Другие уточненные врожденные аномалии органов дыхания (первичная цилиарная дискинезия)

ID:

1028_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Q34.8

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

14.04.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Ассоциация детских врачей Московской области, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АМТ – антимикробная терапия

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БЭ – бронхоэктазы

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ИКСИ – (от англ. ICSI – IntraCytoplasmic Sperm Injection, букв. введение сперматозоида в цитоплазму, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

КР – клинические рекомендации

КТ – компьютерная томография

МВ – муковисцидоз (кистозный фиброз)

МПК – минимальная подавляющая концентрация

МТ – микротрубочки

НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких

ПГТ-М – преимплантационное генетическое тестирование на моногенные заболевания методом высокопроизводительного секвенирования или методом полимеразной цепной реакции

ПМП – противомикробные препараты системного действия

ПЦД – первичная цилиарной дискинезия

Спирометрия – исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков

ТЭМ (TEM) – трансмиссионная электронная микроскопия (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей с применением электронно-микроскопических методов/патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей нижних дыхательных путей с применением электронно-микроскопических методов)

ФВД – функция внешнего дыхания

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ооцитов

ЭМИС – электронная микроскопия сперматозоидов (электронная микроскопия эякулята)

Эхо-КГ – эхокардиография

ALI-культура – (air-liquid interface culture) культивирование клеток на границе раздела воздух-жидкость

CBF (Сilia Beating Frequency) – частота биения ресничек

CBP (Cilia Beating Pattern) – паттерн биения ресничек

CFTR – (Сystic Fibrosis Transmembrane Сonductance Regulator) – трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза (МВТР)

ClinGen – Clinical Genome Resource – ресурс, целью которого является создание централизованной базы данных геномных знаний, определяющих клиническую значимость генов и их вариантов для использования в медицинской генетике и исследованиях.

HSVA – (HSVMA) (High-Speed Video Microscopic Analysis) – высокоскоростной видеомикроскопический анализ (ВСВМ)

MSSA – метициллинчувствительный S.aureus

MRSA – метициллинрезистентный S.aureus

OMIM – Online Mendelian Inheritance in Man [https://www.omim.org/]

PA – Pseudomonas aeruginosa

PCD – primary ciliary dyskinesia

VUS – Variant of Unknown Significance – вариант неизвестного/неопределенного клинического значения

…^** – препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р (в ред. от 24.12.2022 г. № 4173-р)

# – применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011 г. с изменениями);

Термины и определения

situs inversus (situs viscerum inversus) – полное обратное расположение внутренних органов

situs ambiguos (гетеротаксия) – неполное аномальное расположение внутренних органов (декстрогастрия, декстрокардия, аномально расположенная печень, полиспления или аспления и т.д.)

цилиопатии – группа редких заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированная патология строения реснички (лат. - cilia)

ALI-культура – (air-liquid interface culture) – культивирование клеток на границе раздела воздух-жидкость. Получение реснитчатых клеток в ALI-культуре заключается в дифференцировке базальных эпителиальных клеток на пористых мембранных вставках, покрытых коллагеном, где клетки поляризуются за счет контакта базальной стороны клеток с питательной средой, а апикальной, где впоследствии образуются реснички, – с воздухом. Данный метод клеточной культуры предназначен для изучения фундаментальных аспектов респираторного эпителия, в результате ALI-культивирования базальных клеток при назальной биопсии образуются долгоживущие реснички, количества которых достаточно для последующих анализов, в отличие от метода суспензионной культуры

VUS – (Variant of Unknown Significance) – вариант неизвестного/неопределенного клинического значения - генетический вариант, который был идентифицирован с помощью генетического тестирования, но значение которого для функционирования или здоровья организма неизвестно

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) (OMIM (онлайн база наследственных менделирующих заболеваний у человека) # 242650) – редкое наследственное заболевание из группы цилиопатий, в основе которого лежит дефект ультраструктуры ресничек эпителия респираторного тракта и аналогичных им структур (жгутики сперматозоидов, ворсины фаллопиевых труб, эпендимы желудочков и др.), приводящий к нарушению их двигательной функции. Характеризуется поражением всех отделов респираторного тракта с формированием хронического воспалительного процесса, нарушением фертильности (бесплодие, преимущественно мужское, эктопические беременности у женщин). Около половины пациентов с ПЦД имеют полное или неполное обратное расположение внутренних органов с  различными вариантами гетеротаксии (OMIM # 244400).

В литературе встречаются термины, ранее расценивавшиеся как синонимы: синдром Картагенера (Kartagener syndrome; Siewert syndrome; Зиверта-Картагенера), синдром неподвижных ресничек (immotile cilia syndrome), двигательная цилиопатия (the motile ciliopathy).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ПЦД относят к группе цилиопатий - заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированный дефект строения аксонемы ресничек и/или жгутиков. Клетки, имеющие реснички или аналогичные структуры, обнаруживаются во многих системах организма: реснички участвуют в мукоцилиарном клиренсе, движении гамет, перемещении спинномозговой жидкости, сенсорной рецепции, функционировании почечного эпителия, формировании лево-правой асимметрии органов у млекопитающих.

Реснички (цилии) разделяют на 2 большие группы в соответствии с их основной функцией - моторные и сенсорные. Реснички мерцательного эпителия респираторного тракта, клеток эпендимы желудочков, сперматозоидов и клеток семявыносящих путей (у мужчин) и фаллопиевых труб (у женщин) выполняют двигательную функцию. Основной компонент реснички/жгутика - аксонема, сложная осевая структруа, состоящая из белковых микротрубочек, которые имеют структуру 9 + 2. Также к группе двигательных относят реснички со структурой 9 + 0, утратившие центральную пару, но имеющие внутренние и наружные динеиновые ручки (ресничка эмбрионального узла). Подробнее о строении ресничек и жгутиков см. Приложение А3.1, варианты нарушений структуры и функции ресничек у пациентов с ПЦД – см. Приложение А3.2.

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) связана с аномалиями положения внутренних органов грудной и брюшной полости, аномальной подвижностью сперматозоидов и аномальной структурой и функцией ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта, которые приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, способствующего размножению бактерий в дыхательных путях, что приводит к хроническому воспалению на протяжении всего респираторного тракта, а также к поражению полостей среднего уха.

У лиц с ПЦД наблюдается респираторный дистресс в младенчестве, постоянный продуктивный кашель с рецидивирующими бронхитами и пневмониями, которые могут прогрессировать до формирования бронхоэктазов. Присоединяется инфекция условно-патогенными микроорганизмами в т.ч., синегнойной палочкой. Микроорганизмы могут культивироваться из секрета дыхательных путей, и носовых пазух. Обратное расположение внутренних органов (situs inversus) присутствует у 50 % пациентов с ПЦД. Стеаторея у пациентов с ПЦД не наблюдается. Задержка развития нехарактерна. ПЦД ассоциирована с патогенными вариантами во множестве генов, кодирующих различные структурные компоненты ресничек, и наследуется преимущественно по аутосомно-рецессивному типу. Дисфункция аксонемной структуры связана с классом заболеваний, известных под общим названием цилиопатии, который включает также синдром Барде-Бидля, гидроцефалию, поликистоз почек, поликистоз печени, нефролитиаз, синдром Меккеля-Грубера и синдром Жубера.

