патологическими состояниями. ЗГ имеет характерные клинические признаки. Вследствие переднего сдвига иридохрусталиковой диафрагмы при ЗГ усиливается миопическая рефракция. Для ЗГ после антиглаукомных операций характерно отсутствие фильтрационной подушечки при отсутствии наружной фильтрации по причине несостоятельности швов конъюнктивы, подтвержденной пробой с флюоресцеином. Передняя камера мелкая до щелевидной на всём протяжении или отсутствует даже при наличии иридэктомии. При длительном существовании корнеохрусталикового контакта развиваются передние синехии, декомпенсация роговицы. ВГД повышается быстро или постепенно по мере закрытия УПК. Повышение ВГД может происходить и на фоне активно функционирующей фильтрационной подушки. Назначение традиционной гипотензивной терапии не приводит к снижению офтальмотонуса, однако, назначение мидриатических и циклоплегических средств может дать положительный эффект. При биомикроскопии, если оптические среды глаза прозрачны, в стекловидном теле можно увидеть свободные зоны, отграниченные полости, где накапливается ВГЖ. На афакичных глазах визуализируется контакт цилиарных отростков с передней поверхностью стекловидного тела. В афакичных и артифакичных глазах с ЗГ отмечается высокая плотность гиалоидной мембраны вследствие её тотальной облитерации с задней камерой глаза. Ультразвуковая эхография при ЗГ позволяет определить передне-заднюю длину глаза (часто меньше 22 мм), состояние цилиарного тела и отростков (размеры, расположение), определить состояние оболочек глаза и толщину хориоидеи. Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза позволяет определить взаиморасположение задней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, передней поверхности стекловидного тела, а также обнаружить переднюю ротацию цилиарных отростков и дополнительные полости в стекловидном теле.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Провоцирующими факторами развития острого приступа считают лекарственный мидриаз, эмоциональное напряжение, пребывание в затемненном помещении, работу с наклоном головы, напряжение аккомодации, переохлаждение. Характерны жалобы пациента на головную боль, тошноту (редко рвоту), боль в глазу, снижение зрения, радужные круги. ВГД высокое, при биомикроскопии характерны гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, отек радужки, ПК мелкая, водянистая влага теряет свою прозрачность (из-за выпота белка), зрачок расширен, приобретает зачастую неправильную форму, реакция зрачка на свет отсутствует. В связи с быстрым повышением офтальмотонуса и значительной компрессией корня радужки в корнеосклеральной зоне возникает сегментарное нарушение кровообращения в радиальных сосудах с признаками некроза и асептического воспаления. Клинически это проявляется образованием задних синехий по краю зрачка, появлением гониосинехий. После перенесенного приступа остается очаговая атрофия радужки, деформация и смещение зрачка. В хрусталике выявляют помутнения в виде белых пятен, расположенных преимущественно в передних и средних субкапсулярных слоях. Отек роговицы затрудняет осмотр деталей глазного дна, однако, можно рассмотреть отечный ДЗН, расширенные вены сетчатки; в некоторых случаях ‒ кровоизлияния в области ДЗН и парацентральных участках сетчатки. После снятия отека роговицы гониоскопия позволяет определить состояние УПК. Увеальная, неоваскулярная и другие вторичные ЗУГ могут протекать остро, маскируя первичный острый приступ. Для дифференциальной диагностики важно проводить гониоскопию на парном глазу: если там УПК открыт, значит это не острый приступ. Компрессионная гониоскопия по Форбсу позволит найти участок открытого УПК, где можно выполнить лазерную иридэктомию.
Интермиттирующая ПЗУГ. Характеризуется периодическими, невыраженными глазными болями и затуманиванием зрения. Жалобы больного бывают неопределенными, усиливаются к вечеру и уменьшаются утром (предположительно, из-за того, что во время сна зрачок сужается и ВГД снижается). Если есть жалобы на цветные радужные круги (при катаракте – монохромные), это может быть признаком периодического отека роговицы. Поэтому даже при отсутствии на момент осмотра повышенного ВГД рекомендуется провести гониоскопию.
