Гипертрофическая кардиомиопатия у детей

ID:

961_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

I42.1, I42.2

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

10.11.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Всероссийская общественная организация "Ассоциация детских кардиологов России"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярный

АВБ - атриовентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГД - градиент давления

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭКС - электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИКД - кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***

ИМБОКА - инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

КАГ - коронарография

КДД - конечно-диастолическое давление

КДО - конечно-диастолический объем

КТ/МСКТ - компьютерная томография/мультиспиральная компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

МР - митральная регургитация

МРТ - магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием

НУЖТ - неустойчивая желудочковая тахикардия

ОГКМП - обструктивная ГКМП

ОКС - острый коронарный синдром

ПСД - переднее систолическое движение

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РМЭ - иссечение гипертрофированной мышечной ткани в сочетании с пластикой выходных отделов обоих желудочков сердца

РЧА - радиочастотная абляция аритмогенных зон 

САА - септальная алкогольная аблация

СМЭ - иссечение мышечной ткани сердца

ЭХОКГ - трансторакальная эхокардиография (эхокардиографическое исследование )

УО - ударный объем 

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование сердечного ритма

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧП-ЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС -  частота сердечных сокращений

ЭКГ - регистрация электрокардиограммы

ЭКС -  электрокардиостимуляция

ЭХОКГ - эхокардиография

INOCA - ischemia with non-obstructive coronary arteries (ишемия без обструкции коронарных артерий)

LAMP2 - ген лизосом-2-ассоциированного мембранного белка 2

MINOCA - myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий)

Nt-proBNP - N-концевой фрагмент предшественника МНУП

AHA - American Heart Association (Американская ассоциация сердца)

ACC - American College of Cardiology (Американская коллегия кардиологов)

ATTR - транстиретиновый амилоидоз

EACVI - European Association of Cardiovascular Imaging (Европейская ассоциация по сердечно-сосудистой визуализации)

ESC - European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов)

HCM Risk-SCD - шкала риска ВСС при ГКМП

MOGE’S - классификация кардиомиопатий

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Термины и определения

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (у детей - более двух стандартных отклонений (Z-score, или Z-фактора), у взрослых - более 1,5 см) и/или правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет преимущественного утолщения межжелудочковой перегородки, не связанное с повышением постнагрузки на миокард, клапанной патологией, пороками сердца и аномалиями коронарных артерий.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) — форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ). 

ГЛЖ вторичного генеза — универсальная компенсаторно-приспособительная реакция в ответ на известный гемодинамический или другой фактор.

Догипертрофическая стадия ГКМП — этап в развитии заболевания, при котором отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методик.

Субклиническая стадия ГКМП — этап в развитии заболевания, при котором нет клинической симптоматики, характерной для ГКМП. 

Генотип (+)/фенотип (-) — носители патологической мутации, ассоциированной с ГКМП, догипертрофической и субклинической стадиями ГКМП.

Возрастзависимая пенетрантность — увеличение частоты выявления фенотипических признаков ГКМП, определяемых с помощью рутинных методов (ЭКГ, ЭХОКГ), среди носителей патогенных генетических вариантов по мере повышения возраста. 

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестированная внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов.

Стратификация риска ВСС — определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС у пациентов с определенной сердечно-сосудистой патологией. Шкала риска ВСС при ГКМП (HCM Risk—SCD) используется в качестве метода оценки риска ВСС: низкий, средний, высокий.

Передне-систолическое движение створок митрального клапана — движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт), участвующий в создании обструкции ВТЛЖ. Англоязычный термин — systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome).

Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) — препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ.

Среднежелудочковая обструкция — препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ, на уровне срединных сегментов ЛЖ.

«Классический фенотип» ГКМП — морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ.

Латентная обструкция — гемодинамическая форма обструктивной ГКМП, при которой препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах (ортостатическая проба).

Неблагоприятное ремоделирование (англ. adverse remodeling) — финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе. При этом наблюдаются «смешанные» морфофункциональные фенотипы — гипертрофический + дилатационный, гипертрофический + рестриктивный, и, как правило, уменьшение степени гипертрофии. 

Расширенная (септальная) миоэктомия (иссечение гипертрофированной мышечной ткани в сочетании с пластикой выходных отделов обоих желудочков сердца) — операция, включающая резекцию МЖП в большем объеме, чем при септальной миоэктомии по A.Morrow, мобилизацию и резекцию гипертрофированных папиллярных мышц и гипертрофированных мышечных трабекул (апикально-базального мышечного пучка).

Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа — хирургическое (СМЭ, РМЭ) или эндоваскулярное (САА) воздействие по уменьшению толщины МЖП. 

Секвенирование нового поколения — расшифровка структуры десятков и сотен генов, определяемая одномоментно.

Иссечение мышечной ткани сердца — операция резекции миокарда в базальных сегментах МЖП.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является благоприятным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Фенокопия ГКМП — заболевание с известным этиопатогенезом, фенотипически похожее на ГКМП.

Феномен «disarray» — беспорядочное расположение кардиомиоцитов и мышечных волокон.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (у взрослых - более 1,5 см, у детей - более двух стандартных отклонений (Z)) и/или правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет преимущественного утолщения межжелудочковой перегородки, не связанное с повышением постнагрузки на миокард, клапанной патологией, пороками сердца и аномалиями коронарных артерий.

Комментарий. В детской популяции больных ГКМП имеются особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ГКМП, которые не позволяют в отношении данного заболевания рассматривать ребенка как «маленького взрослого», перенося на него все нюансы ГКМП, имеющиеся у взрослых больных.

