Экстракраниальные герминогенные опухоли

ID:

69_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C38.1, C48.0, C49.0, C49.5, C49.9, C56, C62, C62.0, C62.1, C62.9, D15, D20, D21, D28, D29, D36

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

27.01.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество детских онкологов и гематологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АФП – альфа-фетопротеин

БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра

БЭН – белково-энергетическая недостаточность

β-ХГЧ – β-субъединица хорионического гонадотропина человека

БАК – биохимический анализ крови общетерапевтический

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГКО – герминогенные опухоли

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МРСЗ – метициллин-резистентный золотистый стафилококк

МТС – метастатическое поражение

ОЖМ – опухоль желточного мешка

ПСКК – аферез периферических стволовых клеток крови

ПХТ – полихимиотерапия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

СРБ – С-реактивный белок

ТИР – тошнота и рвота

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФН – фебрильная нейтропения

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХК – хориокарцинома

ЦФ – цефалоспорины

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиограмма

ЭК – эмбриональная карцинома

PEI – cisplatin, etoposide, ifosfamide (цисплатин**, этопозид**, ифосфамид**)

BEP – bleomycin, etoposide, cisplatin (блеомицин**, этопозид**, цисплатин**)

GI – GIII – степень злокачественности незрелой тератомы

SIOP – Международное общество детских онкологов

TNM – Международная классификация по стадированию злокачественных опухолей

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – время от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Общая выживаемость (ОВ) – время от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента.

Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения лекарственного препарата.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

Герминогенные опухоли (ГКО) происходят из плюрипотентных зародышевых клеток и представляют собой гетерогенную группу новообразований с различной гистологической картиной, локализацией, клиническим течением и прогнозом. Нарушения дифференцировки этих клеток приводят к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки). Нарушение развития унипотентных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы. ГКО могут возникать как в половых органах, так и вне их. Внегонадные ГКО локализуются по срединной линии тела, т.е. вдоль пути миграции примордиальных зародышевых клеток.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГКО – это новообразования, развивающиеся из первичных половых клеток человеческого эмбриона, из которых в норме формируются сперматозоиды и яйцеклетки. Первичные половые клетки происходят из энтодермы желточного мешка и мигрируют вдоль задней кишки к урогенитальному гребню, где становятся частью развивающихся гонад. При нарушении процесса миграции зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте на пути следования и вызывать опухолевый рост. Поэтому ГКО могут возникать как в половых органах, так и экстрагонадно, локализуясь по средней линии. Наиболее часто ГКО у детей локализуются в яичках (25%), яичниках (25%), крестцово-копчиковой области (20%) и головном мозге (20%). К редким локализациям относятся средостение (в том числе – вилочковая железа), забрюшинное пространство, урогенитальный тракт, носоглотка, влагалище, мочевой пузырь, печень. При этом частота поражения различных органов зависит от возраста. Для новорожденных и детей первого года жизни характерно поражение крестцово-копчиковой области, составляющее около 45% всех ГКО в этом возрасте. У мальчиков до 2 лет чаще поражается яичко. ГКО половых органов нередко сочетаются с пороками развития (крипторхизм, дисгенезия гонад и др.).

ГКО метастазируют по сосудам в лимфатические узлы, легкие или печень.

При аномальной дифференцировке зародышевых клеток возникают различные гистологические варианты ГКО. В случае нарушения гонадной дифференцировки возникают герминомы, семиномы и дисгерминомы. Нарушение соматической дифференцировки приводит к возникновению тератомы различной степени зрелости и эмбриональной карциномы, а экстраэмбриональной дифференцировки – к развитию опухоли желточного мешка и хориокарциномы.

Кроме так называемых «чистых вариантов» ГКО различают смешанные опухоли, состоящие из тканей более чем одного гистологического типа. Выделяют 3 степени зрелости тератомы (Т) в зависимости от содержания в тератоме незрелой эмбриональной ткани. Степень злокачественности этих опухолей различна.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

ГКО составляют менее 3% всех злокачественных новообразований у детей. При этом биологические особенности герминогенных опухолей отличаются в различных возрастных группах.

ГКО относятся к редким видам опухолей у детей, и составляют 3-4% всех злокачественных новообразований у детей в возрасте до от 0-15 лет. Достоверных эпидемиологических данных по ГКО у детей и подростков в России в настоящее время нет. По данным немецкого детского регистра опухолей, тератомы составляют 48,2% случаев, опухоли желточного мешка – 19,1%, смешанные ГКО – 18%; герминомы – 12,2%; эмбриональные карциномы – 1,6%; хориокарциномы – 0,9%. Среди подтипов тератом аще определяется зрелая тератома (54,5%), реже – злокачественная тератома (7,8%). Зрелая тератома имеет наилучший прогноз.

Хориокарцинома – наиболее агрессивный гистологический тип ГКО, поэтому пациенты без лечения имеют наихудшие показатели выживаемости.