Клинические симптомы ГОН при хроническом течении ПЗУГ так же, как при ПОУГ начинаются с расширения физиологической экскавации. Постепенно происходит «прорыв» нейроретинального пояска (НРП) к краю зрительного нерва, атрофия сосудистой оболочки вокруг него. В поздней стадии экскавация становится тотальной и глубокой. Для ГОН также характерны очаговые поражения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), вертикальное расширение экскавации, асимметрия экскавации/диска, кровоизлияния на ДЗН.
Для качественной и количественной оценки параметров ДЗН, СНВС и внутренних слоев сетчатки в макулярной зоне используют инструментальную диагностику – оптическую когерентную томографию (ОКТ). Для ГОН характерны прогрессирующее уменьшение толщины СНВС в сочетании с сужением НРП чаще в нижневисочном и верхневисочном секторе ДЗН.
Периметрия позволяет выявить изменения зрительных функций, которые не определяются при проверке остроты зрения (это субъективный метод, достоверность достигается повторными измерениями в динамике). С помощью периметрии определяют, локализуют и дают количественную оценку степени потери ПЗ. Характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, назальной ступеньки, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у пациентов ПЗУ и ПЗУГ с целью выявления симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики дальнейшего ведения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: чаще всего при ПЗУ и хроническом течении ПЗУГ жалобы могут отсутствовать. Характерные жалобы для острого и интермиттирующего течения заболевания: боль в глазу и соответствующей половины головы, покраснение глаза, нечеткое зрение, ореолы вокруг источника света, реже тошнота и/или рвота, сердцебиение, схваткообразная боль в животе.
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: следует выяснить наличие случаев ПЗУГ среди близких родственников, предыдущие заболевания глаз, хирургические вмешательства или травмы, приём препаратов провоцирующих острый приступ мидриатические и циклоплегические средства, психоаналептики (код N06) и входящие в них подгруппы – антидепрессанты (N06А), симпатомиметики центрального действия (N06ВА), противопаркинсонические – центральнеые холиноблокаторы (N04А антихолинэргические средства), антипсихотические препараты (N05А психолептики), антигистаминные препараты для системного применения (R06), зрительную работу при плохом освещении, длительную работу с наклоном головы, переохлаждение, наличие аллергии на лекарства,, курение и употребление алкоголя/наркотиков, наличие сопутствующих системных заболеваний.. С целью систематизации полученных данных возможно использование «Опросного листа при подозрении на глаукому» и «Анкеты для выявления факторов риска глаукомы, представленных в Приложении Г1-Г2.
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование для диагностики ПЗУГ не проводят.
Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.3 Лабораторные исследования
Диагностических критериев ПЗУГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется визометрия всем пациентам для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: зрение следует проверять без расширения зрачка, и с наилучшей коррекцией на расстоянии и вблизи. Глаукома на поздней стадии может повлиять не только на периферическое, но и на центральное зрение. При остром приступе закрытоугольной глаукомы острота зрения резко снижена.
Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с целью определения риска развития ПЗУ и ПЗУГ и возможности нейтрализации аномалии рефракции для проведения компьютерная периметрии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -– 2)
Комментарии: ПЗУ и ПЗУГ чаще сочетаются с гиперметропией, кроме конфигурации «плоской» радужки, где преимущественно встречается миопическая рефракция. Исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной компьютерной периметрии.
Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение нескольких измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки состояния сред и структур глаза.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: биомикроскопические изменения сред и структур глаза описаны в разделе 1.6. При биомикроскопии перднего отрезка для определения вероятности закрытия УПК возможно применение метода Ван Херика, который не является альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 600 максимально блтзко к лимбу. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки. О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию «роговица-радужка» (РРР). По соотношению ОСЗ к РРР 1:1 – имеется низкая вероятность узкого угла УПК 35-450, 1:2 – низкая вероятность узкого угла УПК 20-450, 1:1/4 – возможность узкого угла УПК 200, 1:меньше ¼ - возможность закрытого угла УПК 100 , 1:0- УПК закрыт 00.
Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия УПК, ПЗУ и ПЗУГ с целью определения состояния УПК.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка офтальмологической линзы (гониоскопа), особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу. Для оценки результатов гониоскопии можно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski.
Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Расширение зрачка для детального осмотра глазного дна рекомендуется после иридэктомии. При отсутствии иридэктомии возможен осмотр глазного дна с широким зрачком с использованием мидриатических и циклоплегических средств при условии его последующего сужения под контролем врача для исключения потенциальной опасности развития острого приступа глаукомы. При проведении биомикроскопии глазного дна используют линзы офтальмологические диагностические бесконтактные для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения).
Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии: В современной диагностике глаукомы периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов. В начальной и развитой стадиях ПЗУГ целесообразно проведение стандартной автоматизированной периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента предпочтительнее пользоваться одним и тем же типом прибора и тестом. Важным условием правильного определения границ поля зрения считают предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике.
2.5 Иные исследования
Рекомендуется ультразвуковая кератопахиметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ (при наличии технических возможностей) с целью измерения центральной толщины роговицы (ЦТР) для уточнения результатов тонометрических исследований и прогноза возможного прогрессирования глаукомы.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: среднее значение ЦТР составляет 540±30 мкм. Пациенты с ЦТР более 580 мкм нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения.
Рекомендуется оптическое исследование сетчатки (при наличии технических возможностей) с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам ПЗУ и ПЗУГ в начальной и развитой стадии на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ОКТ проводят дополнительно с целью количественной оценки ДЗН, СНВС и внутренних слоев макулы. Результаты визуализации ОКТ предоставляют в трех видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы» ‒ и не могут быть клиническим диагнозом. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно, в случае нестандартных,атипичных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценку прогрессирования в дальнейшем проводят при сравнении с исходным изображением. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске прогрессирования выполняют через три месяца после первого исследования, в остальных случаях 1 раз в 6 месяцев.
Рекомендуется ультразвуковая биометрия глаза пациентам ПЗУ и ПЗУГ (при наличии технической возможности) для определения размера переднезадней оси (ПЗО) глаза и количественной оценки глубины ПК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: определение размера ПЗО глаза возможно с использованием ультразвукового или оптического биометра. Размер ПЗО меньше 20-21 мм считают фактором риска развития ПЗУГ. Также возможно определение глубины передней камеры: при витреохрусталиковом блоке и нанофтальме передняя камера мелкая или щелевидная, при зрачковом блоке ≤ 2,0 мм, при «плоской радужке» ≥ 2,5 мм.
Рекомендуется ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза пациентам ПЗУ и ПЗУГ (при технической возможности) для оценки топографо-анатомического взаимоотношения иридоцилиарной зоны, цилиарного тела и хрусталика.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Инструментальную оценку конфигурации УПК и количественной оценки структур переднего отрезка глаза, в том числе для дифференциальной диагностики, можно проводить с помощью ультразвукового сканирования и ОКТ переднего отдела глаза. Ультразвуковое сканирование позволяет в режиме реального времени выполнить морфологическую оценку переднего отрезка глаза на глубине до 5 мм, методика контактная, но, в отличие от ОКТ, позволяет оценить состояние структур глаза за радужкой. При ОКТ исследовании длина волны инфракрасной области спектра позволяет получать сканы через роговицу и склеру до пигментного слоя радужки, возможно применение методики для оценки результатов провокационных тестов, преимуществом исследования считают его неинвазивность.