В онлайн базе наследственных менделирующих заболеваний у человека – OMIM (244400; 242650) к настоящему времени указано более 45 генетических локусов, участвующих в этиологии ПЦД (Приложение А3.3). Тем не менее, 20-30 % пациентов с хорошо охарактеризованной ПЦД не имеют идентифицируемых патогенных вариантов ни в одном из известных генов.  Большинство генетических форм ПЦД наследуются по аутосомно-рецессивному типу, за исключением FOXJ1-PCD (аутосомно-доминантный) и PIH1D3-PCD и OFD1-PCD (X-сцепленный) (Приложение А3.4).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

ПЦД – редкое заболевание (ORPHA 244; 98861). Его частота составляет от 1:10 000 до 1:40 000 родившихся живыми. Рассчитанная распространенность ПЦД в среднем составляет 1:7554, при этом расчеты приведены без учета VUS (только патогенные и вероятно патогенные варианты). Оценка распространенности ПЦД рассчитывается на основе предположения, что 65 % больных имеют диагностические варианты генов, которые, как уже известно, участвуют в ПЦД.

Широкая вариабельность частоты в различных исследованиях обусловлена как различиями в критериях диагностики, так и популяционными особенностями (географической локализацией различных видов мутаций, частотой кровнородственных браков и т.д.). Среди стран европейского региона самая высокая распространенность на Кипре 1:9 000, а самая низкая - в Эстонии и Болгарии 1:60 000 детей. Относительно более частая встречаемость ПЦД в Великобритании среди популяции выходцев из Южной Азии (1:2265).

Вместе с тем, следует принять во внимание, что диагностика ПЦД нередко существенно запаздывает. Среди детей с рекуррентными воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы 5,6 % составляют пациенты с ПЦД; среди пациентов с бронхоэктазами ПЦД выявляется примерно от 7 % до 30 %.

На основании обследования населения США с целью выявления обратного расположения внутренних органов и бронхоэктазов заболеваемость предполагается, что частота ПЦД составляет 1 на 10 000–20 000 рожденных детей.

В 40 -50 % случаев первичной цилиарной дискинезии наблюдается обратное расположение внутренних органов (situs viscerum inversus) или изолированная декстрокардия, в сочетании с поражением бронхолегочной системы, которая получила название синдром Картагенера (СК). Его распространенность составляет 1:30000-1:60000.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

ПЦД не представлена в МКБ-10¹ как отдельная нозологическая форма. Для кодирования обычно используется следующий код:

Q34.8– Другие уточненные врожденные аномалии органов дыхания 

¹  - _{В МКБ 11 для Первичной цилиарной дискинезии используется код LA75.Y (Other specified structural developmental anomalies of lungs/Другие уточненные структурные аномалии развития легких).}

1.5 Классификация заболевания или состояния

Общепринятой классификации первичной цилиарной дискинезии не существует.

○ Первичная цилиарная дискинезия

○ Первичная цилиарная дискинезия с синдромом Картагенера (полный, не полный)

В клинической практике можно рекомендовать классификацию, представленная в таблице 1

Таблица 1 Клиническая классификация ПЦД

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Примечания:

ДН – дыхательная недостаточность; ПЦД – первичная цилиарная дискинезия; ВПС – врожденный порок сердца; ССН – сердечно-сосудистая недостаточность; PICADAR (PrImary CiliAry DyskinesiA Rule) – Предиктивная шкала для выявления симптомов первичной цилиарной дискинезии (Приложение Г1) 

^{1 -} Согласно МКБ 10

^{2 -} Согласно МКБ 11

^{3 -} Степень дыхательной недостаточности устанавливается согласно классификации [Chuchalin, A. G. Pulmonology / ed. Chuchalina A. G. - Moscow: GEOTAR-Media, 2020. - 768 p. - ISBN 978-5-9704-5323-0]

^{4 -} Код МКБ рекомендуется использовать из соответствующих разделов.

^{5 -} Оценка по шкале-вопроснику PICADAR [Lucas JS, Gahleitner F, Amorim A, Boon M, Brown P, Constant C, Cook S, Crowley S, Destouches DMS, Eber E, Mussaffi H, Haarman E, Harris A, Koerner-Rettberg C, Kuehni CE, Latzin P, Loebinger MR, Lorent N, Maitre B, Moreno-Galdó A, Nielsen KG, Özçelik U, Philipsen LKD, Pohunek P, Polverino E, Rademacher J, Robinson P, Snijders D, Yiallouros P, Carr SB. Pulmonary exacerbations in patients with primary ciliary dyskinesia: an expert consensus definition for use in clinical trials. ERJ Open Res. 2019 Feb 1;5(1):00147-2018, Behan L, Dimitrov BD, Kuehni CE, Hogg C, Carroll M, Evans HJ, Goutaki M, Harris A,Packham S, Walker WT, Lucas JS. PICADAR: a diagnostic predictive tool for primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J. 2016 Apr;47(4):1103-12. doi: 10.1183/13993003.01551-2015. Epub 2016 Feb 25. PMID: 26917608; PMCID: PMC4819882].

^{6 -} Данные на сайтах: Exome Aggregation Consortium [http://exac.broadinstitute.org/ (дата обращения 05.01.2023)], Genome Aggregation Database  [http://gnomad.broadinstitute.org (дата обращения 05.01.2023)], Exome Variant Server [http://evs.gs.washington.edu/EVS/ (дата обращения 05.01.2023)], 1000 Genomes Project [http://browser.1000geno-mes.org/index.html (дата обращения 05.01.2023)], dbSNP [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp (дата обращения 05.01.2023)], dbVar [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/dbvar (дата обращения 05.01.2023)], OMIM [http://www.omim.org/ (дата обращения 05.01.2023)], Human Gene Mutation Database  [http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/in-dex.php (дата обращения 05.01.2023)], Clin Var [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clin-var/ (дата обращения 05.01.2023)], Human Genome Variation Society [http://www.hgvs.org/dblist/dblist.html (дата обращения 05.01.2023)],  DECIPHER [https://decipher.san-ger.ac.uk (дата обращения 05.01.2023)].

^{7 -} Данная форма цеплена с X хромосомой, вызвана мутациями в генах в генах RPGR (20 % всех случаев), PIH1D3 и OFD1.