Для детей первого года жизни характерны внегонадные герминогенные опухоли, большинство из которых представлено тератомами. Тератомы содержат элементы всех трех зародышевых листков (эктодермы, эндодермы и мезодермы). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей. Незрелая тератома подразделяется на три гистологических подтипа в зависимости от содержания незрелой нейроглиальной или бластемной тканей. Тератомы (как зрелая, так и незрелая) могут содержать клетки различных гистологических типов ГКО, а в редких случаях – элементы других опухолей (нейробластомы, ретинобластомы). Наиболее часто тератомы локализуются в крестцово-копчиковой области.

У детей второго полугодия жизни начинают преобладать опухоли желточного мешка (ОЖМ). В неонатальный период заболеваемость ГКО составляет у девочек 2,6 на 100 000; у мальчиков – 0,9 на 100 000. У подростков (детей старше 10 лет) заболеваемость ГКО составляет менее 0,1 на 100 000.

Тестикулярные ГКО встречаются в младенческом возрасте, второй пик заболеваемости ГКО данной локализации отмечается у подростков (7-8 на 100000). У юношей ГКО яичек составляют 14% случаев.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

• С38.1 – злокачественное новообразование переднего средостения

• С48.0 – злокачественное новообразование забрюшинного пространства

• С49.0 – злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

• С49.5 – злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей таза

• С49.9 – злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

• С56 – злокачественное новообразование яичника

• С62 – злокачественное новообразование яичка

  • С62.0 – неопустившегося яичка

  • С62.1 – опущенного яичка

  • С62.9 – яичка неуточненное

• D15 – Доброкачественное новообразование других и неуточненных органов грудной клетки

• D20 – Доброкачественное новообразование мягких тканей забрюшинного пространства и брюшины

• D21 – Другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей

• D28 – Доброкачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов

• D29 – Доброкачественное новообразование мужских половых органов

• D36 – Доброкачественное новообразование других и неуточненных локализаций

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 Гистологическая классификация герминогенных опухолей ВОЗ (Mostofi, Talerman) + современная классификация степени зрелости для тератом*:

- тератома (Таблица 1);

- герминома (семинома яичка, дисгерминома яичника);

- опухоль желточного мешка (ОЖМ);

- эмбриональная карцинома (ЭК);

- хориокарцинома (ХК)

*Комментарий:

Классификация степени зрелости тератом основывается на количестве полей зрения (диаметр – 4,5 мм, увеличение 40х), в которых определяется агрегаты незрелого нейроэпителия в любом срезе.

Таблица 1. Классификация степени зрелости тератомы

Различные гистологические варианты могут проявляться как в «чистой» форме, так и в виде смешанных опухолей.

Встречаются гистологические варианты тератомы со злокачественным соматическим компонентом (+карцинома, нейроэндокринная опухоль, нейробластома, рабдомиосаркома, рабдомиосаркома + липосаркома, хондросаркома, хондросаркома + примитивная нейроэктодермальная опухоль, злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов). Такие тератомы, как правило, имеют худший прогноз.

1.5.2 Стадирование ГКО

ЭКСТРАГОНАДНЫЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ: TNM (до лечения, после операции)

T – первичная опухоль

ТХ – первичная опухоль не может быть оценена

Т0 – нет данных о первичной опухоли

Т1 – опухоль ограничена органом

Т1а – опухоль диаметром ≤5 см

Т1b – опухоль диаметром >5 см

T2 – опухоль вовлекает соседние органы

T2a – опухоль диаметром ≤5 см

T2b – опухоль диаметром >5 см

N – регионарные лимфоузлы

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов

N1 – региональные лимфоузлы поражены

M – отдаленные метастазы

МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 – нет отдаленных метастазов

M1 – есть отдаленные метастазы

ОПУХОЛЬ ЯИЧКА: LUGANO стадии

LUGANO

I – Локализованная опухоль

IA – опухоль ограничена яичком

IB – опухоль инфильтрирует семенной канатик или опухоль в неопущенном яичке

IC – опухоль инфильтрирует мошонку или ранее проведена операция или опухоль была удалена или биопсирована трансскроатальным доступом

II – Распространение метастазов в поддиафрагмальные лимфоузлы

IIA – все узлы ≤2 см

IIB – по крайней мере один узел размерами от 2 до 5 см

IIC – по крайней мере один узел размерами >5 см

IID – пальпируемая абдоминальная опухоль или неподвижные паховые лимфоузлы

III – Распространение метастазов в наддиафрагмальные лимфоузлы или отдаленные метастазы

IIIA – медиастинальные и/или надключичные лимфоузлы, но при отсутствии отдаленных гематогенных метастазов

IIIB – отдаленные метастазы только в легкие:

«minimal»: <5 метастазов в каждом легком, все размерами ≤2 см

«advanced»: >5 метастазов в каждом легком или >2 см плеврального выпота

IIIC – гематогенное распространение за пределы легких

IIID – определение персистирующих опухолевых маркеров после комплексной терапии, но без очевидно обнаруживаемой опухоли

ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА: FIGO стадии

FIGO

I – опухоль в пределах яичника или фаллопиевых труб

IА – опухоль, ограниченная одним яичником (капсула интактна), микроскопически удалена полностью, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах

IВ – двусторонняя опухоль, ограничена яичником, микроскопически удалена полностью, капсула интактна, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах

IС – опухоль ограничена одним или двумя яичниками

- IC1 – интраоперационный разрыв опухоли

- IC2 – повреждение капсулы опухоли до операции или опухолевые клетки на поверхности яичника или фаллопиевой трубы

- IC3 – опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах

II – поражение одного или обоих яичников с распространением в малый таз или по брюшине

IIА – распространение в матку и/или в фаллопиевы трубы

IIВ – распространение в другие структуры малого таза

III – поражение одного или обоих яичников с микроскопически подтвержденными перитонеальными метастазами за пределами малого таза и/или метастатическим поражением забрюшинных лимфоузлов

IIIА – метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов, подтвержденное гистологически

IIIВ – метастазы по брюшине (≤2 см в диаметре) за пределами таза с или без метастазирования в забрюшинные лимфоузлы

IIIС – метастазы по брюшине (>2 см в диаметре) за пределами таза с или без метастазирования в забрюшинные лимфоузлы (включая распространение опухоли в капсулу печени или селезенки, но без вовлечения паренхимы этих органов)

IV – отдаленные метастазы (не включая перитонеальный канцероматоз)

IVA – опухолевые клетки в плевральном выпоте

IVB – метастазы в паренхиму органов брюшной полости и в органы за пределами брюшной полости (включая паховые лимфоузлы и лимфоузлы вне брюшной полости)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Злокачественные ГКО могут секретировать опухолевые маркеры.

Повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП) встречается у пациентов с опухолями желточного мешка (ОЖМ), в то время как повышение уровня β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) характерно для хориокарциномы (ХК).

Уровень АФП и β-ХГЧ коррелирует с количеством продуцирующих их опухолевых клеток.

У здоровых доношенных новорожденных концентрация АФП в сыворотке крови может колебаться в больших пределах, но в норме уровень маркера снижается по мере взросления ребенка (таблица 26). Таким образом, нарастание АФП в динамике у младенцев может служить диагностическим критерием наличия компонента ОЖМ, не требующим гистологического подтверждения.

Маркеры АФП и β-ХГЧ используются для диагностики ГКО, оценки ответа опухоли на терапию и определения рецидива.

При ГКО показано проведение цитогенетического исследования (кариотипирования) для исключения заболеваний, сопровождающихся нарушением формирования пола.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента (прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный) с герминогенной опухолью для выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: подробный сбор семейного анамнеза, детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенности беременности и развития пациента от рождения до момента обследования. Уточнение онкологического анамнеза – наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития.

Локализация опухоли в мягких тканях черепа:

Нарушения жевания, глотания, дыхания.

Наличие объемного образования во рту (при соответствующей локализации опухоли). В зависимости от характера распространения: болевой синдром, в том числе головная боль.

Локализация опухоли в крестцово-копчиковой области:

Беспокойство ребенка при попытке усадить.

Нарушение ритма дефекации и мочеиспускания.

Появление объемного образования в перианальной и крестцово-копчиковой области.

Локализация опухоли в яичках:

Увеличение яичка (безболезненное или болезненное в раннем возрасте и чаще болезненное у подростков).

Достаточно часто образование яичка у детей до 7 лет жизни обнаруживают при прохождении медицинского осмотра с последующим проведением УЗИ мошонки (в декретированные сроки осмотра осмотра врача-детского хирурга и врача детского андролога-уролога). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с варикоцеле, гематомой яичка.

Локализация опухоли в яичнике/яичниках:

Боли в животе, клиника острого живота.

Увеличение живота при относительно хорошем самочувствии.

Появление выделений из влагалища.

Нарушение пубертатного развития.

Локализация опухоли в забрюшинном пространстве:

Увеличение живота в объеме.

Боли в животе.

Пальпируемое образование в брюшной полости.

Нарушение стула.

Дизурические расстройства.

Локализация опухоли в средостении:

Кашель.

Нарушение глотания.

Нарушение сердечного ритма.

Образование может быть выявлено случайно при прохождении рентгенологических видов исследования и/или УЗИ щитовидной железы в декретированные сроки.

2.2 Физикальное обследование

Первичный осмотр включает:

1) Полное физикальное обследование

a. антропометрические измерения (вес, рост и площадь поверхности тела)

b. оценка нутритивного статуса (процентили)

c. оценка физического развития

d. оценка наличия пороков развития и стигм дизэмбриогенеза

2) Оценку кожных покровов и слизистых

a. выявление пятен «кофе с молоком» 

b. выявление пальпируемого образования, определение локализации, характеристики опухоли (отек, спаянность с тканями), степень функциональных нарушений

3) Оценку костно-мышечной системы

a. выявление болевого синдрома

b. выявление нарушения функции конечностей

4) Оценку функции сердечно-сосудистой системы

5) Оценку функции легочной системы

6) Пальпацию живота с оценкой наличия гепатоспленомегалии

7) Оценку размеров лимфатических узлов

a. вовлечение регионарных лимфоузлов, размеры во всех случаях должны регистрироваться.