Особенностями детского возраста, применительно к ГКМП, являются:

- значительно большая представленность фенокопий ГКМП по сравнению со взрослыми больными (до 30%);

- более высокая смертность детей с ГКМП, по сравнению с взрослой популяцией больных: на первом году жизни умирает 10% больных с ГКМП, смертность от всех причин у детей с ГКМП может достигать 7% в год. Особенно высокая смертность наблюдается у детей с фенокопиями ГКМП, что приводит к снижению представленности фенокопий с 30% у детей до 10% у взрослых;

- «конверсия» фенотипа с возрастом у детей: не всегда внесердечные проявления у детей с ГКМП возникают параллельно с поражением сердца (они могут опережать сердечные проявления или наоборот – наблюдаться отсрочено;

- особенности лечения: для детей характеры особенности метаболизма бета-адреноблокаторов, что требует более внимательного титрования дозы препарата для достижения терапевтического эффекта.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология ГКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия является тяжелым инвалидизирующим заболеванием и имеет неблагоприятный для жизни прогноз. Подавляющее большинство гипертрофических кардиомиопатий имеют генетическую этиологию – это самая часто встречающаяся наследственная кардиомиопатия. Идентифицированы более 20 причинных генов, связанных с развитием ГКМП. Большинство генетических исследований связывают гипертрофическую кардиомиопатию с мутациями 23 генов, кодирующих саркомерные белки, из них чаще выявляются мутации в 11 генах, в том числе генах B-миозина, миозин-связывающего белка С, сердечного тропонина Т, С и I, α-тропомиозина, легких цепей миозина. Наиболее часто при гипертрофической кардиомиопатии идентифицируют мутации генов MYBPC3 и MYH7, кодирующих миозин-связывающий белок С и белок тяжёлой цепи β-миозина, на их долю у взрослых больных приходится 20-40% и 20-45% мутаций соответственно.

У детей в этиологии ГКМП около 30% случаев связаны с синдромальными, метаболическими, нервно-мышечными и митохондриальными заболеваниями. Все эти случаи до уточнения диагноза рассматриваются у детей в рамках ГКМП. Это происходит потому, что при первичной и даже при повторных госпитализациях у детей однозначно разграничить изолированную ГКМП от фенокопий ГКМП только по клиническим проявлениям и лабораторно-инструментальным методам исследования не всегда представляется возможным. Окончательно вопрос решается при подтверждении диагноза генетическими методами исследования, которые требуют значительного времени и затрат на проведение. Нередко возникает необходимость проведения дополнительных генетических исследований для валидации данных.

Эпидемиологические исследования показывают, что, хотя причины кардиомиопатий у детей более разнообразны, чем у взрослых, гены, кодирующие саркомерные, цитоскелетные или десмосомные белки, остаются основными причинами кардиомиопатии в любом возрасте. Дети с врожденными нарушениями обмена веществ и синдромальными пороками развития, имеют значительно худший прогноз в отношении развития СН, чем пациенты с причинными мутациями в саркомерных белках. На долю патогенных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев развития ГКМП у взрослых и детей старшего возраста, манифестация клинических проявлений возможна в любом возрасте. Однако начало клинических проявлений ГКМП в детском и подростковом возрасте чаще ассоциировано с семейной формой заболевания и сопровождается более тяжелым течением.  

Мутации в гене TNNT2 сопровождаются большим риском развития синдрома ВСС, не смотря на отсутствие экстремального увеличения толщины МЖП.

Описаны случаи (5–9%), когда ГКМП развивается на фоне 2, 3 и более патогенных вариантов. Более часто подобные множественные мутации выявляются в генах, кодирующих синтез саркомерных белков. Наличие комбинаций патогенных вариантов в генах саркомерных белков обычно сопровождается дебютом детском возрасте, часто экстремальной степенью гипертрофии МЖП и высоким риском развития синдрома ВСС. 

Молекулярный патогенез ГКМП

Возникновение патогенных вариантов, приводящих к развитию ГКМП, в генах саркомерных белков, часто приводит к нарушению кальциевого гомеостаза и повышению чувствительности миофиламентов к ионам кальция, что лежит в основе молекулярного генеза ГКМП. Это приводит к увеличению силы сокращения саркомера в систолу и снижает степень его расслабления в диастолу, что сопровождается повышением потребления кардиомиоцитом АТФ и приводит к активации компенсаторных программ эмбрионального гипертрофического роста.

На тканевом уровне это приводит к повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков и активирует киназные сигнальные каскады. На гистологическом уровне это сопровождается гипертрофией кардиомиоцитов, пролиферацией фибробластов, трансформацией последних в миофибробласты и приводит к дисбалансу в системе коллагенолиза.

Следствием наличия патогенного генетического варианта и сопровождающих его тканевых перестроек является дискомплексация кардиомицитов, мышечных волокон — феномен «disarray» и фиброз.

Патогенетическая основа нарушения сократимости миокарда при ГКМП заключается в том, что ишемизированные участки сердечной мышцы неспособны развить адекватную силу сокращения в систолу. Вследствие развивающейся гипоксии они начинают сокращение позже, чем нормально кровоснабжаемые сегменты сердечной мышцы. Поэтому выявление диссинхронии сокращения сердечной мышцы (может быть оценена только у больных с нормальной длительностью интервала QRS по электрокардиограмме, т.е. не более 100 мсек) является ранним предиктором ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии.

Морфологическим субстратом желудочковой тахикардии у больных с ГКМП являются аритмогенные зоны на фоне диспластических изменений в миокарде в виде нарушения архитектоники миофибрилл и большого количества участков некроза и фиброза.

Этиология и молекулярный патогенез фенокопий ГКМП

Под фенокопиями ГКМП понимают различные заболевания генетической и негенетической природы, которые по своему морфофункциональному фенотипу схожи с ГКМП, но имеют несколько отличный этиопатогенез. 