^{8 -} Обострение хроничеcкого бронхолегочного процесса при наличии 3 и более признаков согласно [Kondratyeva E.I., Avdeev S.N., Mizernitskiy Yu.L., Polyakov A.V., Chernukha M.Yu., Kondratenko O.V., Namazova-Baranova L.S., Vishneva E.A., Selimzyanova L.R., Simonova O.I., Gembitskaya T.E., Bragina E.E., Rachina S.A., Malakhov A.B., Polyakov D.P., Odinaeva N.D., Kutsev S.I. [Primary ciliary dyskinesia: review of the draft clinical guidelines], 2022. PULMONOLOGIYA. 2022;32(4):517-538. (In Russ.) https://doi.org/10.18093/0869-0189-2022-32-4-517-538, Hannah WB, Seifert BA, Truty R, Zariwala MA, Ameel K, Zhao Y, Nykamp K, Gaston B. The global prevalence and ethnic heterogeneity of primary ciliary dyskinesia gene variants: a genetic database analysis. Lancet Respir Med. 2022 May;10(5):459-468. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00453-7. Epub 2022 Jan 17. PMID: 35051411; PMCID: PMC9064931]. 

В будущем, по мере углубления знаний, эта классификация также потребует пересмотра. 

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Средний возраст постановки диагноза в странах Европы, согласно исследованию, проведенному в 2010 году, составил 5,3 года, при этом пациентам с синдромом Картагенера диагноз подтверждается в более раннем возрасте – 3,5 года.. Медиана возраста установления диагноза в Российской Федерации (57 пациентов): у пациентов с синдромом Картагенера: 4 года (IQR 0,8-7, range 0-14) у пациентов с нормальным расположением внутренних органов: 7,6 лет (IQR 3,1-13, range 0,3-16).

Изменение структуры и функции ресничек респираторного тракта приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта. Последующее наслоение инфекции обусловливает формирование хронического воспалительного поражения органов дыхания. Таким образом, в клинической картине заболевания основную роль играют нарушения функции респираторной системы, характеризующиеся тотальностью поражения и ранним началом.

Ведущим проявлением болезни у детей с ПЦД являются частые воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, которые регистрируются у достаточно большой когорты детей, особенно в раннем возрасте. Однако, осведомленность врачей о ПЦД крайне невысока, в связи с чем диагностика данной патологии в большинстве случаев несвоевременна.

Поражение легких в большинстве случаев проявляется уже в первые дни жизни ребенка в виде пневмонии, ателектазов, респираторного дистресса, нередко требующих интенсивной терапии, длительной оксигенотерапии; у пациентов с синдромом Картагенера выявляется обратное расположение внутренних органов; нередко у новорожденных с ПЦД диагностируют пороки сердца. С первых дней жизни отмечают персистирующую ринорею (табл. 1).

У детей более старшего возраста, подростков и взрослых наряду с постоянным влажным кашлем отмечаются повторные воспалительные заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии); нередко процесс имеет непрерывно рецидивирующее течение. Патологии бронхолегочной системы сопутствует поражение ЛОР-органов: хронический ринит, риносинусит, повторные отиты, постепенное снижение слуха. У взрослых пациентов отмечают нарушения репродуктивной функции (бесплодие или снижение фертильности) (табл. 2).

Классические проявления ПЦД в зависимости от возраста (адаптировано)

Таблица 2. Клинические проявления первичной цилиарной дискинезии в разные возрастные периоды

Характер и распространенность бронхолегочных изменений определяют тяжесть заболевания, выраженность воспалительного процесса. Заболевание может протекать по типу тяжелой бронхоэктатической болезни с частыми обострениями, с отделением значительного количества гнойной мокроты, оральной крепитацией, одышкой. У пациентов с бронхитом без бронхоэктазов обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе не столь частые; эндоскопические изменения носят преимущественно катарально-гнойный характер, одышка отсутствует.

Вопрос о частоте и сроках формирования бронхоэктазов у пациентов с ПЦД остается дискуссионным: по мнению некоторых специалистов, морфологический характер бронхолегочных изменений не зависит от длительности течения процесса: бронхоэктазы нередко выявляются у детей уже первых лет жизни, и в то же время наличие бронхита (без сформировавшихся бронхоэктазов) диагностируется иногда у подростков. Вместе с тем, уже к 8-летнему возрасту бронхоэктазы выявляются у 50 % больных ПЦД, достигая почти 100 % их распространенности среди взрослых пациентов.

При ПЦД наиболее характерными возбудителями инфекционного процесса являются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, реже Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa у детей высевается редко, однако с возрастом значение этого патогена у больных с ПЦД постепенно возрастает. У 15 - 47 % пациентов с ПЦД хотя бы один раз в год выделяется P. aeruginosa, а у 39 % пациентов наблюдается хроническая синегнойная инфекция. Распространенность НТМ среди детей с ПЦД составляет 3 %, а среди взрослых — 10 %.

Показано, что Achromobacter xylosoxidans является патогеном, который в первую очередь идентифицируется среди взрослых пациентов с ПЦД при исследовании смешанной популяции, включающей как детей, так и взрослых с ПЦД, в которой A. xylosoxidans выделен в 6 % образцов мокроты от взрослых пациентов старше 25 лет по сравнению с детьми до 12 лет -  в 1 %  случаев. Эта проблема мало изучена и в литературе практически отсутствуют данные, касающиеся распространенности, клинического значения и особенностей лечения инфекций легких, вызванных A. xylosoxidans. В литературе также отсутствуют данные, касающиеся распространенности, клинического значения и особенностей лечения при хронической инфекции легких, вызванной Burkholderia cepacia complex. Нельзя исключить, учитывая патогенез ПЦД, что хроническая инфекция легких при ПЦД может быть обусловлена всеми теми же микроорганизмами как при муковисцидозе (МВ).