8) Характеристика функции тазовых органов

a. выявление дисфункции внутренних органов

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется выполнять следующие общеклинические методы обследования для определения общего состояния пациента, возможности проведения хирургического вмешательства и лекарственного лечения, необходимости назначения сопутствующей и сопроводительной терапии:

  • Общий (клинический) анализ крови

  • Общий (клинический) анализ мочи

  • Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, калия, натрия, глюкозы, общий билирубин, билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови); электролиты крови (исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня ионизированного магния в крови)

  • Определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

  • Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus);

  • Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1);

  • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

    • Исследование уровня иммуноглобулинов А, M, G в крови;

  • Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) у детей первого года при необходимости проведения ПХТ;

    • Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или по уровню цистатина С в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам до начала лечения (до хирургического вмешательства, в том числе до биопсии), а также в случае «секретирующих опухолей» перед каждым этапом лечения оценивать следующие опухолевые маркеры:

  • Исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови (исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) в сыворотке крови).

  • Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: маркеры определяют до начала лечения (до хирургического вмешательства, в том числе до проведения биопсии). При оценке результатов анализов необходимо ориентироваться на нормы лаборатории.

Необходимо исследовать онкомаркеры в динамике с интервалом в 5-7 дней.

Нарастание опухолевых маркеров в случае типичной локализации (яички, яичники) делает клинико-рентгенологический диагноз секретирующей ГКО несомненным.

В случае «секретирующих опухолей» исследование онкомаркеров повторять перед каждым этапом лечения

На фоне проведения ПХТ контроль онкомаркеров проводят 1 раз в 7 дней.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется выполнять следующие инструментальные методы диагностики для оценки распространенности заболевания, определения общего состояния пациента, возможности проведения хирургического вмешательства и лекарственного лечения, необходимости назначения сопутствующей и сопроводительной терапии:

  • УЗИ первичной опухоли (определение объема опухоли) в зависимости от локализации: ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), ультразвуковое исследование органов мошонки, ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона).

• Компьютерная томография/Магнитно-резонансная томография первичной опухоли в зависимости от локализации: компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; компьютерная томография органов малого таза у мужчин с контрастированием; магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием;

• Регистрация электрокардиограммы, Эхо-КГ.

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное).

• Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

• Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием при подозрении на 4-ю стадию заболевания, у подростков с первичной локализацией опухоли в яичке или в средостении, а также в случае гистологического диагноза хорионкарцинома.

• При необходимости и/или в сложных случаях возможно рассмотрение вопроса о проведении ПЭТ-КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Иные исследования

• Для морфологической верификации диагноза выполнение у пациентов с внегонадной локализацией первичной опухоли и при нормальном уровне специфических онкомаркерах (АФП, бета-ХГЧ) рекомендуется выполнение биопсии первичной опухоли в зависимости от локализации: средостение, брюшная полость, забрюшинное пространство, крестцово-копчиковая локализация.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• У пациентов с верифицированной герминогенной опухолью или при подозрении на нее не рекомендуется проведение костно-мозговых пункций для проведения цитологического исследования костного мозга.

Комментарий: при герминогенных опухолях поражение костного мозга является чрезвычайно редким событием. В литературе имеются лишь единичные описания поражения костного мозга при герминогенных опухолях.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется выполнение стандартного цитогенетического исследования (кариотип) при гонадной локализации опухоли, а также при локализации в средостении при подозрении на нарушение полового развития.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный в случае ГКО у детей до года и при подтверждении синдрома Клайнфельтера и Свайер-синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Типичная локализация опухоли и повышенная концентрация опухолевых маркеров в сыворотке крови позволяет установить диагноз ГКО без морфологического подтверждения, что особенно важно при распространенных опухолевых процессах.

Тактика лечения ГКО определяется с учетом возраста, гистологического варианта, локализации опухоли, стадии заболевания и уровня опухолевых маркеров.

Хирургическое лечение

Первым и важнейшим терапевтическим мероприятием при экстракраниальных ГКО является полная резекция опухоли.

Микроскопически тотальная резекция опухоли (R0) является одним из наиболее значимых прогностических факторов.

При злокачественных ГКО дополнительно необходима адъювантная химиотерапия.

При неоперабельных опухолях первично показано проведение неоадъювантной химиотерапии (ХТ) в целях сокращения объема опухоли, выполнения радикального удаления опухоли, предотвращения калечащей операции.

Возможно клиническое установление диагноза на основании визуализирующих методов и повышенных опухолевых маркеров, что позволяет в единичных случаях отказаться от биопсии.

Наибольшую эффективность имеет комбинированная химиотерапия, включающая 3 препарата, одним из которых всегда является соединение платины.

Цисплатин** (P) относится к наиболее эффективным препаратам, который, однако, может привести к тубулярным нарушениям функции почек и тугоухости.