У детей причинами фенокопий ГКМП, могут быть мутации генов, кодирующих синтез несаркомерных белков. Наиболее неблагоприятными в плане прогноза ГКМП являются мутации, приводящие к развитию синдромов Нунан, Данон, Кастелло, Леопард, а также в плане внезапной сердечной смерти неблагоприятными являются мутации генов филамина-С, фосфоламбана, десмина, ламина А/С, SCN5A - альфа-субъединицы 5 потенциалзависимого канала натрия, ТМЕМ435 - трансмембранного белка, RMB20 - РНК-связывающего мотивирующего протеина20 и десмосомальные мутации. Повышенный риск аритмогенных событий имеют дети с ГКМП, вызванной мутациями десмоплакина, альфа-актина, LBD3 - LIM-связывающего домена3, BAG3 - BCL2-связанного анатогена, NKX2-5 - NK2 гомеобокса5, KCNQ1 и KCNH2 - калиевого потенциалзависимого канала, TRPM4 -временного рецепторного потенциала меластатина4 и патогенные мутации в митохондриальной ДНК. Частота выявления мутаций несаркомерных белков при ГКМП у детей составляет около 30%. Варианты фенокопий ГКМП представлены в приложениях П1/Г1, П2/ Г2.

Патогенез симптомов и синдромов ГКМП

В качестве основных симптомов ГКМП рассматриваются: обструкция ВТЛЖ, ишемия миокарда, систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, ХСН и аритмии.  

ПЖ при ГКМП

Помимо гипертрофического ремоделирования ЛЖ при ГКМП у 30–44% пациентов выявляются признаки поражения ПЖ. Критерием гипертрофии миокарда ПЖ считается увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм. Экстремальной гипертрофией ПЖ является толщина его стенки, превышающая 10 мм. В литературе описаны случаи изолированной гипертрофии ПЖ. 

Гипертрофическое ремоделирование ПЖ может приводить к внутрижелудочковой обструкции как на уровне срединных сегментов, так и на уровне выходного тракта ПЖ. Критерием обструкции ВТПЖ считается внутрижелудочковый градиент давления более 16 мм рт. ст. в состоянии покоя.

Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть является самым грозным проявлением ГКМП, нередко она становится первым и единственным проявлением заболевания. Основными патофизиологическими механизмами ВСС являются острые нарушения гемодинамики (синдром малого выброса) и развитие жизнеугрожающих аритмий. Аритмии развиваются на фоне первичной электрической нестабильности миокарда с возникновением желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; также возможна асистолия в результате полной атриовентрикулярной блокады или синдрома слабости синусового узла.

Свой вклад в патогенез фатальных нарушений ритма сердца вносит развивающаяся при ГКМП ишемия миокарда и его электрическая нестабильность. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа «Torsades de pointes» (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолей. Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков, является одной из наиболее частых причин ВСС у больных с ГКМП.

Ежегодные показатели смертности среди детей с ГКМПП уже в нашем веке достигали -7%, что сопоставимо с показателями ВСС среди взрослых пациентов с выраженными клиническими проявлениями заболевания-6%. Минимальная ежегодная ВСС отмечена в возрасте до 8 лет – 1,6%, затем смертность увеличивалась, достигая максимума в возрасте 10 лет - 9,7%, с 11-13 лет показатель несколько снижался до 7%, после 16 лет он был ещё более низким- 1,7%. Максимальный риск смерти у девочек приходится на возраст 10-11 лет, у мальчиков - 15-16 лет.

На основании множества исследований, проведенных преимущественно у взрослых, страдающих ГКМП, были выделены клинические особенности, ассоциированные с высокой частотой ВСС, их назвали факторами риска. Согласно рекомендациям Американского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиологов факторы риска подразделены на главные (большие) и вероятные (дополнительные). К основным (главным) факторам риска ВСС: 1) прерванный эпизод остановки сердца (фибрилляция желудочков) и постоянная мономорфная желудочковая тахикардия; 2)  случаи  ВСС от  ГКМП в семейном анамнезе; 3)  синкопе неустановленной причины; 4) экстремальная гипертрофия  стенок левого желудочка (толщина стенки ≥30 мм); 5) непостоянная желудочковая тахикардия по холтеровскому мониторированию сердечного ритма; 6) неадекватный ответ артериального давления (АД) на физическую нагрузку (снижение АД). Вероятными факторами риска являются: фибрилляция предсердий, ишемия миокарда, обструкция выводного тракта левого желудочка, интенсивная физическая нагрузка, генетические мутации высокого риска, молодой возраст пациентов, увеличение левого предсердия.

Прерванная ВСС (Сердечный арест) (фибрилляция желудочков или спонтанная постоянная желудочковая тахикардия) являются абсолютными показанием к имплантации однокамерного кардиовертера дефибриллятора (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***) в качестве вторичной профилактики ВСС как у взрослых, так и детей с ГКМП.

Синкопы

Синкопальные состояния могут быть единственным клиническим проявлением ГКМП, они регистрируются у 26-35%. больных, могут быть, как повторяющимися, так и единичными в течение всей жизни. Ежегодный коэффициент смертности у детей с синкопальными состояниями наиболее высок и составляет 3,2%. Если у взрослых большее значение в качестве предиктора внезапной сердечной смерти имеют синкопальные состояния, возникшие в последние 6 месяцев, то у детей срок возникновения синкопальных состояний не имеет значения.

Причины синкопальных состояний у пациентов с ГКМП разнообразны. Причинами обмороков являются синдром малого выброса (гиповолемия) на фоне возрастающей обструкции выходного тракта левого желудочка, полная АВ блокада, синдром слабости синусового узла, постоянная желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, неадекватная вазодилатация. Резкое увеличение обструкции левого желудочка и соответственно развитие синдрома малого выброса более характерно для повторяющихся обмороков в ситуациях интенсивной физической нагрузки.

При внезапном возникновении обморока в состоянии покоя или минимального напряжения необходимо исключать желудочковую аритмию. Синкопальные состояния, возникающие при длительном стоянии или в жарком, душном помещении сопровождающиеся яркой вегетативной окраской, тошнотой, рвотой, гипергидрозом чаще имеют нейрорефлекторный (вазовагальный) характер.

Повторные синкопальные состояния при низком риске возникновения ВСС (отсутствие других факторов риска) и исключении нарушений сердечного ритма по данным предварительного обследования, являются показанием для имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца (кардиомонитор имплантируемый***) для диагностики возможных скрытых нарушений ритма.

Cинкопальное состояние у детей с ГКМП независимо от механизма развития должно относится к большим факторам риска возникновения ВСС.