3. Лечение
Метод лечения определяется причиной закрытия угла, и, поскольку чаще всего оно вызвано функциональным зрачковым блоком, всем пациентам, прежде всего, рекомендуется лазерная иридэктомия (ЛИ). У пациентов с ПЗУ или ПЗУГ консервативное лечение не должно использоваться в качестве замены лазерной или хирургической иридэктомии.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения ЛИ для предотвращения острого или хронического закрытия УПК, устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока ВГЖ.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. Медикаментозное лечение ПЗУГ начинают сразу после установления факта ПЗУ. Пилокарпин** 1% по 1-2 капли 1-2 раза в день назначают до выполнения ЛИ для профилактики ОПЗУГ. Длительное назначение пилокарпина может приводить к усилению зрачкового блока, стойкому миозу и развитию задних синехий. Назначение пилокарпина** 1% больным ПЗУГ в постоянном режиме возможно при наличии остаточного закрытия УПК после ЛИ, и в тех случаях, когда назначение других групп противоглаукомных препаратов и миотических средств не снижает уровень ВГД до давления цели. При назначении пилокарпина 1% больным ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием ПЗО и толщины хрусталика возможно развитие ЗГ.
Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания к назначению парасимпатомиметиков представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Характеристика фармакологической группы парасимпатомиметиков
Фармакол. Группа | Препарат | Механизм действия | Снижение ВГД | Противопоказания | Побочные эффекты |
Прямого действия | Пилокарпин** 1%
| Усиление оттока водянистой влаги за счет сокращения цилиарной мышцы, натяжения склеральной шпоры и открытия трабекулярной сети | 20-25% | Послеоперационное воспаление, увеит, неоваскулярная глаукома. Риск отслоения сетчатки, спазмы желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь, выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпилепсия, паркинсонизм | Местные: ухудшение зрения по причине миоза и миопии вызванной ухудшением аккомодации, гиперемия конъюнктивы, отслойки сетчатки, помутнение хрусталика, предрасположенность к закрытию угла, кисты радужной оболочки
Системные: кишечные спазмы, бронхоспазм, головная боль |
Рекомендуется длительное назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с плоской радужкой для предотвращения дальнейшего развития гониосинехий и снижения ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется назначить моно- или комбинированную терапию противоглаукомными препаратами и миотическими средствами пациентам ПЗУГ параллельно с выполнением ЛИ для достижения давления цели.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Возможно назначение всех групп противоглаукомных препаратов и миотических средств с учетом противопоказаний (бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы карбоангидразы (ИКА), симпатомиметики для лечения глаукомы, аналоги простагландинов (АПГ)). Суточную дозу, а также длительность курса лечения определяет врач в зависимости от уровня ВГД. Применение противоглаукомных препаратов и миотических средств возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения. В целом предпочтитетльне назначение фиксированных лекарственных комбинаций.
Режим дозирования БАБ - по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания БАБ представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Характеристика фармакологической группы БАБ
Фармакол. группа | Препарат | Механизм действия | Снижение ВГД | Противопоказания | Побочные эффекты |
бета-адреноблока- торы | Тимолол** -0,25-0,5% | Уменьшение продукции водянистой влаги | 20-25% | Бронхиальная астма, анамнез ХОБЛ, синусовая брадикардия (<60 ударов/ мин.), сердечная блокада или сердечная недостаточность | Местные: Гиперемия конъюнктивы, поверхностный кератит, сухость глаз, анестезия роговицы, аллергический блефароконъюнктивит
Системные: брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, обморок, бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, периферические отеки, артериальная гипотензия, гипогликемия, может маскироваться при инсулин зависимом сахарном диабете, ночная системная артериальная гипотензия, депрессия, половая дисфункция |
#Бетаксолол 0,5% по 1 кап 2 р/с. | Уменьшение продукции водянистой влаги | ± 20% | Бронхиальная астма, анамнез ХОБЛ, синусовая брадикардия (<60 ударов/ мин.), сердечная блокада или сердечная-коронарная недостаточность | Местные: жжение, покалывание, более выраженное чем при использовании неселективных препаратов
