Другие гепатиты

ID:

1019_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

K73.1, K73.2, K73.8, K73.9, K75.2, K75.9, K76.8, K76.9, K77.8

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

19.01.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Союз педиатров России, Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АБП — алкогольная болезнь печени

АИГ — аутоиммунный гепатит

АИХ — аутоиммунный холангит

АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза

в/в — внутривенный

ВГН — верхняя граница нормы

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ВГЧ — вирус герпеса человека

ВПГ — вирус простого герпеса

ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр

ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза

ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани

ds-ДНК — двуспиральная дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТ — компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МНО — международное нормализованное отношение

МРТ — магнитно-резонансная томография

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

ОБП — органы брюшной полости

ОПН — острая печеночная недостаточность

ОР — относительный риск

ПБХ — первичный билиарный холангит

ПСХ — первичный склерозирующий холангит

СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент

СД2 — сахарный диабет 2-го типа

ТП — трансплантация печени

УДХК — урсодезоксихолиевая кислота

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФНО-α — фактор некроза опухоли α

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦП — цирроз печени

ЩФ — щелочная фосфатаза

IgA — иммуноглобулины класса А

IgM — иммуноглобулины класса М

IgG — иммуноглобулины класса G

NF-κB — транскрипционный ядерный фактор каппа-B

VZV (varicella zoster virus) — вирус ветряной оспы

Термины и определения

Абдоминальный компартмент-синдром — состояние, которое характеризуется стойким повышением внутрибрюшного давления (≥ 20 мм рт. ст.), что приводит к полиорганной дисфункции из-за нарушения кровоснабжения органов брюшной полости и грудной клетки.

Болезнь печени неуточненная — используемый в медицине диагностический термин, отражающий выявленные у пациента признаки поражения печени (например, повышение печеночных ферментов, желтуха, боль в правом подреберье), но точная причина или конкретный тип заболевания не установлены. Может применяться в качестве предварительного диагноза.

При формировании окончательного диагноза данный термин служит синонимом терминов «криптогенный гепатит» или «криптогенная болезнь печени», это означает что после исключения всех известных факторов поражения печени (вирусы, алкоголь, аутоиммунные процессы, наследственные заболевания, токсины и др.) диагноз остается неясным. Через определенный промежуток времени (3–6 месяцев) пациенту требуется повторное обследование для выяснения причины заболевания печени.

Заболевание — совокупность симптомов/синдромов, возникающих в результате воздействия определенного этиологического фактора и имеющих единый патогенез.

Застойная гепатопатия — диффузный венозный застой в печени, который возникает при недостаточности правых отделов сердца (как правило, вследствие кардиомиопатии, недостаточности трехстворчатого клапана, митральной недостаточности, легочного сердца или констриктивного перикардита).

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, а также все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и (или) фармакологических эффектов исследуемых продуктов и (или) выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты и (или) изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и (или) эффективность.

Клиническое обследование — методология выявления клинических симптомов у постели больного, оценки тяжести состояния пациента и прогноза течения болезни; включает внешний осмотр, сбор жалоб, анамнестических сведений о течении болезни, предшествующих заболеваниях, наследственности, вредных привычках и предшествовавших терапевтических воздействиях; объективную симптоматику. Собирается методами пальпации, перкуссии, аускультации и др., служит основанием для формирования предварительного клинического диагноза.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского или фармацевтического работника и интересами пациента.

Криптогенный хронический гепатит — хроническое заболевание печени, при котором исключены все известные причины заболевания печени и его невозможно объяснить результатами клинических, лабораторных и гистологических данных обследования, оно может прогрессировать до цирроза печени, развития гепатоцеллюлярной карциномы и требовать трансплантации печени.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, а также сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицина, основанная на доказательствах (The evidence based medicine) — надлежащее, последовательное и осмысленное применение современных обоснованных доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом врача и c учетом пожеланий пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и выборе лечения пациента.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) — быстрое (<26 недель) и внезапное нарушение функции печени с развитием гипокоагуляции (МНО>1,5) и печеночной энцефалопатии у пациента без предшествующего заболевания печени.

Острое ишемическое повреждение печени (шоковая печень) — диффузное поражение печени вследствие недостаточного притока крови или сосудистой ишемии.

Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови.

Показатели состояния печени или печеночная панель — параметры биохимического анализа крови, которые включают АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, билирубин, альбумин и отражают воспаление, холестаз, синтетическую функцию.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за ее оказанием независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Реактивный (вторичный) гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, возникающее на фоне тяжелых заболеваний органов пищеварения, системных заболеваний соединительной ткани, эндокринной патологии и т. д., которое является вторичным патологическим процессом по отношению к основному заболеванию, вызвавшему его.

Термин «реактивный гепатит» удобен для повседневной работы врачей, однако необходимо помнить, что это диагноз исключения.

Сепсис-индуцированное повреждение печени — структурно-функциональное поражение печени, вызванное системным воспалением и гипоперфузией при сепсисе.

Сепсис-индуцированный холестаз — нарушение образования или транспорта компонентов желчи, вызванное необструктивным внутрипеченочным повреждением при сепсисе.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Трансплантация печени — хирургическая операция, которая заключается в замене поврежденной печени целой или частью здоровой печени, полученной от другого человека, называемого донором.

Уровень достоверности доказательств — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Другие гепатиты — группа заболеваний печени, вызванных причинами, отличными от наиболее распространенных, таких как острые и хронические вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, метаболически-ассоциированный стеатогепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ), наследственный гепатит. Лабораторным критерием служит изменение показателей состояния печени (или печеночной панели).

Для удобства в практической работе другие гепатиты условно разделены на следующие категории:

1) реактивный гепатит на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) и васкулитов, эндокринных заболеваний и др.;

2) повреждение печени при инфекционных заболеваниях (за исключением острых и хронических вирусных гепатитов);

3) ишемическое повреждение печени;

4) криптогенный хронический гепатит.

В данные клинические рекомендации не включаются заболевания печени при гемобластозах, солидных злокачественных опухолях и других новообразованиях, саркоидозе, глистных и паразитарных инвазиях, COVID-19, а также сосудистые поражения печени с собственным кодом Международной классификации болезней 10-го пересмотра (например, синдром Бадда — Киари, код I82.0 и др.).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Печень часто вовлекается в патологический процесс при поражении других органов и систем. Это связано с ее анатомическим расположением и разнообразными функциями (детоксикация, синтез, метаболизм, хранение и т. д.). Несмотря на большое количество и разнообразие факторов, инициирующих ее повреждение, результатом становится гибель гепатоцитов и (или) холангиоцитов. В тяжелых ситуациях это может приводить к стереотипным анатомическим и клиническим моделям портальной гипертензии с развитием цирроза (ЦП) или без него. В отдельных ситуациях свою роль играет сосудистый путь поражения печени.

Свой вклад в повреждение печени практически всегда вносит активация врожденного и приобретенного иммунитета. Эти механизмы повреждения печени часто пересекаются.

Многие болезни гепатобилиарной системы у детей служат предшественниками ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы у взрослых. Поэтому диагностировать эти заболевания, оптимизировать их лечение с целью профилактики прогрессирования необходимо в максимально ранние сроки. В клинической практике заболевания гепатобилиарной системы часто не распознаются или диагностируются поздно. Это во многом объясняется сходными клиническими проявлениями различных болезней печени. Печеночные клетки реагируют на различные патологические стимулы аналогичными ответами, часто мономорфными клиническими и лабораторными признаками. 

I. Реактивный гепатит

Повреждение печени, развивающееся при заболеваниях органов пищеварения

При заболеваниях органов пищеварения, таких как желудок, тонкая и толстая кишка, билиарный тракт и поджелудочная железа, нередко развивается повреждение печени, которое чаще всего проявляется стеатозом и реактивным гепатитом (вторичный гепатит, или гепатит-спутник). Это обусловлено анатомической близостью данных органов, особенностями иннервации и кровоснабжения: кровь в печень поступает из всех непарных органов брюшной полости (ОБП). Патогенез реактивного гепатита сложен. К числу его важнейших звеньев относят избыточный бактериальный рост и бактериальную транслокацию на фоне повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника; нарушение полостного и мембранного пищеварения в кишечнике, изменение процессов всасывания, кишечный дисбиоз и др.; играют роль нарушение питания, желчевыделения в связи с механическим препятствием току желчи, изменения печеночной гемодинамики.

Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются хроническим прогрессирующим, рецидивирующим течением; к ним относят болезнь Крона (БК), язвенный колит (ЯК) и недифференцированный колит. Варианты повреждения или вовлечения гепатобилиарной системы при ВЗК перечислены в табл. 1.2.1. 

Таблица 1.2.1. Варианты повреждения гепатобилиарной системы или ее вовлечения в патологический процесс у пациентов с ВЗК

Условно повреждение/вовлечение в патологический процесс гепатобилиарной системы при ВЗК можно разделить на следующие формы:

1) иммуноопосредованное: первичный склерозирующий холангит (ПСХ), АИГ, аутоиммунный холангит (АИХ), первичный билиарный холангит (ПБХ). Иммуноопосредованные заболевания при ВЗК — это отдельные нозологические формы, которые рассматриваются в рамках соответствующих им КР;

2) неиммуноопосредованное: стеатоз печени (жировая болезнь печени специфической этиологии), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), абсцесс печени, тромбоз воротной вены и др., которые обусловлены длительным аутовоспалением и метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания.

Патогенез повреждения печени при ВЗК сложен и недостаточно изучен. Играют роль такие факторы, как избыточное поступление токсинов, бактериального липополисахарида из кишечника в печень по воротной вене, что опосредовано нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ, полостного и мембранного пищеварения, нарушениями процессов всасывания, количественно-качественными изменениями кишечной микробиоты, бактериемией, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, иммунной и системной метаболической дисрегуляцией и др..

Реактивный гепатит чаще всего развивается во время обострения/атаки ВЗК. Его основной причиной служит системный воспалительный ответ, вызванный ВЗК. Медиаторы воспаления (цитокины, хемокины и пр.), высвобождающиеся в избыточном количестве из очага воспаления в кишечнике, через портальную вену попадают в первую очередь в печень. Медиаторы, модуляторы иммунного ответа взаимодействуют с клетками печени (гепатоциты, клетки Купфера), что приводит к активации в них провоспалительных, проапоптотических и профибротических сигнальных путей.

В эксперименте показано, что ВЗК могут сопровождаться поражением гепатобилиарной системы.

У пациентов с ВЗК стеатоз печени (на основании ультразвуковых критериев) наблюдается в 28,2% случаев, что приблизительно у 1/3 пациентов сопровождается повышением активности сывороточных аминотрансфераз (28,8 против 14,5%, р=0,0095).

Получены данные, что носители аллеля I148M гена PNPLA3 (Patatin-Like Phospholipase Domain-Containing Protein 3 — ген, кодирующий белок 3, содержащий домен пататин-подобной фосфолипазы (ранее — ген адипонутрина)) с ВЗК имеют более высокую предрасположенность к развитию стеатоза, повышению активности аминотрансфераз и повреждению печени.

Ключевым этапом развития многих холангиопатий у детей, включая склерозирующий холангит, становится трансформация холангиоцитов в их реактивные формы. Точный механизм активации холангиоцитов остается сложным и до конца не изученным, но известно, что в нем участвуют генетическая предрасположенность и сигнальные функции желчных кислот.

В целом в ответ на различные вредные триггеры (в том числе желчные кислоты) холангиоциты активируются и начинают секретировать большое количество провоспалительных и профибротических химических соединений, таких как различные цитокины и хемокины, молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением — DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns, молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением), экзосомы и многие другие. Эти воспалительные сигналы запускают активацию врожденных иммунных клеток, что сопровождается продукцией большого количества провоспалительных цитокинов, активируя соседние холангиоциты. Некоторые из этих цитокинов распознаются перидуктальными звездчатыми клетками печени, которые в ответ активируются и трансформируются в миофибробласты и начинают экспрессировать и секретировать компоненты экстрацеллюлярного матрикса — ECM (Extracellular Matrix) с последующим развитием фиброза. Этот механизм активации холангиоцитов с привлечением воспаления и инициирования фиброза, иногда называемый дуктулярной реакцией, служит распространенным патологическим процессом, который лежит в основе холангиопатий, к которым относится склерозирующий холангит.