В сравнении с этим #карбоплатин** является менее токсичным. У пациентов со злокачественными ГКО первых 4 месяцев жизни применяется комбинация 2 препаратов – цисплатина** и этопозида** (внутривенное введение).

• На первичном этапе ребенку с подозрением на ГКО и нормальном уровне онкомаркеров рекомендуется проведение хирургического удаления/биопсии первичной опухоли в зависимости от локализации: средостение/яичник/яичники/яичко/яички/крестцово-копчиковая область или другие локализации с последующим патолого-анатомическим исследованием. (см. раздел 7.2).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по жизненным показаниям возможно проведение биопсии/удаления первичного образования (средостения/яичника/яичка/крестцово-копчиковой области или других локализаций) до завершения клинического обследования. Однако в стандартных ситуациях следует рассматривать вопрос об объеме первичного хирургического вмешательства только после завершения комплексного обследования. В случае четко отграниченной опухоли, отсутствии данных за инфильтрацию окружающих органов возможно рассмотреть вопрос о проведении радикальной операции. Следует минимизировать возможные хирургические риски. В случае инфильтрации опухолью как жизненно важных структур, так и других органов и тканей, а также при наличии большого количества послеоперационных осложнений показано проведение биопсии образования с последующим принятием решения о тактике ведения по результатам гистологического и ИГХ-исследований.

Оперативные методики при ГКО

Крестцово-копчиковая локализация

• Рекомендуется радикальное удаление новообразования крестцово-копчиковой области единым блоком через дорзальный доступ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Опухоли с локализацией в крестцово-копчиковой области часто клинически проявляются наличием в виде огромной массы. Наиболее удобен дорзальный доступ. Инфильтрированные участки кожи должны быть удалены единым блоком вместе с опухолью, так как последующее закрытие кожей операционного поля не проблематично. Отделение опухоли от прямой кишки возможно при пальцевом контроле. После операции функции кишки и мочевого пузыря обычно восстанавливаются. Резекция копчика вместе с опухолью является абсолютно обязательной при копчиковых локализациях. Копчиковая кость должна быть удалена в едином блоке с опухолью для избежания разрыва опухоли.

При IV типе крестцово-копчиковой локализации по Альтману (огромная опухолевая часть находится в малом тазу, включая копчиковую область) необходимо обсудить проведение предоперационной химиотерапии до оперативного вмешательства в случае секретирующей ГКО. В этом случае для достижения радикального удаления новообразования крестцово-копчиковой области и единым блоком полезным является дополнительный вентральный доступ. Таким образом, при локализации в крестцово-копчиковой области опухоль должна быть удалена единым блоком с копчиковой костью, что предотвращает развитие рецидива в большинстве случаев. При зрелой тератоме и в некоторых случаях злокачественной ГКО достаточно проведения радикальной операции и обеспечения последующего тщательного диспансерного наблюдения.

Опухоли яичников

• Рекомендуется радикальное удаление новообразований яичника/яичников абдоминальным срединным доступом.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При опухолях яичников лучший интраоперационный обзор дает абдоминальный доступ через срединную линию, чем традиционный доступ. При опухолях яичников важно первоначально лигировать яичниковые вены и артерии, чтобы избежать диссеминации опухолевых клеток. Придатки инфильтрированного участка должны быть удалены тотально в блоке с опухолью. Для интраоперационного стадирования важным являются точный размер опухоли, точная идентификация и цитология интраперитонеальной жидкости, а также обследование контралатерального участка. Необходимо провести биопсию всех подозрительных участков и отдаленных лимфатических узлов (биопсия лимфатического узла).

Пациенты с герминомой яичника с кариотипом XY должны быть обсуждены в дальнейшем в отношении удаления контралатерального яичника.

Опухоли яичек

• Рекомендуется использовать паховый доступ с лигированием семенного канатика при выявлении новообразования яичка. Пр Применение трансскроатального доступа противопоказано.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Другие локализации  

Хирургический доступ к другим местам первичных локализаций, таких, как средостение, забрюшинное пространство, должен быть запланирован в соответствии с выявленной ситуацией. Изолированные ретроперитонеальные опухоли лучше всего лечить аналогично опухолям копчика. Большинство опухолей средостения типично располагаются в переднем средостении, вызывая клинические симптомы вследствие смещения соседних структур. Оперативным доступом в основном является правосторонняя торакотомия, иногда – стернотомия. В некоторых случаях отделение опухоли от крупных сосудов или ворот легких является проблематичным. Поэтому весьма важна анатомическая информация, полученная с помощью визуализирующих методов, таких как КТ- или МРТ-сканирование. Если при КТ- или МРТ-сканировании выявлена инфильтрация в окружающую ткань или метастазы в лимфоузлы или печень, легкие и др., первым терапевтическим шагом будет первичная химиотерапия после клинической диагностики с помощью опухолевых маркеров. При инфильтрирующем росте «несекретирующей» (т. е. уровень АФП и β-ХГЧ не повышен) опухоли для подтверждения гистологического диагноза необходимо выполнить биопсию опухоли/опухолеподобных образований мягких тканей.