Системные: респираторные и кардиальные побочные эффекты менее выражены, чем при использовании неселективных препаратов, депрессия, эректильная дисфункция. |
Режим дозирования ИКА - #бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. #дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания ингибиторов карбоангидразы представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Характеристика фармакологической группы ИКА
Фармакол. группа | Препарат | Механизм действия | Снижение ВГД | Противопоказания | Побочные эффекты |
Ингибиторы карбоангидразы (общие и местные)
| #Бринзоламид 1% по 1 кап 2 р/с. #Дорзоламид** 2% по 1 кап 2 р/с. | Уменьшение продукции водянистой влаги | 20% | Малое количество эндотелиальных клеток роговицы по причине повышенного риска отека роговицы | Местные: жжение, покалывание, горький вкус, поверхностный точечный кератит, нечеткость зрения, слезотечение
Системные: головная боль, крапивница, ангионевротический отек, зуд, астения, несистемное головокружение, парестезии и преходящая миопия |
Ацетозоламид** 250 мг
| Уменьшение продукции водянистой влаги | 30-40% | Низкая концентрация натрия и/или калия в крови, заболевания или дисфункция почек и печени, недостаточность надпочечников, гиперхлоремический ацидоз. Повышенная чувствительность к сульфаметоксазолу, триметоприму | Системные: парестезии, нарушение слуха, шум в ушах, ухудшение аппетита, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, депрессия, снижение либидо, камни в почках, дискразии крови, метаболический ацидоз, нарушение электролитного баланса |
Режим дозирования симпатомиметика для лечения глаукомы #бримонидина 0,15% - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 3 раза в сутки, бримонидина 0,2% — по 1 капле 2 раза в сутки.
Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания бримонидина представлены в таблице 7
Таблица 7.
Характеристика фармакологической группы симпатомиметиков для лечения глаукомы
Фармакол. Группа | Препарат | Механизм действия | Снижение ВГД | Противопоказания | Побочные эффекты |
симпатомиметики для лечения глаукомы | #Бримонидин 0,1%; по 1 кап 2 р/с . 0,15%; по 1 кап 2 р/с . 0,2%; по 1 кап 2 р/с . | Уменьшение продукции водянистой влаги и увеличение увеосклерального оттока | 18-25% | Сопутствующее лечение ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) для приема внутрь Детский возраст до 2 лет низкая масса тела (до 20 кг)
| Местные: ретракция века, обесцвечивание конъюнктивы, ограниченный мидриаз аллергический блефароконъюнктивит, периокулярный контактный дерматит, аллергия или гиперчувствительность замедленного типа
Системные: общая слабость, сонливость |
Режим дозирования АПГ - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. Механизм действия АПГ, побочные эффекты и противопоказания представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Характеристика фармакологической группы АПГ.
Фармакол. группа | Препарат | Механизм действия | Снижение ВГД | Противо показания | Побочные эффекты |
Аналоги простагландинов
| #Латанопрост 0,005% по 1 кап 1 раз вечером. #Тафлупрост 0,0015%** по 1 кап 1 раз вечером. #Травопрост 0,004% по 1 кап 1 раз вечером. | Увеличение увеосклерального оттока | 25-35% | Контактные линзы (за исключением надевания через 15 минут после введения препарата) | Местные: гиперемия конъюнктивы, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, увеличение пигментации кожи вокруг глаз, атрофия периорбитальной жировой ткани, изменение ресниц. Увеличение пигментации радужной оболочки (зелено-коричневой, голубой/серо-коричневой или желто-коричневой радужки). Кистозный макулярный отек (пациенты с афакией/ псевдофакией) с разрывом задней капсулы хрусталика или у пациентов с известными факторами риска отека макулы), реактивация герпетического кератита, увеит.
Системные: одышка, боль в груди/ стенокардия, боль в мышцах, обострение бронхиальной астмы |
#Биматопрост 0,03% по 1 кап 1 раз вечером. #Биматопрост 0,01% по 1 кап 1 раз вечером. | Увеличение увеосклерального оттока | 25-35% |
У пациентов в развитой стадии ПЗУГ и/или исходно очень высоком уровне ВГД возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение фиксированных комбинаций с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно две фиксированные комбинации. В настоящее время практически все доступные в России комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией.