Повреждение печени при заболеваниях панкреатобилиарной зоны (желчнокаменная болезнь, холангит, холецистит, панкреатит)

Анатомическая и функциональная связь печени с желчевыводящей системой / желчным пузырем и поджелудочной железой позволила объединить их в гепатопанкреатобилиарную систему. При развитии заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы нередко бывает трудно установить, какой процесс является пусковым, а что служит его следствием. Печень может быть вовлечена в патологический процесс при ЖКБ, холангите и панкреатите. При остром калькулезном холецистите часто встречается значительное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз, что характерно для быстро развивающегося воспалительного процесса. При хроническом холецистите такая ситуация тоже возможна, но наблюдается значительно реже.

Патогенез повреждения печени при ЖКБ до конца не изучен. В основе быстрого повышения активности сывороточных аминотрансфераз, вероятно, лежит повышенная проницаемость мембран гепатоцитов, вызванная увеличением давления в желчных протоках в сочетании с прямым токсическим действием желчных кислот. Определенную роль в данной ситуации может играть избыточный синтез ферментов.

Анатомическая общность желчных протоков и протоков поджелудочной железы может объяснять механизм развития панкреонекроза и реактивного гепатита на фоне ЖКБ. С другой стороны, обструкция протоков поджелудочной железы может привести к развитию тяжелого холангита и реактивного гепатита.

Реактивный гепатит также относится к осложнениям хронического панкреатита, в патогенезе которого играет роль повышение давления в протоковой системе с активацией ферментов в поджелудочной железе и аутолизом. Попадание активированных энзимов в кровь приводит к деструктивным изменениям в других органах и тканях, в том числе печени.

Повреждение печени при целиакии

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническое иммуноопосредованное заболевание с первичным поражением тонкой кишки, развивающееся под воздействием пищевого белка глютена в условиях генетической предрасположенности и влияния факторов внешней среды. При целиакии возможно поражение различных органов и систем, что обозначается как внекишечные проявления целиакии. У пациентов с целиакией может наблюдаться патогенетически связанный с ней реактивный гепатит, который относят к внекишечным проявлениям болезни. У пациентов с целиакией также могут наблюдаться самостоятельные сопутствующие заболевания печени, которые, однако, могут иметь особенности течения в силу сочетания с глютеновой энтеропатией (табл. 1.2.2). Также описаны случаи развития нецирротической портальной гипертензии. Вопросы, касающиеся диагностики и лечения подобных заболеваний, подробно описаны в соответствующих клинических рекомендациях.

Таблица 1.2.2. Особенности, характерные для самостоятельных сопутствующих заболеваний печени при целиакии

Развитие реактивного гепатита при целиакии (в ряде публикаций в качестве синонима применяется термин «целиакальный гепатит») связывают с нарушением гомеостаза по оси «кишечник — печень» — повышением кишечной проницаемости, кишечным дисбиозом, поступлением бактериальных компонентов, провоспалительных цитокинов и других биологических медиаторов в портальный кровоток и их воздействием на клетки печени; также нельзя исключить воздействие на печень мигрирующих активированных иммунокомпетентных клеток. У пациентов с целиакией и гипераминотрансаминаземией повышение кишечной проницаемости выражено в большей степени, чем при нормальной активности аминотрансфераз. Нормализация состояния кишечного барьера и состояния печени наблюдается на фоне соблюдения безглютеновой диеты.

Повреждение печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах

ДЗСТ — группа заболеваний, характеризующихся аутоиммунным системным воспалительным повреждением соединительной ткани и ее производных и проявляющихся множественным прогрессирующим поражением органов и тканей. Системные васкулиты — группа заболеваний, при которых наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения сосудов (артерий, артериол, капилляров, венул и вен) с вторичной ишемией органов и тканей. При этих заболеваниях может наблюдаться реактивный гепатит, связанный с активностью основного заболевания. Кроме того, у пациентов с ДЗСТ и системными васкулитами могут наблюдаться самостоятельные сопутствующие заболевания печени, которые, однако, имеют особенности течения в силу сочетания с данными иммунопатологическими расстройствами (табл. 1.2.3). Вопросы, касающиеся диагностики и лечения подобных заболеваний, подробно описаны в соответствующих клинических рекомендациях. 