Нарушения ритма сердца

Желудочковые нарушения ритма у больных с ГКМП часто являются предикторами жизнеугорожающих состояний и описаны в разделах ВСС и синкопы. У детей с фенокопиями ГКМП наличие 500 желудочковых экстрасистол в сутки должно побудить врача-детского кардиолога к более детальному обследованию ребенка с целью выявления скрытых нарушений ритма. Наличие 1000 желудочковых экстрасистол в сутки у детей с фенокопиями ГКМП, имеющих в качестве причины заболевания патогенные и вероятно патогенные мутации генов, являющихся неблагоприятными в плане развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца может (в сочетании с другими факторами) основанием для имплантации кардиовертер-дефибриллятора имплантируемого однокамерного*** (см раздел лечение).

Фибрилляция предсердий

В отличие от взрослой популяции больных с ГКМП, у детей возникает крайне редко. Причины возникновения:

- Генетически детерминированное нарушение синтеза какого-либо белка кардиомиоцита, которое лежит в основе ГКМП, может затрагивать и кардиомиоциты предсердий, создавая морфологические предпосылки для электрической нестабильности миокарда. 

- Длительно существующее ремоделирование миокарда предсердий в сочетании с миокардиальной дисфункцией вызывает электрическую нестабильность миокарда предсердий.

- Хроническая перегрузка предсердия, перерастяжение стенок из-за патологического ремоделирования предсердия приводят к разрастанию соединительной ткани (фиброзу).

Хроническая сердечная недостаточность

Причины возникновения: 

- малый ударный объем левого желудочка вследствие уменьшения КДОЛЖ. Сохраняющаяся высокая ФВ ЛЖ не компенсирует снижение ударного объема. На фоне физической нагрузки снижение ударного объема клинически проявляется раньше, чем в покое;

- уменьшение ударного объема ЛЖ из-за обструкции его выводного тракта;

- в исходе ГКМП (дилатационная стадия) возникает систолическая миокардиальная дисфункция ЛЖ;

- фиброз миокарда ЛЖ и увеличение толщины стенки ЛЖ приводят к диастолической дисфункции миокарда ЛЖ;

- митральная регургитация приводит к снижению эффективной ФВ ЛЖ;

- аритмия;

- развитие венозной легочной гипертензии из-за снижения эвакуаторной функции ЛЖ. 

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Преимущественная распространенность ГКМП по географической, половой или этнической принадлежности не наблюдается. Заболевание может манифестировать в любом возрасте. У детей медиана возраста выявления ГКМП составляет 7 лет.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проводимых в разных частях света, распространенность ГЛЖ как наиболее основного фенотипа ГКМП составляет

1:500 в общей популяции. В разных возрастных когортах она варьируется от 1:500 до 1:200. Распространенность ГКМП в детской популяции составляет от 3 до 5 на 1 000 000, однако к 18 годам она повышается до 9 : 10 000. Ежегодная заболеваемость ГКМП у детей составляет от 0,24 до 0,47 на 100 000.

Поскольку заболевание длительное время может протекать субклинически, распространенность ГКМП при проведении таких исследований, как магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием (МРТ), а также превентивном проведение скрининговой ЭХОКГ, каскадного генетического скрининга родственников больного с ГКМП повышает распространенность ГКМП.  В настоящее время в отдельных исследованиях она наблюдается чаще, чем 1:200.

У детей весьма трудно дифференцировать фенокопии ГКМП от изолированной ГКМП, поскольку внесердечные проявления синдромальной/метаболической/нервно-мышечной/митохондриальной патологии могут дебютировать не с раннего возраста, а в отсроченном периоде. В то же время прогноз у детей с фенокопиями ГКМП значительно серьезнее, чем при изолированной форме. Поэтому диагноз изолированной ГКМП у ребенка – это диагноз исключения, который валиден только при достоверном исключении всех возможных фенокопий.

В детской популяции больных ГКМП 25-58% родственников 1 степени родства больного ребенка имеют эхокардиографические признаки ГКМП. Это необходимо учитывать и проводить каскадный скрининг родственников больного ребенка с ГКМП для раннего выявления заболевания у родственников.

Прогноз. До настоящего времени существует лишь небольшое количество исследований, в которых бы был проанализирован прогноз течения ГКМП у лиц молодого возраста на основании длительных наблюдений. Практически отсутствуют исследования по выживаемости и смертности больных с фенокопиями ГКМП. Установлено, что неблагоприятный прогноз обусловлен двумя основными причинами: ВСС и смертью от прогрессирующей сердечной недостаточности (СН). В крупном мультицентровом исследовании (474 пациента с изолированной ГКМП (в возрасте от 7 до 29 лет; в исследование не вошли больные с фенокопиями ГКМП) было установлено, что смертность за 5 летний период составила 3%, а за 10 летний период 5%. Причинами смерти являлись ВСС (69%), конечная стадия СН (10%), осложнения от трансплантации сердца(16%) и иссечения мышечной ткани сердца (5%.).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

I42.1 — Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

I42.2 — Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время имеется несколько подходов к классификации ГКМП — клинический, морфологический, гемодинамический, генетический.

Гемодинамический принцип классификации

По наличию градиента обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют:

- необструктивную ГКМП: при наличии градиента давления в ВТЛЖ <30 мм рт. ст. в покое и при нагрузке.

- обструктивную ГКМП: при наличии градиента давления в ВТЛЖ >30 (50) мм рт. ст. в покое и при нагрузке.

- латентную обструктивную форму ГКМП: при наличии градиента давления в ВТЛЖ <30 в покое и >30 (50) мм рт. ст. при нагрузке.