Биопсия

Биопсия опухоли (опухоли средостения/яичника/яичка/крестцово-копчиковой области или других локализаций первичной опухоли) сопровождается риском диссеминации опухолевых клеток. Поэтому биопсия показана только в случае наличия массивной опухоли при отсутствии возможности полного удаления, а опухолевые маркеры не повышены. Тогда вид опухоли может быть диагностирован только гистологически. В этом случае важно избежать осложнений во время биопсии. Это означает безопасную обработку окружающей ткани, а также определение границы, затронутой опухолевым поражением.

Консервативное лечение

• Рекомендуется ребенку после оперативного лечения по поводу ГКО выбор послеоперационной терапии в зависимости от стадии заболевания, возраста, локализации опухоли, гистологического варианта, радикальности проведенной операции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Терапевтические опции после оперативного лечения  (Таблица 2).

7.3.1. «ЧИСТАЯ» ТЕРАТОМА И ТЕРАТОМА С МИКРОФОКУСАМИ ЗРЕЛАЯ (G 0) и незрелая тератома (G 1-2), злокачественная тератома (G 3) (классификация «Grad» по Гонзалес–Крузи)

Таблица 2. Терапевтические опции для пациентов с тератомой

Примечание. Тератома яичника с глиоматозом брюшины – FIGO 1с – только операция с последующим ежемесячным наблюдением.

ПАЦИЕНТЫ  ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ

• Тератомы (Grade 0-2) различной локализации после радикально выполненной операции при регулярном!!! контроле.

• ОЖМ яичка IA стадии после R0 у детей в возрасте до 2 лет жизни.

• Опухоли яичника I cтадии после радикально выполненной операции при регулярном наблюдении (известно, что из этой группы пациентов нуждаются в дальнейшем в ХТ только 25% по случаю рецидива. Отсроченная ХТ не приводит к ухудшению выживаемости в данной группе, в то время как у 75% не будет токсичности, связанной с проведением ХТ).

ТЕРАПИЯ ВНЕГОНАДНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГКО

Схемы лечения – см. приложение А3.1

Увеличение количества циклов при отсутствии ответа на терапию в виде сокращения опухоли и/или нормализации опухолевых маркеров не приводит к выздоровлению или профилактики рецидива.

Эти пациенты нуждаются в проведении другой терапии вне клинических рекомендаций.

Пациенты старше 10 лет со злокачественной внегонадной ГКО с поражением региональных лимфоузлов и отдаленными метастазами имеют наихудший прогноз.

После проведения биопсии и 1 курса ХТ (в целях сдерживания опухоли) должны быть обсуждены с Федеральным центром в целях интенсификации терапии вне клинических рекомендаций.

7.3.4. ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

Таблица 3. Терапевтические опции для ГКО яичка

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

- пациенты с инвазией опухоли в лимфоузлы или сосуды должны лечиться по высокой группе риска (с #ифосфамидом**);

- при задержке ответа на лечение (отсутствии нормализации опухолевых маркеров после 2 циклов терапии) – обсуждение пациента с Федеральным Центром;

- объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры – «growing teratoma syndrom» – скорейшая операция;

- объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры или замедлена нормализация маркеров/прогрессия – менять группу риска;

- пациенты с R1-2 резекцией опухоли и/или «живой» опухолью после 2nd look – интенсификация терапии вне клинических рекомендаций;

- подростки с тератомой яичка обсуждаются для проведения ХТ, так как у этой группы пациентов высокий риск отдаленных отсроченных рецидивов (таблица 3).

7.3.5.ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Таблица 4. Терапевтические опции для ГКО яичника

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

- при гепатоидной или эндометриоидной дифференциации ОЖМ терапия проводится по более высокой группе риска (при стадиях III и IV – по терапии высокой группы риска внегонадных ГКО;

- пациенты с FIGO 1 и наличием опухоли в лимфоузлах, сосудах должны лечиться по более высокой группе риска – FIGO 2;

- при замедленном ответе (отсутствии нормализации опухолевых маркеров после 2 циклов терапии) – обсуждение пациента с Федеральным Центром;

- объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры – «growing teratoma syndrome» – скорейшая операция; объем опухоли неизменный/нарастающие опухолевые маркеры или замедлена нормализация маркеров/прогрессия – менять группу риска;

- Пациенты с R1-2 резекцией опухоли и/или «живой» опухолью после 2nd look – интенсификация терапии вне клинических рекомендаций (Таблица 4).

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с рефрактерным течением ГКО или рецидивом ГКО лекарственная противоопухолевая терапия с использованием одного из режимов второй линии: CarboPET, TIP, TI-CE, #Гемцитабин**+#Паклитаксел**, #Гемцитабин**+#Паклитаксел**+#Оксалиплатин**, JEB (см. приложение А3.1) .

Комментарии: Выбор оптимального режима второй линии осуществляется после консультации с Федеральным Центром!