Впервые в РФ в 2023 г. было проведено исследование в рамках проекта «Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только»* (руководители – академик Российской академии наук С.Н. Авдеев, профессор Е.И. Кондратьева). В феврале–декабре 2023 г. были обследовано 64 пациента с ПЦД ( 24 ребенка в возрасте 0–10 лет; 23 подростка в возрасте 11–18 лет; 17 взрослых в возрасте 19–53 лет) из различных регионов Российской Федерации (Москва, Московская область, Cамара, Екатеринбург, Красноярск, Новосибирск, Омск, Казань, Владимир, Республика Крым). Материалом для изучения стали 170 респираторных образцов (мазки из зева, носа и мокроты). В ходе исследования было выделено 46 видов бактерий, 4 вида вирусов и представители 2 родов грибов. Среди идентифицированных бактерий были представители нормальной микрофлоры респираторного тракта и бактерии,  имеющие клиническое значение. Из представителей нормальной микрофлоры наиболее часто из респираторного тракта выделяли Streptococcus spp. (ɑ-гемолитические), относящиеся к группе Viridans, Neisseria spp. (непатогенные), Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Rothia spp. К группе клинически значимых были отнесены микроорганизмы, способные вызывать обострения у пациентов с ПЦД: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Moraxella spp., а также бактерии, относящиеся к группе НГОБ и порядку Enterobacterales. В группах детей и подростков доминирующим возбудителем, который может вызывать инфекции респираторного тракта, был S. аureus (выделен у 58,3 % детей и 82,6 % подростков). Вторым наиболее часто встречающимся возбудителем в указанных группах были бактерии P. aeruginosa (16,6 и 17,4 % соответственно). В группе взрослых этот возбудитель, наоборот, доминировал (выделен у 52,9 % пациентов), а S. aureus стал вторым по частоте встречаемости (41,2 % случаев). У пациентов с ПЦД выделяли и другие НГОБ. причем наиболее часто – в группе подростков (11 видов НГОБ, тогда как у детей и взрослых – 10 и 4 соответственно). Такие виды, как Pseudomonas montelii, Pseudomonas fluorescens, а также входящие в тот же комплекс Pseudomonas veronii и Pseudomonas rhodesiae, высевали в единичных случаях только в группах детей и подростков. Бактерии Acinetobacter spp. высевали у пациентов всех возрастных групп. Среди других видов бактерий, относящихся к НГОБ, выделен вид Chryseobacterium indologenes, S. maltophilia, Delftia acidovoronas, Ochrobactrum tritici и Pasteurella multocida. Moraxella spp. (M. catarrhalis и M. nonliquefaciens) выделены у  взрослых пациентов. M. сatarrhalis обнаружены также у детей. Учитывая, что для пациентов с МВ при ХИЛ клинически значимы бактерии рода Achromobacter и Burkholderia cepacia complex, было решено уделить особое внимание высеву этих микроорганизмов также у пациентов с ПЦД. Achromobacter ruhlandii выделили у  ребенка в единичном случае, а Achromobacter xylosoxidans – у  взрослого пациента также в единичном случае Бактерии Burkholderia cepacia complex у пациентов с ПЦД не выделены. Порядок Enterobacterales также был представлен многообразием видов. Доминирующими у детей оказались виды Enterobacter cloacae (12,5 %), Klebsiella pneumoniae (8,3 %), Klebsiella oxytoca (8,3 %) детей. У взрослых пациентов выявлены E. coli  (23,5 %), K. pneumoniae (11,7 %), Raoultella ornithinolytica (5,8 %). В группе подростков в единичных случаях высевали E. cloacae, Citrobacter freundi, Serratia marcescens. Виды Streptococcus pneumoniae и Streptococcus dysgalactiae выявлены у 8,3 % и 4,1 % детей соответственно, Streptococcus pyogenes был выявлен в единичных случаях у взрослого и подростка. Кроме бактерий, у 48,4 %  пациентов из всех возрастных групп выделялись грибы рода Candida 48,4 % и у  7,2 % грибы рода Aspergillus - Исследование микробного пейзажа показало, что у пациентов с ПЦД может встречаться как моно-, так и смешанная инфекция. Моноинфекция обнаружена у 20,3 % пациентов. В остальных случаях инфекция респираторного тракта у пациентов с ПЦД вызвана ассоциациями микроорганизмов. В основном они состояли из 2–3 культур, но в 3 случаях идентифицированы ассоциации из 4 микроорганизмов: P. аeruginosa + S. aureus + A. ruhlandii + C. albicans; P. aeruginosa + S. aureus + S. marcescens + C. albicans и S. aureus + P. monteilii + A. pittii + C. albicans. Доминирующими ассоциациями у пациентов с ПЦД были P. аeruginosa + C. аlbicans, P. аeruginosa + S. aureus, S. aureus + C. albicans (в 10,9 % случаев каждой). P. аeruginosa, S. аureus, C. albicans и Aspergillus spp. – виды, входившие в большинство ассоциаций с видами НГОБ или представителями порядка Enterobacterales. У ряда пациентов с ПЦД, кроме бактерий и грибов, в ассоциации входили вирусы. Среди обследованных пациентов были выделены human Adenovirus (hAdV), human Rhinovirus (hRV), Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2, ранее – 2019-nCoV), Human Coronavirus OC43 (HCoV-OC43). Самым распространенным оказался человеческий риновирус (hRV).

Таким образом, для пациентов с ПЦД характерно наличие инфекции респираторного тракта, вызванной доминирующими возбудителями S. aureus и P. аeruginosa в виде моноинфекции или в ассоциациях с представителями НГОБ, грибов, вирусов. Причем во взрослом возрасте происходит смена доминирующего возбудителя с S. aureus на P. аeruginosa. А также наблюдается разнообразие бактериальных видов, входящих в ассоциации, что необходимо учитывать при диагностике, лечении и профилактике пациентов с ПЦД.

Затруднение носового дыхания и хроническая ринорея обычно присутствуют у детей любых возрастных групп, начиная с новорожденности или грудного возраста. Жалобы носят круглосуточный и круглогодичный характер. Характерна гипосмия или аносмия, как проявление хронического риносинусита. Для > 85 % детей младших возрастных групп характерен рецидивирующий острый средний отит (в т. ч. гнойный перфоративный, с отореей), по поводу которого 38 % пациентов получает более 30 курсов системной антибактериальной терапии. С возрастом у части пациентов прогрессирует кондуктивная тугоухость за счет течения экссудативного среднего отита, формирования ретракционных и адгезивных изменений в среднем ухе. В случае указаний в анамнезе на выполнение тимпаностомии (шунтирования барабанных полостей) по поводу рецидивирующего или хронического экссудативного среднего отита характерна быстрая самостоятельная экструзия вентиляционных трубок. Перфорация барабанной перепонки после шунтирования, по данным ряда авторов, сохраняется у половины больных с ПЦД (в общей популяции подобное явление отмечается у 0,1 % шунтированных). У большой части пациентов имеют место жалобы на прогрессирующее снижение слуха до подросткового возраста с последующей стабилизацией или улучшением. Аналогично с возрастом снижается частота рецидивов острого среднего отита.

Дифференциальный диагноз ПЦД требует исключения широкого спектра патологии:

- врожденные пороки развития бронхолегочной системы: дизонтогенетические бронхоэктазы, бронхолегочные кисты, трахео- и бронхо-пищеводные свищи (диагноз подтверждается посредством проведения визуализирующих порок методов диагностики, таких как компьютерная томография, трахеобронхоскопия);

- муковисцидоз (диагноз подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами нарушения функции МВТР, такими как:  при положительном результате потовой пробы (исследование уровня хлоридов в поте) и/или выявлении при молекулярно-генетическом исследовании клинически значимых мутаций гена CFTR (МВТР - трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза) (см. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз)»);

- иммунодефицитные состояния (диагноз подтверждается врачом-аллергологом-иммунологом после проведения иммунологического обследования, включающего в себя, в зависимости от клинической необходимости, определение уровня иммуноглобулинов в крови (A,E,M,G), иммунофенотипирование лимфоцитов, определение определение ДНК TREC (T-cell receptor excision circles – Т-клеточные эксцизионные кольца) и KREC (Kappa-deleting recombination excision circle - Каппа-эксцизионные кольца) в крови методом ПЦР, фагоцитарной активности лейкоцитов, уровня компоненов комплемента, NK-клеток и др.) ;