Морфологический принцип классификации ГКМП 

1. Асимметричная форма ГКМП

a. Гипертрофия МЖП (возможно вовлечение в патологический процесс ПЖ):

- Базальной части МЖП (субаортальная)

- Сигмовидная МЖП

- Гипертрофия всей МЖП 

- Двояковыпуклая МЖП (англ. «reverse curve») — преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ 

- Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ)

b. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ)

c. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы»)

d. Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя)

2. Симметричная форма ГКМП  

По степени выраженности гипертрофии

- Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥30 мм). В детской популяции больных ГКМП под экстремальной гипертрофией миокарда понимают толщину в 6 и более стандартных отклонений (Z). Экстремальная гипертрофия миокарда считается независимым фактором риска ВСС. Значение экстремальной гипертрофии миокарда имеет большее прогностическое значение в качестве фактора риска ВСС у молодых пациентов по сравнению с взрослыми. Как правило, гипертрофия сочетается с фиброзными изменениями в миокарде, что увеличивает вероятность возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.

Имеется также классификация кардиомиопатий MOGE(s) (2013), которая основывается не только на морфофункциональных особенностях фенотипа КМП, но и учитывает генетическое наследование.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

При ГКМП у детей может наблюдаться значительное варьирование клинической симптоматики: от бессимптомного течения до развития тяжелой недостаточности кровообращения.

Клинические варианты течения ГКМП:

1. ВСС - может возникнуть при любом клиническом варианте ГКМП, в том числе без предшествующей симптоматики. ВСС при ГКМП в детской популяции наиболее часто встречается при синдромальных формах ГКМП, митохондриальных, метаболических ГКМП, а также при ассоциации ГКМП с нервно-мышечными заболеваниями, а также при первичной ГКМП с высокой концентрацией факторов риска ВСС. Особенно тщательно должны наблюдаться дети, имеющие мутации генов, ассоциирующихся с повышенным риском ВСС (см выше).

2. Бессимптомное течение - может наблюдаться у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП, протекающей без гемодинамических нарушений и у больных с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ. Среди детей с бессимптомным течением заболевания, средний ежегодный коэффициент смертности составляет 1,4%, в то же время среди детей с клиническими проявлениями заболевания показатели смертности максимальными и составляют 6,6%.

3. Симптомное доброкачественное течение чаще наблюдается у больных с адекватно подобранной терапией обструктивной ГКМП, а также при обструктивной форме ГКМП с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ. 

4. Симптомное осложненное течение ГКМП наблюдается при наличии в клинической картине фибрилляции предсердий (клинические проявления самой аритмии, а также тромбоэмболические осложнения), ХСН (одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. Особенно подвержены развитию сердечной недостаточности при сохранной систолической функции левого желудочка дети первых двух лет жизни, также пациенты с метаболическими формами фенокопий ГКМП, болезнью Данона, Помпе), синдрома стенокардии, который может наблюдаться и у больных ГКМП в детском возрасте.

5. Симптомное течение с неблагоприятным ремоделированием представляет собой стадию декомпенсации миокардиальной функции при ГКМП. Она сопровождается усугублением симптомов ХСН на фоне выраженной систолической и диастолической миокардиальной дисфункции.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется провести детальный анализ жалоб и анамнеза у всех пациентов с ГКМП.

УДД 4 УУР С

Комментарий: сбор семейного анамнеза по случаям ВСС среди родственников очень важен. Определение термина «отягощенность анамнеза по ВСС у родственников» варьирует. В большинстве случаев под этим подразумевается ВСС родственников первой степени до 40 лет независимо от наличия ГКМП, другие исследователи считают за отягощенную наследственность возникновение ВСС у родственника с ГКМП в любом возрасте. Наличия в семье ребенка с ГКМП случаев ВСС рассматривается как информативный предиктор смерти. Вместе с тем, этот фактор не имеет значения в качестве большого фактора риска, возможно это связано с тем, что у детей заболевание часто возникает при вновь возникших мутациях в генах (de novo). 

• Рекомендуется сбор генетического и кардиологического анамнеза у детей с ГКМП охватывающий 3 поколения родственников с целью выявления наследственных сердечно-сосудистых заболеваний в семье и возможности наследования пробандом заболевания сердечно-сосудистой системы от родственников (из-за высокой частоты семейных форм).

УДД 4 УУР С

• Рекомендуется рассматривать случаи ВСС в семейном анамнезе как большой фактор риска ВСС у пробанда.

УДД 4 УУРС

Комментарий: нередко у детей ГКМП является случайной находкой или диагностируется по результатам скрининга. 

При ГКМП наиболее часто больные жалуются на одышку, снижение толерантности к ФН, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

При сборе семейного анамнеза необходимо обращать внимание на то, были ли у родственников случаи ВСС, ХСН, синкопальных состояний, имплантации ДЭКС, инсульта в молодом возрасте, а также другие заболевания.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется стандартное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее аускультацию при патологии сердца и перикарда, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения у всех пациентов.

УДД 5 УУР С

Комментарий: аускультативным признаком обструктивной ГКМП является грубый систолический шум, выслушиваемый над всей поверхность сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Шум имеет систолический характер, он низкочастотный, по типу крещендо-декрещендо, усиливается при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, тахикардии, приеме пищи, при проведении пробы Вальсальвы, а также при приеме периферических вазодилататоров.  

Можно также выслушать признаки митральной регургитации.

• Рекомендуется обратить внимание на внесердечные проявления заболевания, указывающие на фенокопии ГКМП; у детей с ГКМП экстракардиальные симптомы важны для диагностики метаболических форм ГКП, нервно-мышечной патологии, митохондриальных заболеваний. Особое внимание уделяется проявлениям синдромов Данон, Нунан, Леопард, Кастелло и других, а также проявлениям митохондриальных заболеваний.  

УДД 4 УУР С

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина, триглицеридов, калия, натрия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы в крови) у всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний .   

УДД 2 УУР B  

Комментарий: у больных ГКМП с выраженной миокардиальной дисфункцией целесообразно исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови и исследование уровня тропонинов I, T в крови. Однако эти исследования не входят в рутинное лабораторное обследование.   

• Рекомендуется специальное лабораторное обследование у пациентов при подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза.

УДД 4 УУР C

Комментарий: показатели, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП, приведены в таблице П1, Приложение Г1. 