Фиксированные лекарственные комбинации в целом предпочтительнее двух отдельных препаратов. (Табл. 9)
Таблица 9.
Фиксированные комбинации противоглаукомных препаратов и миотических средств
Варианты фиксированных комбинаций | МНН | Форма выпуска, упаковка
|
Аналоги простагландинов* и бета-адреноблокаторы | #латанопрост 0,005% + тимолол 0,5% по 1 кап 1 раз вечером.
| Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах |
#травопрост 0,004% + тимолол 0,5% по 1 кап 1 раз вечером.
| Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные (без консервантов), тюбик-капельница по 0,3 мл, №15 | |
#тафлупрост 0,0015% + тимолол 0,5% (без консервантов) по 1 кап 1 раз вечером.
| Капли глазные по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт. | |
#биматопрост 0,03%* + тимолол 0,5% по 1 кап 1 раз вечером.
| Капли глазные по 3 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 3 мл во флаконах-капельницах (без консерванта); Капли глазные (без консервантов), тюбик-капельница по 0,4 мл, №30 | |
Симпатомиметики для лечения глаукомы и бета-адреноблокаторы | #бримонидин 0,2% + тимолол 0,5% по 1 кап 2 р/с
| Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Местные ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы
| #бринзоламид 1% + тимолол 0,5% по 1 кап 2 р/с | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
#дорзоламид 2% + тимолол 0,5% по 1 кап 2 р/с | Капли глазные по 5, 7 или 10 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 0,4 мл в тюбиках-капельницах, 10, 20, 30, 60 или 90 шт.; Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах (без консервантов) | |
Альфа- и бета-адреноблокатор и симпатомиметики для лечения глаукомы
| #Проксофелин по 1 кап 2 р/с | Капли глазные по 1,5 мл в тюбиках- капельницах, 5 шт. |
Бета-адреноблокаторы и парасимпатомиметики | тимолол 0,5% + пилокарпин 2%, 4% по 1 кап 2 р/с
| Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Местные ингибиторы карбоангидразы и симпатомиметики для лечения глаукомы | #Бринзоламид 1% + бримонидин 0,2% по 1 кап 2 р/с | Капли глазные по 5 мл во флаконах капельницах |
Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам ПЗУГ с патологией глазной поверхности, выраженной клиникой синдрома «сухого глаза», с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, а также тем, кому предстоит оперативное лечение ПЗУГ и в качестве стартовой терапии с целью снижения ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется коррекция назначения противоглаукомных препаратов и миотических средств беременным /кормящим пациенткам с ПЗУГ для снижения ВГД с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: препараты для местного лечения ПЗУГ назначают лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение БАБ, симпатомиметики для лечения глаукомы, и/или ИКА. АПГ следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9 месяце беременности БАБ и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Местные ИКА могут быть продолжены. В период лактации предпочтительнее назначать местные ИКА и АПГ. ЛИ может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотрена АГО без применения антиметаболитов.
Рекомендуется назначать системные ИКА пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии. Ацетазоламид** – системный ИКА, снижает секрецию ВГД цилиарным телом. Способ применения и дозы: внутрь по 0,25 г 1-3 раза в день. Возможно снижение разовой дозы #ацетазоламида** до 125 мг. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном применении необходимо назначение других минеральных веществ (калиевых препаратов) и калийсберегающей диеты.
Противопоказания к применению: гиперчувствительность (в т.ч. к другим сульфаниламидам), гипонатриемия, гипокалиемия, недостаточность надпочечников, почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени (риск развития энцефалопатии), мочекаменная болезнь (при гиперкальциурии), гиперхлоремический ацидоз, хроническая декомпенсированная закрытоугольная глаукома (при длительной терапии), сахарный диабет, уремия, кормление грудью. Нежелательные эффекты: парестезии, кожный зуд, гиперемия кожи, снижение аппетита, рвота, понос, снижение массы тела, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыделения.
Рекомендуется назначать растворы с осмодиуретическим действием пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)