- длительно находящееся инородное тело в дыхательных путях (диагноз подтверждается посредством проведения трахеобронхоскопии, компьютерной томографии органов грудной полости);

- дефицит альфа-1-антитрипсина (диагноз подтверждается оценкой уровня α-1-антитрипсина в крови, и выявленной значимой заменой в генах ответственных за формирование заболевания, таких как SERPINA1, SERPINA2, SERPINA3);

- пороки развития сердца и сосудов;

- другие врожденные и/или наследственные заболевания и синдромы (синдром Вильямса-Кэмпбелла (ORPHA:411501) и др.);

- бронхиальная астма;

- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

- туберкулез;

- легочный микобактериоз;

- идиопатический полипозный риносинусит;

- некоторые формы мужского и женского бесплодия, не связанные с ПЦД;

- цилиопатии, которые могут быть проявлением других синдромов (Сениора-Лукена, Альстрёма, Барде-Бидля) и протекать с или без респираторных проявлений, с обратным расположением внутренних органов (гетеротаксией), поликистозом печени и/или почек, атрезией желчных путей, ретинопатией и др.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза следует обратить внимание на типичные клинические проявления ПЦД: для этих пациентов характерны торпидные к терапии риниты практически с рождения, инфекции нижних дыхательных путей, сопровождающиеся хроническим кашлем, нередко уже в неонатальном периоде или рецидивирующие бронхиты в раннем возрасте. Кроме того, у многих пациентов отмечаются рецидивирующие экссудативные отиты со снижением слуха. Сочетание хронического (рецидивирующего) синусита с хроническим (рецидивирующим) бронхитом является основанием для углубленного обследования ребенка. В семейном анамнезе иногда удается обнаружить случаи мужского бесплодия, хронических бронхитов или синуситов, аномальное расположение внутренних органов, нередки случаи ПЦД у сибсов.

Характерные данные анамнеза и анамнестические признаки ПЦД:

- внематочная беременность в анамнезе;

- бронхоэктазы у родителей;

- рождение после беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения в связи с бесплодием родителей;

- респираторный дистресс-синдром новорожденных, в особенности с ателектазами на рентгенограммах органов грудной клетки, врожденная пневмония;

- практически постоянное «сопение» носом на первом году жизни, хронический ринит, ежедневная заложенность носа;

- хронический влажный кашель (продолжительностью более 4 недель);

- повторные бронхиты, пневмонии, ателектаз, бронхоэктазы (часто – с поражением средней доли легкого);

- повторные отиты, эксудативный отит, снижение уровня слуха;

- повторные синуситы, хронический синусит;

- «зеркальное» расположение внутренних органов (сердца, печени) – у половины больных (синдром Зиверта-Картагенера/синдром Картагенера);

- высев из мокроты MRSA, грамотрицательной флоры;

- бесплодие у мужчин и снижение фертильности у женщин, бесплодие у родственников.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование подразумевает оценку общего физического состояния, физического развития ребенка (измерение роста, измерение массы тела, подсчет индекса массы тела (ИМТ)), измерение частоты дыхания, измерение частоты сердцебиения, визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая, аускультация терапевтическая (осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота).

Проявления ПЦД значительно варьируют в связи с выраженной генетической гетерогенностью. 

2.2.1 Общий осмотр

• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ПЦД проведение приема (осмотра, консультации) врача-пульмонолога первичного и повторных и/или приема (осмотра, консультации) врача-педиатра первичного и повторных/приема (осмотра, консультации) врача-терапевта первичного и повторных (специализирующихся в отношении пациентов с ПЦД) с целью постановки диагноза, назначения и контроля лечения, наблюдения в динамике.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии: при общем осмотре пациента оценивают тяжесть состояния, физическое развитие).

- кашель - постоянный, преимущественно продуктивный; нередко с отделением значительного количества гнойной мокроты;

- затрудненное носовое дыхание с наличием постоянного отделяемого; нередко назальная обструкция, связанная с наличием полипов, приводящих к видимой деформации лицевого скелета;

- снижение слуха является следствием персистирующего или хронического среднего отита;

- одышка в покое может наблюдаться в стадии обострения заболевания, одышка при физической нагрузке отмечается у абсолютного большинства больных;

- физикальные изменения в легких: как правило, с двух сторон прослушивается множество разнокалиберных влажных хрипов; перкуторный звук над патологически измененными участками легких укорочен, может отмечаться коробочный оттенок звука, наблюдаться признаки бронхиальной обструкции;

- грудная клетка может иметь различные деформации;

- у пациентов с наиболее тяжелыми проявлениями вследствие хронической гипоксии формируется утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение формы ногтей («часовые стекла»).

- при полном обратном расположении внутренних органов тоны сердца прослушиваются в правой половине грудной клетки и со стороны спины; печень пальпируется слева. Могут наблюдаться и другие варианты нарушения расположения органов.

2.2.2 Физикальное обследование ЛОР органов

• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ПЦД проведение приема (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога первичного и повторных с целью постановки диагноза, назначения и контроля лечения, наблюдения в динамике.

(УУР – C, УДД – 5)

- При выполнении передней риноскопии обращает на себя внимание скопление/стагнация отделяемого (чаще гнойного) в нижних носовых ходах, что является достаточно патогномоничным для ПЦД за счет исключительно гравитационно обусловленного транспорта назального секрета в условиях отсутствия мукоцилиарного клиренса. У части пациентов (18 % в конце первой – начале второй декад жизни может развиваться назальный полипоз, который носит характер двустороннего, диффузного.

- При осмотре органа слуха (отоскопии) (осмотр барабанной перепонки с использованием микроскопа (отомикроскопии) вне рецидива острого среднего отита отмечается скопление непрозрачного экссудата за барабанной перепонкой с признаками формирования адгезий и ретракционных карманов расслабленной и натянутой частей барабанной перепонки. В случае наличия стойкой перфорации барабанной перепонки она носит характер центральной (мезотимпанальной) после шунтирования барабанной полости или эпитимпанальной в случае выраженной ретракции расслабленной части (последняя отмечается редко, также как и формирование ретракционной холестеатомы для данной группы пациентов не характерно и отмечается, по данным ряда исследований, от 0 до 11,7 % случаев).

2.2.3 Применение вопросника

Для количественной оценки значимости клинических признаков при подозрении на ПЦД может быть использована шкала PICADAR (Приложение Г1), хотя имеются сообщения о вероятности более низкого предиктивного значения данной шкалы у взрослых.

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1 Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика у пациентов с ПЦД имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при организации работы с данной категорией больных.