Изолированная ГКМП в детской популяции — это диагноз исключения. Фенокопии ГКМП у детей встречаются значительно чаще, чем во взрослой популяции больных. При постановке диагноза изолированной ГКМП необходимо провести полный дифференциальный диагноз, при котором фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и ГПЖ должны быть исключены. В отличие от взрослых, для детей характерна конверсия фенотипа с возрастом (симптомокомплекс внесердечной патологии у детей с ГКМП формируется не всегда одновременно с констатацией наличия ГКМП. На начальных этапах синдромальной, метаболической или нервно-мышечной патологии внесердечные симптомы могут еще не проявиться или быть маскированными/субклиническими/латентными, а с увеличением возраста - начать доминировать в клинической картине). Поэтому обследование ребенка с ГКМП должно изначально быть нацелено на выявление синдромальных и иных форм. По этой причине исключение фенокопий, вторичных и специфических причин у ребенка с ГКМП должно проводиться не однократно, а несколько раз до достижения взрослого возраста.

Стратегия генетического тестирования и семейного скрининга

• Рекомендовано с целью уточнения наследственного характера заболевания сердечно-сосудистой системы, варианта наследования заболевания, прогноза заболевания, наличия больных родственников и родственников-носителей заболевания медико-генетический прием врача-генетика первичный проводить генетикам, имеющим опыт работы с кардиологическими больными и работающими в мультидисциплинарной команде.

УДД 4 УУР C

• Рекомендовано обязательное проведение пре- и посттестового медико-генетического консультирования пациентам с ГКМП для исчерпывающего обсуждения рисков, преимуществ, ожидаемых результатов и их клинического значения для совместного с пациентом принятия решения. Поскольку рекомендации по скринингу для членов семьи зависят от патогенности обнаруженных генетических вариантов, заявленная патогенность варианта должна перепроверяться каждые 2–3 года.

УДД 5 УУР С

Комментарий: у пациентов с ГКМП информация о каузативном генетическом варианте имеет значение в стратификации риска внезапной смерти.

Необходимость проведения генетического тестирования фенотип-отрицательных родственников для реклассификации варианта неизвестной значимости, выявленного при генетическом тестировании у пробанда, до сих пор дискутируется исследователями.

Консенсусные рекомендации Американского колледжа кардиологов (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) диктуют необходимость у детей в возрасте 12 лет начинать проводить семейный скрининг родственников первой степени родства пробандов с ГКМП. Более ранее обследование целесообразно только в случаях необычного скачка роста, положительного семейного анамнеза по ВСС и при занятиях соревновательным спортом.

Европейское общество кардиологов (ESC) предлагает клинический и / или генетический скрининг начиная с 10 лет (класс IIaC) или ранее, если есть данные о злокачественным течении заболевании с ранним дебютом, наличии клинических симптомов или вовлеченности в регулярную интенсивную физическую активность (класс IIb, C). Однако в последних работах было продемонстрировано, что клинический и генетический скрининг не следует откладывать до возраста 10 или 12 лет, в связи с высоким совпадением результатов тестирования у детей в различном возрасте, а также в связи с отсутствием разницы в качестве жизни между генотип-положительными детьми и их сверстниками.

В исследованиях больших когорт детей почти у 5% родственников первой степени родства, проходящих скрининг, диагностирована ГКМП при первом или последующих обследованиях. ГКМП диагностируется по крайней мере у одного родственника в возрасте до 18 лет первой степени родства в 8% обследованных семей. Диагноз ГКМП более вероятен в случае наличия семейного анамнеза начала заболевания в детском возрасте.

• Рекомендовано проводить прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный всем пациентам с ГКМП с целью выявления причинной мутации.

УДД 4 УУР С

• Рекомендовано проводить интерпретацию кардиологических аспектов результатов молекулярно-генетического исследования у детей совместно специалистами в области генетики и кардиологии.

УДД 4 УУР С 

Рекомендации по генетическому тестированию пробандов

• Рекомендуется проведение каскадного генетического скрининга методом Сэнгера родственникам первой линии родства пробанда, у которого при генетическом тестирование обнаружена причинная (каузативная) патогенная или вероятно патогенная мутация. У детей с ГКМП при проведении генетического скрининга предпочтение отдается исследованиям генома с большим покрытием (полноэкзомное или полногеномное секвенирование) в связи с большим количеством синдромальных, метаболических форм и форм, связанных с нервно-мышечными заболеваниями. При подозрении на митохондриальную патологию рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования с покрытием митохондриальной ДНК.

УДД 4, УУР С 

• Рекомендуется генетическое тестирование с последующей валидацией выявленных генетических вариантов пациентам при подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза. 

УДД 4, УУР С

Комментарий: генетическое тестирование у детей с пограничной гипертрофией стенки сердца (ровно 2 Z-score) или с пограничной ГЛЖ неясного генеза целесообразно проводить только после детального обследования (включая магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием) и консилиума мультидисциплинарной команды специалистов. 

• Рекомендовано проводить посмертное генетическое исследование образцов законсервированных тканей или ДНК для умерших пациентов с патоморфологически подтвержденной ГКМП, чтобы иметь возможность выполнить каскадный генетический скрининг родственников.

УДД 5 УУР С 

Комментарий: генетические исследования при ГКМП могут носить поисковый и скрининговый характер. Для поискового генетического исследования подходят методы с большим покрытием генома (секвенирование полного генома или экзома). После получения результатов исследования, необходимо провести целевое секвенирование выявленных мутаций по Сенгеру у пробанда и его родственников.

Оценка вклада конкретного генетического варианта должна проводиться индивидуально и совместно с врачом-генетиком.

Оценка патогенной значимости выявленных вариантов должна происходить с обязательным использованием международных баз данных о частоте и патогенной роли генетических вариантов, таких как Clinvar, Gnomad, HGMd и др. 

Рекомендации по генетическому и клиническому тестированию взрослых родственников

• Рекомендовано проведение каскадного генетического скрининга методом Сэнгера после предварительного приема (осмотра, консультации) врача-генетика повторного взрослым родственникам первой степени родства пациентов, имеющих каузативный патогенный или вероятно патогенный генетический вариант.