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты с использованием лекарственных препаратов (см. Приложение А3.2.).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО в период лечения при развитии анемического синдрома, кровотечения, высокого риска геморрагического синдрома проведение гемотрансфузионной поддержки препаратами крови (см. Приложение А3.4)    

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО на период интенсивной терапии установка порта/катетера инфузионного/инъекционного имплантируемого*** (см. Приложение А3.5.).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: наличие центрального венозного катетера, обеспечивающего возможность мониторинга ЦВД, частых заборов крови и высокую скорость введения жидкостей является абсолютно необходимым на начальных этапах терапии и у пациентов группы высокого риска, получающих интенсивную высокодозную химиотерапию.

• Рекомендуется всем пациентам с ГКО при развитии инфекционных осложнений грамотное и рациональное назначение антибактериальных препаратов системного действия (см. Приложение А 3.6).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

4. Медицинская реабилитация санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи (нейропсихологическая реабилитация, врачебно-педагогическое наблюдение) ребенку, а также социально-психологическую поддержку семьи (семейное клинико-психологическое консультирование).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Объем, длительность и характер реабилитационных мероприятий зависит от возраста пациента на момент постановки первичного диагноза и времени проведения реабилитационных мероприятий, объема проведенного лечения (полихимиотерапия, хирургия, лучевая терапия, высокодозная полихимиотерапия и ауто-ТГСК и д.р.), сопутствующей патологии. Начало реабилитационных мероприятий зависит от стадии, группы риска, и начинается на этапах проведения первичной полихимиотерапии и продолжается после ее окончания на всех этапах динамического наблюдения. Реабилитационные мероприятия проходят под контролем врача-детского онколога, медицинского учреждения, где больной получал все основные этапы терапии. Реабилитация делится на медицинскую, психологическую, социальную и др. В программе принимают участие педагоги (дошкольного и школьного образования), социальные работники, психологи и врачи разных специальностей (врачи физической и реабилитационной медицины,, неврологи, детские эндокринологи, детские кардиологи, травматологи-ортопеды и т.д.). Реабилитация проводится в региональных центрах на базе поликлиник и в специализированных лечебно-реабилитационных центрах. Кратность реабилитации 2-3 раза в год и может быть увеличена в зависимости от психосоматического статуса пациента.

• Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО на период лечения и реабилитации оценивать нутритивный статус с проведением его коррекции при выявлении нутритивных нарушений (см. Приложение А3.3.).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется всем пациентам с экстракраниальными герминогенными опухолями следующая программа наблюдения после химиотерапии (таблица 5):

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 5. Диспансерное наблюдение

6. Организация оказания медицинской помощи

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

• наличие осложнений ГКО, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

• наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) ГКО.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

• необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

• наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

• завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Определение статуса резекции при ГКО

Микроскопически тотальная (R0):

• полная резекция опухоли единым блоком с органом происхождения (в случае ГКО крестцово-копчиковой области – полностью с копчиковой костью; в случае ГКО яичка – всего яичка паховым доступом, в случае ГКО яичника – всего яичника с фаллопиевой трубой);

• отсутствие предыдущей биопсии;

• опухолевая киста не подвергалась пункции и не было разрыва во время операции с излитием содержимого;

• при гистологической оценке – капсула или псевдокапсула опухоли свободны от опухолевых клеток (отсутствие опухолевых клеток в крае резекции);

• отсутствие опухолевых клеток в асцитической или лаважной абдоминальной жидкости.

Макроскопически тотальная, микроскопически резидуальная (R1):

• удаление всей опухоли несколькими частями, удаление опухоли при повторной операции;

• резекция копчиковой кости, яичника или яичка отдельными частями;

• трансcкроатальная хирургия тестикулярных опухолей;

• нарушение целостности опухолевой капсулы, например, при разрыве опухоли, пункции опухолевой кисты, или интраоперационной биопсии для гистологического исследования;

• опухолевые клетки в асцитическом или плевральном экссудате;

• опухолевые клетки на поверхности органа или в крае резекции.

Макроскопически остаточная (R2):

• энуклеация опухоли из органа с оставлением органа: всей копчиковой кости, яичника или яичка;

• остатки видимой опухоли или инфильтрация тканей;

• метастатические остатки в пределах хирургического поля, например, перитонеальные импланты (исключая глиоматоз) или метастатическое поражение региональных лимфатических узлов. Исключены отдаленные метастазы в легкие, печень или другие участки;

• жидкая консистенция опухоли.

Образование псевдокапсулы возникает вследствие компрессии опухоли соседними структурами. Только достаточное и безопасное расстояние гарантирует возможность полного удаления опухоли.

Если ткань опухоли ограничена нечетко, обязательно отдельное исследование срезов за пределами подозрительной области для гистологического уточнения, независимо от того, замечена ли инвазия опухоли хирургом.

Необходимо удаление и маркировка всех лимфоузлов для последующей гистологической верификации.

Определение понятий полной или неполной резекции опухоли.