Хронический воспалительный процесс у пациентов с ПЦД нередко обусловлен патогенами, аналогичными пациентам с кистозным фиброзом (муковисцидозом), что позволило консенсусу экспертов экстраполировать данные, полученные при микробиологических и клинических исследованиях с участием пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) на пациентов с ПЦД.

Показания для проведения исследования и исследуемые биообразцы

• Всем пациентам с ПЦД и пациентам с подозрением на ПЦД рекомендуется регулярное проведение микробиологического исследования респираторных образцов для выделения, идентификации и определения чувствительности клинически значимых возбудителей к противомикробным препаратам (ПМП) с целью оптимизации антимикробной терапии (АМТ) (услуги – см. в Комментариях).

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии: исследование проводится при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения, как правило, не реже 1 раза в 3 мес., по показаниям - чаще. При первичном выявлении P. aeruginosa или хронической инфекции нижних дыхательных путей в период проведения эрадикационной терапии микробиологическое исследование проводится ежемесячно с целью оценки элиминации возбудителя. Также исследование обычно проводится после антимикробной терапии для контроля эрадикации.

Основным методом микробиологической диагностики бронхолегочной инфекции у пациентов с ПЦД является микробиологическое исследование респираторных образцов, включающее культуральное исследование (посев образца на неселективные, селективные и дифференциально-диагностические питательные среды).

В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г. № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» есть несколько услуг: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

• Рекомендовано проводить пациентам с ПЦД и пациентам с подозрением на ПЦД Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на дрожжевые грибы свободно отделяемой мокроты как оптимального биоматериала для микробиологического исследования. Пригодным для исследования также яваляется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), получаемый при трахеобронхоскопии (Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микроскопическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные)). При отсутствии продуктивного кашля или затруднении получения мокроты у детей до 6 лет допускается исследование мазка со слизистой оболочки глубоких отделов задней стенки глотки.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: получение мокроты и БАЛ осуществляется в соответствии со стандартными процедурами при любых инфекциях нижних дыхательных путей. Техника взятия мазка: помещают тампон на заднюю стенку глотки, вызывают кашель и после не менее трех кашлевых толчков удаляют тампон, на который были собраны выделения при кашле.

• У пациентов с хроническим синуситом дополнительно к образцам из нижних дыхательных путей рекомендуется микробиологическое исследование мазка, полученного при риноскопии (Микробиологическое (культуральное) исследование смывов из околоносовых полостей на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование носоглоточных смывов на дрожжевые грибы, Микробиологическое (культуральное) исследование носоглоточных смывов на мицелиальные грибы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) с целью идентификации микроорганизмов, вызывающих обострение хронического синусита, а также в связи с тем, что ОНП являются резервуаром для инфекций, значимых для нижних дыхательных путей.

(УУР – C, УДД – 5)

• При наличии продуктивного кашля у пациентов с ПЦД со стабильным течением болезни рекомендовано проведение ежегодного скрининга на НТМБ (выполняется микроскопия с целью выявления кислотоустойчивых бактерий (Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.)) и культуральное исследование (Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы)); для выявления НТМБ целесообразно использовать мокроту или другие респираторные образцы (БАЛ).

(УУР – C, УДД – 5) 

Хранение и транспортировка образцов для микробиологического исследования

• Полученные респираторные образцы от пациентов, проходящих диагностику ПЦД, рекомендовано отправлять в микробиологическую лабораторию в кратчайшие сроки. Если посев биоматериала откладывается более чем на 2 часа, образцы следует хранить при температуре 4–8 °C (но не более 24 ч от момента взятия) с целью получения максимально достоверных результатов исследования.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: в дополнение к общепринятой маркировке образцов биоматериала для микробиологического исследования необходимо указать, что он собран от пациента с ПЦД с целью обеспечения применения надлежащих процедур исследования в микробиологической лаборатории (питательные среды, режим инкубации и пр.).

Микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму

• В отличие от общих правил микробиологического исследования респираторных образцов (микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам), у пациентов с ПЦД не рекомендуется отбраковывать образцы мокроты на основании стандартных критериев оценки качества (использования микроскопии мазков, окрашенных по Граму) в связи с их малой информативностью.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: при ПЦД существует недостаточно доказательств достоверности рутинного использования микроскопии мазков, окрашенных по Граму, в качестве маркера качества мокроты и предполагаемого выделения тех или иных микроорганизмов. 

Микробиологическое (культуральное) исследование

• Микробиологическое (культуральное) исследование (подготовка, посев образцов на питательные среды, идентификация и оценка клинического значения выделенных микроорганизмов) для диагностики бронхолегочной инфекции у пациентов с ПЦД рекомендуется проводить в соответствии с правилами микробиологической диагностики больных муковисцидозом в связи со сходностью хронического воспалительного процесса.

(УУР – C, УДД – 5)

• При микробиологической диагностике ПЦД рекомендуется использовать селективные питательные среды для выделения микроорганизмов, требующих особых условий культивирования и выделения: для повышения вероятности обнаружения B. cepacia complex в респираторном образце рекомендуется использование селективной среды для B. cepacia complex (среды, содержащие полимиксин) с целью своевременного обнаружения данного патогена.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: на селективных средах для B. cepacia complex может быть получен рост и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) (B. gladioli, Ralstonia spp., Cupriavidus spp., Pandoraea spp., Inquilinus spp. и др.).

• Для всех представителей B. cepacia complex, идентифицированных фенотипическими методами с использованием биохимических/метаболических тест-систем и выделенных от пациентов с клиническими признаками ПЦД, рекомендуется проводить подтверждающую идентификацию физико-химическими (масс-спектрометрическими) методами или молекулярно-генетическими методами с целью более точной диагностики.

(УУР – C, УДД – 5)

• Рекомендовано проводить более длительную, чем в среднем при обычных респираторных заболеваниях, инкубацию посевов респираторных образцов (микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) пациентов с клиническими признаками ПЦД – не менее 5-7 суток с последующей продленной инкубацией чашек  с OFPBL-агаром до 28 суток для выявления быстрорастущих НМБ и плесневых грибов, с ежедневным просмотром и изучением всех выросших морфологических типов колоний с целью идентификации всех возможных этиологически значимых микроорганизмов.

(УУР – C, УДД – 4)

Комментарий: в большинстве случаев хроническая инфекция нижних дыхательных путей при ПЦД вызывается ассоциациями микроорганизмов. Менее прихотливые и быстро растущие микроорганизмы могут камуфлировать рост более прихотливых и медленнорастущих видов. 

Оценка чувствительности выделенных микроорганизмов к ПМП

• Для определения чувствительности выделенных микроорганизмов к ПМП при исследовании респираторных образцов (микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) пациентов с клиническими признаками ПЦД рекомендовано использовать различные методы: Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам: Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам диско-диффузионным методом (ДДМ) или/и методы определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) ПМП (Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом градиентной диффузии, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом разведений, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с использованием автоматических анализаторов).