УДД 5 УУР С 

• Рекомендовано клиническое обследование, включающее регистрацию электрокардиограммы, ЭХОКГ и прием врача-кардиолога повторный родственникам первой степени родства, у которых выявлен тот же генетический вариант, что и у пробанда.

УДД 5 УУР C

• Рекомендуется родственникам ребенка с ГКМП первой линии родства проводить кардиологическое обследование, включающее регистрацию электрокардиограммы и ЭХОКГ, каждые 1-3 года в случаях, если генетическое исследование у ребенка-пробанда с ГКМП еще не проведено, результаты еще не интерпретированы или родственники еще генетически не обследованы.

УУД 5 УУР C 

• Рекомендуется вывести из дальнейшего динамического наблюдения родственников первой степени родства, у которых не выявлен тот же генетический вариант, что и у пробанда, но с рекомендацией приема (осмотра, консультации) врача-генетика повторного, если у них разовьются симптомы или появятся новые релевантные данные.

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется предупреждать детей и подростков с имеющейся мутацией, неблагоприятной в плане развития аритмогенной внезапной сердечной смерти при ГКМП, но не имеющих фенотипических проявлений кардиомиопатии, что занятия профессиональным спортом и участие в соревнованиях будут приводить у них к повышенному риску развития кардиомиопатии и желудочковых аритмий.

УДД 5 УУР С

• Рекомендовано предложить родственникам пробанда первой степени родства каждые 2–5 лет (или 6–12 месяцев, если имеются диагностически незначимые аномалии) клиническое обследование с регистрацией электрокардиограммы и ЭХОКГ, если каузативного патогенного или вероятно патогенного генетического варианта в результате генетического тестирования у пробанда не выявлено или генетический скрининг не проводился.

УДД 5 УУР С 

Существует «балльная модель» прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов в генах, наиболее распространенных при ГКМП, разработанная для подростков старше 16 лет и взрослых, которая включает возраст пациента, женский пол, наличие артериальной гипертензии, морфологию МЖП по типу «reverse curve» и соотношение толщины МЖП/ЗСЛЖ. Сумма баллов ≤2 предсказывает низкую вероятность обнаружения генетических вариантов в причинных генах, наиболее распространенных при ГКМП (таблица П1, Приложение Г2).

2.4 Инструментальные исследования

Регистрация электрокардиограммы и холтеровское мониторирование сердечного ритма

• Рекомендована регистрация электрокардиограммы (в 12 отведениях) при первичном обследовании всех пациентов с подозрением на ГКМП и в процессе динамического наблюдения 2 раза в год, либо при ухудшении состояния.

УДД 5 УУР С 

• Рекомендуется повторная регистрация электрокардиограммы всем пациентам с ГКМП при ухудшении симптоматики с целью выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, а также ишемии миокарда .       

УДД 4 УУР С 

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы родственникам первой степени родства пациентов с ГКМП.

УДД 5 УУР С 

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма  всем пациентам с ГКМП, в том числе бессимптомным, с целью  выявления нарушений ритма сердца (ФП и ЖТ) и проводимости для стратификации риска ВСС и отбора кандидатов для имплантации ИКД***.

УДД 4 УУР С

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма всем родственникам пациента с ГКМП, имеющего мутацию в генах, неблагоприятных в плане развития аритмогенной внезапной сердечной смерти при ГКМП, у которых выявлена та же неблагоприятная мутация, что и у пробанда, даже если у них отсутствуют фенотипические проявления ГКМП.

УУД 5 УУР С

• Рекомендуется холтеровское мониторирование сердечного ритма (оптимально продолжительностью 48–72 часа) при первичном клиническом обследовании пациента и каждые 12–24 месяцев.

УДД 5 УУР С 

• Рекомендована имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца с целью выявления нарушений сердечного ритма у пациентов с жалобами на частые сердцебиения, у которых при холтеровском мониторировании ритма сердца причина осталась неуточненной.       

УДД 5 УУР С 

Комментарий: электрокардиографическая диагностика является самой доступной и широкораспространенной. При наличии ГКМП у ребенка часто именно она дает возможность заподозрить диагноз. Но рутинной ЭКГ не всегда достаточно для выявления нарушений ритма и проводимости, которые положены в основу стратификации риска ВСС, поэтому важно проводить длительный ЭКГ-мониторинг. Он может включать: суточное мониторирование ЭКГ, 48-часовое и 72-часовое мониторирование, имплантацию петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца. Регистрация электрокардиограммы должна повторяться каждые 6-12 месяцев (учитывая возможную быструю конверсию фенотипа в детском возрасте), оптимально продолжительностью 24-48 часов.

Показанием к внеочередному холтеровскому мониторированию сердечного ритма является появление у пациента жалоб на аритмию, и/или головокружение, и/или пресинкопальные/синуопальные состояния. 

Эхокардиография

ЭХОКГ-исследование пациентам с ГКМП проводится в соответствии с рекомендациями по эхокардиографии AHA, ASE (American Society of Echocardiography) и EACI (European Association of Cardiovascular Imaging) до выхода отечественных рекомендаций. 

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ГКМП для выявления ГЛЖ и внутрижелудочковой обструкции при первичном обследовании ЭХОКГ с нагрузочной пробой.

УДД 4 УУР С 

• Рекомендуется всем пациентам с ГКМП измерение максимальной диастолической толщины миокарда ЛЖ проводить во всех сегментах, от базальных до верхушки в 2D-режиме по короткой оси ЛЖ, поскольку максимальная толщина миокарда, которая важна для оценки риска ВСС, может не попадать на стандартно измеряемые позиции.

УДД 4 УУР С 

• Рекомендуется всем пациентам с ГКМП тщательная оценка диастолической функции ЛЖ, включая трансмитральный кровоток, в легочных венах, измерение размера и объема ЛП для стратификации риска ВСС.