Под полной резекцией понимают удаление всего объема опухолевой ткани:

• при опухолях, локализованных в области копчика, проводится резекция опухоли, капсулы и копчика в одном блоке;

• при опухолях яичника должны быть резецированы яичник, придаток яичника и фаллопиева труба;

• для правильного стадирования, если необходимо, удаляются регионарные лимфатические узлы.

Под неполной резекцией понимают, такую резекцию, если:

• во время или после операции произошел разрыв капсулы;

• обнаружена инфильтрация опухоли в окружающие ткани или наблюдается прилегание (срастание) опухоли к (с) окружающей ткани, в результате которой полная резекция опухоли невозможна. При инфильтрации опухоли в окружающую ткань необходимо выполнение гистологического исследования ткани в краях резекции. Опухолевая псевдокапсула появляется в результате сдавления опухолью прилегающих структур. Только достаточная и безопасная дистанция гарантирует возможность полного удаления опухоли.

Если возможна полная резекция опухоли и точно диагностирована 1а стадия заболевания, на этом этапе лечение может быть завершено, в случае поражения яичника или другой экстракраниальной локализации, за исключением крестцово-копчиковой локализации. Однако такие пациенты должны тщательно наблюдаться в строго установленные сроки.

7.2 Критерии ответа

Полный ответ (CR)

• Отсутствие клинических признаков болезни;

• Отсутствие опухоли по данным визуализации с контрастным усилением.

• Нормальный уровень опухолевых онкомаркеров (АФП, β-ХГЧ).

Частичный ответ (PR)

• Уменьшение объема первичной опухоли, и очагов метастатического поражения более чем на 50% (по максимальным размерам); в случае если единственным проявлением заболевания являлись высокие цифры онкомаркеров – снижение уровня на 90% и более.

• Отсутствие новых очагов опухолевого роста.

• Нормальный уровень опухолевых онкомаркеров (АФП, β-ХГЧ).

Стабилизация болезни (SD)

• Уменьшение объема первичной опухоли и очагов метастатического поражения менее чем на 50% суммы объема всех измеряемых поражений.

• Отсутствие новых очагов опухолевого роста.

• Нет динамики/либо незначительное снижение опухолевых маркеров (АФП или β-ХГЧ).

Прогрессирование болезни (PD)

• Увеличение более чем на 25% размера любого из измеряемых поражений.

• Появление новых очагов опухолевого роста.

• Повышение уровня онкомаркеров (исключая первую неделю ХТ).

7.3 Терапевтические опции для пациентов с рецидивом или рефрактерным течением ГКО

Лекарственная терапия в случае рецидива/рефрактерного течения ГКО подразумевает наличие куративных и паллиативных подходов лечения. Оптимальный режим лечения определяется ранней предлеченностью.

• Показано с куративной целью проведение тандемной высокодозной химиотерапии в режиме CarboPET с использованием препаратов #Карбоплатин**+Этопозид**+Тиотепа с поддержкой аутологичных периферических стволовых клеток (см. приложение А.3.1)).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется с куративной целью проведение индукционной химиотерапии стандартными дозами препаратов (режим TI-CE) #Паклитаксел**+#Ифосфамид** с последующей высокодозной химиотерапией с использованием препаратов #Карбоплатин** + Этопозид** с поддержкой аутологичных периферических стволовых клеток (см. приложение А3.1).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется с куративной целью проведение химиотерапии стандартными дозами препаратов (режим терапии TIP) #Паклитаксел**+#Ифосфамид**+Цисплатин**. (см. приложение А3.1)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется с паллиативной целью проведение химиотерапии стандартными дозами препаратов #Гемцитабин**+#Паклитаксел** (см. приложение А3.1).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется с паллиативной целью проведение химиотерапии стандартными дозами препаратов #Гемцитабин**+#Паклитаксел**+#Оксалиплатин**. (см. приложение А3.1)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется с паллиативной целью проведение химиотерапии стандартными дозами препаратов #Иринотекан**+#Оксалиплатин** (см. приложение А3.1).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется с паллиативной целью использование перорального #Этопозида** (см. приложение А3.1)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется с паллиативной целью проведение локального контроля (хирургической резекции и/или лучевой терапии) в случае технической возможности. Объем операции, а также дозы и объемы лучевой терапии обсуждаются индивидуально для каждого пациента с привлечением специалистов Федерального Центра!

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: решение о возможности и целесообразности проведения хирургической резекции и/или лучевой терапии принимается на междисциплинарном совещании врачей и после консультации с Федеральным Центром!

7.3.1. Режимы терапии второй линии для детей младшего возраста

Для детей младшего возраста (до 10 лет) с рефрактерными формами или рецидивами ГКО возможно применение следующих режимов химиотерапии: режим JEB, высокодозный режим CarboPET (см. приложение А3.1). Решение о выборе оптимального режима второй линии терапии принимается индивидуально для каждого пациента после обсуждения клинической ситуации с Федеральным центром!

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества отдельной страницей: Экстракраниальные герминогенные опухоли, критерии оценки качества медицинской помощи