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии: методы определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) ПМП (определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом градиентной диффузии, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом разведений (в бульоне), Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с использованием автоматических анализаторов) считается референтным методом ПМП с целью получения достоверного результата.

Выбор метода(-ов) определяется возможностями лаборатории и существующими рекомендациями для конкретного возбудителя (комбинации возбудитель-ПМП).

В соответствии с полученными результатами (диаметр зоны подавления роста, значение МПК) определяется клиническая категория чувствительности исследуемого возбудителя к каждому ПМП (если она установлена).

В соответствии с современной методологией оценки чувствительности микроорганизм оценивается как: чувствительный (Ч/S) – если данные in vitro исследования свидетельствуют о высокой вероятности эффективности терапии при использовании стандартной дозы ПМП;

чувствительный при увеличенной экспозиции ПМП (У/I – если данные in vitro исследования свидетельствуют о высокой вероятности эффективности терапии при использовании увеличенной экспозиции ПМП (высокой дозы, увеличенной кратности введения или продленной инфузии);

резистентный (Р/R) – если данные in vitro исследования свидетельствуют о высокой вероятности неэффективности терапии даже при использовании увеличенной экспозиции ПМП.

• Выполнение процедуры и интерпретацию результатов исследования рекомендовано проводить в соответствии с актуальной версией рекомендаций по определению чувствительности микроорганизмов к ПМП или новых версий после их вступления в силу с целью получения стандартизированного результата.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: в ряде ситуаций (для некоторых видов возбудителей, отдельных комбинаций микроорганизм-антибиотик, при лечении ингаляционными формами ПМП) важное значение имеет не только определение клинической категории чувствительности, но и значение МПК ПМП. Если для определения чувствительности использовался метод определения МПК, значение МПК (выраженное в мг/л) следует включить в отчет о микробиологическом исследовании.

• При выявлении нескольких морфотипов колоний одного и того же микроорганизма в респираторных образцах пациентов с клиническими признаками ПЦД рекомендовано проводить определение чувствительности к ПМП каждого выделенного морфотипа, так как чувствительность различных морфотипов в пределах одного образца может значительно варьировать.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии: при необходимости наряду со стандартной процедурой определения чувствительности микроорганизмов к ПМП следует использовать дополнительные методы выявления отдельных механизмов резистентности, имеющих клиническое и эпидемиологическое значение (фенотипические и/или молекулярно-генетические, а также другие доступные дополнительные методы выявления детерминант антибиотикорезистентности).

Особенности оценки чувствительности микроорганизмов к ингаляционным ПМП

P. aeruginosa и колистин

• Определение чувствительности бактерий в респираторных образцах пациентов с клиническими признаками ПЦД к колистину  рекомендуется проводить только методом микроразведений в бульоне (Определение чувствительности микроорганизмов к противомикробным химиотерапевтическим препаратам методом разведений). Другие методы определения чувствительности не обеспечивают получение достоверных результатов.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: критерии оценки чувствительности к ПМП устанавливаются с учетом сывороточной концентраций ПМП при его системном применении. При применении ингаляционных форм ПМП локальная концентрация может быть существенно выше таковой при внутривенном введении. Критерии оценки чувствительности бактерий при ингаляционном применении ПМП к настоящему времени не разработаны. Следует учитывать, что препарат может сохранять клиническую эффективности и в том случае, если in vitro изолят является устойчивым к колистину.

P. aeruginosa и тобрамицин**

• Для ингаляционных форм #тобрамицина** (Согласно инструкции разрешен с 6 лет) наряду с определением категории чувствительности P. aeruginosa выделенных из  респираторных образцов пациентов с клиническими признаками ПЦД, рекомендуется определять значение МПК в связи с фармакологическими особенностями вследствие ингаляционного пути введения препарата.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: испанским советом по стандартизации определения чувствительности к ПМП MENSURA (Mese Espanola de Normalizacion de la Suseptibilitad y Resistencia a los Antimicrobianos) в 2005 году были установлены более высокие пограничные значения МПК для тобрамицина** в случае его ингаляционного введения, в соответствии с которыми изоляты с МПК ≤ 64 мг/л следует оценивать как чувствительные, изоляты P. aeruginosa с МПК ≥ 128мг/л – как резистентные.

Выдача результата микробиологического (культурального) исследования

В заключении о результатах микробиологического исследования целесообразно включать следующую информацию:

- выделенные микроорганизмы в соответствии с ранжированием бактерий по их клиническому значению при ПЦД, наличие мукоидных и немукоидных фенотипов P. aeruginosa аналогично пациентам с МВ;

- результат определения чувствительности к ПМП: значение МПК (если известно), и клиническую категорию чувствительности, используемый стандарт и год издания, в соответствии с которым проводилось исследование (при определении чувствительности ДДМ значения диаметров зон подавления роста не включатся в бланк заключения о результатах микробиологического исследования;

- информацию о выявлении или отсутствии механизмов резистентности, имеющих клиническое и/или эпидемиологическое значение (если проводилось);

- заключение (вероятное клиническое значение выделенных микроорганизмов, комментарии о выявленных особенностях профиля(ей) антибиотикорезистентности возбудителя(ей) и связанных с ним особенностях применения ПМП (если применимо).

В заключение следует включить комментарий о том, что интерпретация значений МПК и/или диаметров зон подавления роста в виде клинической категории осуществляется на основании критериев, рассчитанных для сывороточных концентраций препарата при его системном применении. При использовании ингаляционного пути введения препарата аналогичное значение МПК может быть интерпретировано иначе.

2.3.2 Общеклинические лабораторные методы

• Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого и Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови пациентам при подозрении на ПЦД и далее в процессе динамического наблюдения в целью косвенной оценки активности воспалительного процесса.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии: частота проведения исследований проводится в зависимости от клинической необходимости.

• Рекомендовано селективное проведение анализа крови биохимического общетерапевтического при диагностике и при динамическом контроле в связи с вероятностью наличия поликистоза почек у некоторых пациентов с ПЦД (Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови).

(УУР – C, УДД – 4)

Комментарии: частота проведения исследований проводится в зависимости от клинической необходимости. Также анализ крови биохимический общетерапевтический (в т.ч., например, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) (скорость клубочковой фильтрации) (у детей – определяется по формуле Шварца, у взрослых - по формуле CKD-EPI – подробнее – см. в Клинических рекомендациях по хронической болезни почек), Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови и др.) может потребоваться для контроля при лечении противомикробными препаратами, обладающими нефро-и/или гепатотоксичностью в соответствии с Инструкциями.

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1 Методы, применяемые для установления диагноза ПЦД 

2.4.1.1 Исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе

• У пациентов с клиническими признаками ПЦД рекомендовано рассмотреть возможность проведения в качестве скрининга на первом этапе диагностики исследования назального оксида азота (nNO) (Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе): у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией уровень nNO снижен.