УДД 4 УУР С 

• Рекомендуется проведение эхокардиографии с физической нагрузкой симптомным пациентам с максимальным ГД в ВТЛЖ (в покое или спровоцированным) <50 мм рт. ст. для выявления провоцируемой обструкции ВТЛЖ и стресс-индуцируемой МР.

УДД 4 УУР С 

• Рекомендовано проведение эхокардиографии с физической нагрузкой бессимптомным пациентам с максимальным градиентом давления в ВТЛЖ (покоя или индуцированным) < 50 мм рт. ст., если наличие обструкции имеет значение для рекомендаций по образу жизни и назначения лекарственной терапии.

УДД 4 УУР С 

• Рекомендуется ЭХОКГ на фоне внутривенного введения раствора натрия хлорида** для контрастирования полости ЛЖ пациентам с субоптимальным качеством изображения или с предполагаемой апикальной гипертрофией ЛЖ или аневризмой.

УДД 5 УУР С 

• Рекомендуются повторные ЭХОКГ-исследования пациентам с ГКМП с изменениями в клиническом статусе или появлением новой сердечно-сосудистой симптоматики для своевременного выявления осложнений и динамики ремоделирования сердца.

УДД 4 УУР С

• В детской популяции больных с ГКМП рекомендовано проведение ЭХОКГ-исследования не реже 1 раза в год, а при имеющейся выраженной динамике показателей - 2 раза в год вне зависимости от наличия изменений в клиническом статусе. При появлении новых симптомов, ЭХОКГ проводится каждый раз дополнительно по факту выявления новых симптомов.

УДД 4 УУР С

• Рекомендуется проведение ЭХОКГ как компонента скрининг-алгоритма членов семьи пациента с ГКМП, у которого выявлена ассоциированная с заболеванием генная мутация.

УДД 5 УУР С 

Комментарий: целесообразно использование расширенного протокола ЭХОКГ, адаптированного к диагностике ГКМП. Перечень показателей, входящих в протокол ТТ-ЭХОКГ, представлены в таблице П3, Приложение Г1. 

Рекомендации по чреспищеводной эхокардиографиии при ГКМП  

• Рекомендовано проведение чреспищеводной-ЭХОКГ для пациентов, у которых неясен механизм обструкции ВТЛЖ или для оценки состояния МК до процедуры СAА, или если регистрируется выраженная МР, предположительно не связанная с ПСД створок, а обусловленная собственными аномалиями МК.

УДД 4 УУР С 

Проведение провокационной пробы Вальсальвы для диагностики латентной обструкции ВТЛЖ

Проба Вальсальвы во время ЭХОКГ для детей старшего возраста проводится в положении пациента лежа на левом боку. Пациенту напрягает мышцы передней брюшной стенки, что повышает внутрибрюшное и внутригрудное давление. Контроль уровня напряжения осуществляется с помощью устройства, представляющего манометр, соединенный с мундштуком; при этом пациент поддерживает такое напряжение, чтобы давление на манометре составляло 20–40 мм рт. ст. Если в положении пациента лежа проба отрицательная, то рекомендуется провести пробу в положении сидя и лежа.

Комментарий: в детской популяции больных с ГКМП возрастом до 12 лет, при из-за психологической неготовности ребенка, для выявления латентной обструкции ВТЛЖ возможно проведение ЭХОКГ после провокации физической нагрузкой (10 приседаний). Данная процедура не является классической провокационной пробой, но позволяет заподозрить или подтвердить латентную обструкцию у детей с ГКМП.   

Магнитно-резонансная томография

• Рекомендуется проведение МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) как минимум один раз после постановки диагноза ГКМП для уточнения данных ЭХОКГ (анатомии сердца, функции желудочков), а также выявления и оценки распространенности фиброза миокарда и исключения других заболеваний. В случае отсутствия возможности выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии сердца с контрастированием с контрастированием в медицинском учреждение рекомендуется направить пациента в специализированный кардиологический центр для выполнения данных исследований.

УДД 5 УУР С 

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием родственникам пробанда первой линии родства, если постановка диагноза значимо влияет на образ жизни (например, запрещение соревновательного спорта), а при ЭХОКГ имеется низкое качество изображения, или данные пограничные/сомнительные, или есть изменения на ЭКГ, а ЭХОКГ — без отклонений от нормы.

УДД 5 УУР C   

• Рекомендовано проведение МРТ сердца с контрастированием пациентам c предполагаемым амилоидозом сердца с целью выявления зон амилоидоза.  

УДД 5 УУР С 

• Рекомендуется проводить интерпретирование результатов магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием специалистами, имеющими опыт в визуализации сердца и оценке заболеваний миокарда.

УДД 5 УУР С 

Комментарий: магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием является «золотым стандартом» оценки толщины миокарда и объемов ЛЖ и ПЖ. Она может обеспечить большую точность измерений, чем ЭХОКГ, поскольку не является операторозависимой, поэтому она является для пациентов с ГКМП базовым методом исследования и позволяет исследовать структуру самого миокарда: наличие включений, неоднородности ткани и распространенность фиброза. Распространенный фиброз миокарда (˃10%) является предиктором неблагоприятного ремоделирования, развития систолической дисфункции и ХСН, а также относится к дополнительным факторам риска ВСС. 

Особенно велико значение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в диагностике фенокопий ГКМП. Характер и локализации областей гипертрофии у больных с фенокопиями ГКМП облегчают дифференциальный диагноз фенокопий у детей.  

Компьютерная томография / Мультиспиральная компьютерная томография

• Рекомендуется пациентам с ГКМП, у которых низкое качество ЭХОКГ изображения, а проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием противопоказано, для оценки толщины миокарда и размеров полостей сердца выполнять компьютерную томографию сердца с контрастированием или спиральную компьютерную томографию сердца с ЭКГсинхронизацией. В случае отсутствия возможности выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии сердца с контрастированием в медицинском учреждении рекомендуется направление пациента в специализированный кардиологический центр для выполнения данных исследований.  

УДД 5 УУР С

Комментарий: преимуществом КТ сердца, по сравнению с МРТ, является визуализиация коронарных артерий и миокардиальных мышечных «мостиков».