(УУР – C, УДД – 3)

Комментарии: измерение назального оксида азота (nNO) с помощью хемилюминесцентного анализатора окиси азота в выдыхаемом воздухе проводится в рамках группы диагностических тестов для выявления ПЦД у взрослых и детей старше 5 лет с типичными симптомами данного заболевания; портативные электрохимические газоанализаторы (Портативный ручной монитор окиси азота в выдыхаемом воздухе с принадлежностями) могут использоваться для определения nNO при скрининге на ПЦД, но данный тест должен быть проведен повторно с использованием эталонного стандартного хемилюминесцентного анализатора (хемилюминесцентного анализатора окиси азота в выдыхаемом воздухе).

У детей старше 6 лет и взрослых исследование должно проводиться на хемилюминесцентном анализаторе с задержкой дыхания или сопротивлением на выдохе; у детей младшего возраста проводят тест на непрерывном дыхании.

- У детей старше 5 лет и взрослых, которые могут выполнять необходимые маневры для измерения назального оксида азота, низкое значение nNO (< 77 ppb (*1ppb - 1 частица газа на 10⁹ частиц выдыхаемого воздуха) в двукратных пробах с интервалом не менее 2 месяцев в сочетании с соответствующим клиническим фенотипом (при исключении муковисцидоза, так как 30 % пациентов с муковисцидозом демонстрируют низкий nNO) может быть достаточным для клинического диагноза ПЦД с последующей цилиарной биопсией для электронной микроскопии или высокоскоростной видеомикроскопией и/или генетическим исследованием. Используя значение nNO < 77 ppb (при исключении муковисцидоза), можно обнаружить ПЦД, возникающую в результате дефектов цилиарной аксонемы или мутаций в DNAH11, с чувствительностью и специфичностью 98 % и > 99 % соответственно; но следует помнить, что существуют варианты ПЦД со значениями nNO выше этого порога.

- У новорожденных и детей в возрасте до 5 лет показатели nNO не столь надежны для выявления ПЦД (до 36 % ложноположительных результатов у детей дошкольного возраста), поэтому в этой возрастной группе пациентов диагностическое тестирование обычно включает в себя цилиарную биопсию для высокоскоростной видеомикроскопии и электронной микроскопии, а также генетические исследования.

- При измерении nNO риск ложноположительных результатов также повышается при острых респираторных инфекциях верхних дыхательных путей, бронхиолите, носовых кровотечениях, ВИЧ и неатопическом синусите, поэтому данное тестирование должно проводиться в здоровом состоянии и повторяться при наличии отклонений в состоянии здоровья на момент обследования; во избежание получения некорректных результатов операторы устройств для определения nNO должны быть хорошо обучены и использовать стандартные рабочие протоколы.

Следует отметить, что около 30 % пациентов имеют нормальный или близкий к нормальному результат, например с мутациями CCDC103, RSPH1.

Инвазивные методы оценки строения и/или функции ресничек

• Рекомендовано проведение высокоскоростного видео-микроскопического анализа (ВСВМ, HSVA, HSVMA) (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей/Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей трахеи и бронхов) пациентам с клиническими признаками ПЦД с целью оценки функциональной активности ресничек непосредственно в щеточных биоптатах слизистой носа/бронхов или после культурирования клеток мерцательного эпителия, полученных с помощью биопсии с последующей дифференцировкой в реснитчатые клетки (цилиогенез) (метод ALI-культуры или метод культуры органоидов) с определением частоты биения ресничек – CBF в сочетании с паттерном биения ресничек CBP.

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарий: метод отличается высокой чувствительностью, но низкой специфичностью; оценка функциональной активности не может производиться изолированно на основе определения частоты биения ресничек.

Самостоятельно не может быть использован ни для подтверждения, ни для исключения диагноза ПЦД; имеет диагностическое значение при использовании совместно с оценкой клинических симптомов и другими специальными методами.

ERS не рекомендует оценивать частоту биений ресничек (CBF) без оценки характера биений ресничек при диагностике ПЦД. Для повышения диагностической точности ВСВМ, оценку CBF следует повторить после культурирования клеток мерцательного эпителия (метод ALI-культуры или метод культуры органоидов).

Возможно применение модифицированного метода световой микроскопии «в темном поле». Компьютеризированная световая микроскопия.

В качестве материала исследования используют щеточные биоптаты слизистой оболочки носа и/или бронхов.

Щеточные биоптаты получают с малоизмененной слизистой оболочки в период ремиссии заболевания. Биоптаты слизистой оболочки незамедлительно после забора помещают в подогретый до 37°С забуференный изотонический раствор натрия хлорида** (натрия хлорид** 0,9 %) и немедленно (не более чем через 20 минут) исследуют нативные препараты. Пригодным для исследования является материал, содержащий цельные пласты эпителия (не менее 12 клеток) с минимальной примесью эритроцитов и слизи.

Для оценки биоптатов цилиарного эпителия методом компьютеризированной световой микроскопии используются нативные препараты или видеоклипы движущихся объектов.

Параметрирование объектов производится в соответствии с алгоритмами, разработанными производителем программы «Мастер Морфология». Параметры движения ресничек предпочтительнее измерять на AVI-изображениях в режиме «Движение» → «Время». При этом учитывается время движения (перемещения) ресничек, затем определяется частота движения в ед/с и проводится статистический анализ с определением среднего значения параметра. Среднее значение длины ресничек определяют в режиме «Подсчет и измерение». При необходимости измеряют длину и ширину эпителиальных клеток, размеры ядра, оценивают ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Все параметры подлежат автоматической статистической обработке.

Оборудование для компьютеризированной морфометрии оснащено специальным поворотным устройством конденсора, который позволяет создавать эффект объемного изображения.

В РФ зарегистрирована «Программа определения частоты биения реснитчатого эпителия при первичной цилиарной дискинезии» (PCD High-Speed Video Microscopy Analysis (PCD HSVMA)), регистрационный номер программы №2023687245.

Для повышения эффективности диагностики ПЦД на сегодняшний день существуют 3 принципиально разных метода цилиогенеза – метод суспензионной культуры, метод культуры клеток на границе раздела воздух-жидкость (Air-Liquid Interface cell culture – ALI) и метод культуры органоидов. Основу всех методов составляет дифференцировка клеток, выделенных при назальной биопсии, в реснитчатые клетки. Каждый метод цилиогенеза in vitro имеет свои преимущества и недостатки. Получение ALI-культуры является основным методом, при котором образуется больше реснитчатых клеток в сравнении с суспензионной культурой. Однако время цилиогенеза в ALI-культуре значительно больше, а продолжительность поддержания в культуре уступает методу органоидов. Метод ALI-культуры и метод органоидов позволяют проводить повторные анализы ультраструктуры ресничек (ТЭМ) и CBF, что помогает в диагностике ПЦД. Таким образом, клеточные модели реснитчатых клеток имеют хороший потенциал стать инструментом для получения диагностической и терапевтической информации о первичной цилиарной дискинезии и других заболеваниях, связанных с реснитчатыми клетками.