Таблица 1.2.3. Типы повреждения печени, наиболее часто регистрируемые при основных ДЗСТ и системных васкулитах

Реактивный гепатит при ДЗСТ или системном васкулите — термин, который применяется для обозначения бессимптомных или малосимптомных случаев повреждения печени, как правило, проявляющихся в активную фазу основного заболевания. В основе развития реактивного гепатита при ДЗСТ и системных васкулитах могут лежать воздействие воспалительных медиаторов и активированных иммунокомпетентных клеток, активация комплемента, а также элементы поражения сосудов печени. Классический пример реактивного гепатита при ДЗСТ — повреждение печени в активной фазе системной красной волчанки; при этом возникает необходимость дифференцировать его от АИГ.

При поражении сосудов печени (тромботическая микроангиопатия на фоне продукции антител к кардиолипину) возможно формирование узловой регенераторной гиперплазии печени и нецирротической портальной гипертензии. Они классифицируются как отдельные самостоятельные формы ее повреждения и представлены в соответствующих клинических рекомендациях. Сосудистые поражения (узловая регенераторная гиперплазия печени, нецирротическая портальная гипертензия, синдром Бадда — Киари) особенно характерны для антифосфолипидного синдрома, синдрома Фелти и системных васкулитов. В то же время для болезни Шегрена, системной склеродермии, а также ревматоидного артрита наиболее типично сочетание с ПБХ или АИГ (табл. 1.2.3).  

Повреждение печени при эндокринных заболеваниях

Ряд эндокринных заболеваний сопровождается вторичным поражением печени: гипер- и гипотиреоз, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа (СД2), синдром поликистозных яичников, гипер- и гипокортицизм, гипопитуитаризм, дефицит гормона роста, гипогонадизм, аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа, акромегалия. Чаще всего у пациентов с эндокринопатиями наблюдается стеатоз, также возможны другие типы повреждения печени (табл. 1.2.4). Такие заболевания эндокринной системы, как предиабет и СД2, ожирение служат факторами кардиометаболического риска в развитии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), что описывается в соответствующих клинических рекомендациях. 

Таблица 1.2.4. Типы повреждения печени при эндокринных заболеваниях

При гипертиреозе механизмы повреждения печени могут быть различными и встречаются главным образом при болезни Грейвса (табл. 1.2.4). Прямой корреляции между степенью отклонения биохимических параметров, характеризующих состояние печени, и уровнем гормонов щитовидной железы не показано, однако при болезни Грейвса с более высоким уровнем гормона щитовидной железы — свободного тироксина (FT4 >70,5 пмоль/л) и частотой сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) риск повреждения печени увеличивается. В случае, когда основным механизмом служит прямое повреждение гепатоцитов свободными радикалами в результате гиперметаболического состояния, правомерно использовать термин «реактивный гепатит при гипертиреозе». Вследствие дефицита энергии и окислительного стресса может нарушаться выведение компонентов желчи из гепатоцитов, т. е. наблюдается развитие внутрипеченочного холестаза.

При исходно имеющемся заболевании печени присоединение гиперфункции щитовидной железы может существенно утяжелять как течение заболевания печени, так и картину самого гипертиреоза, поскольку у таких пациентов снижена выработка белков — транспортеров трийодтиронина и тироксина, и действие гормонов усиливается. 

II. Повреждение печени при инфекционных заболеваниях

Сепсис-индуцированное повреждение печени

Патогенетические механизмы, лежащие в основе сепсис-индуцированного повреждения печени, очень сложны; в качестве основных выделяют нарушения кровообращения, воспаление, иммунные реакции и взаимодействие кишечной микробиоты и печени.

Сепсис сопровождается гиповолемией и гипоперфузией органов и тканей, включая печень. Глубокие изменения гемодинамики, образование микротромбов, синусоидальная обструкция и эндотелиальная дисфункция нарушают перфузию печени, что приводит к ее повреждению и гипоксическому гепатиту.

Ишемия/реперфузия и воздействие медиаторов воспаления могут вызвать повреждение и некроз гепатоцитов, что потенциально может привести к печеночной недостаточности. Во время сепсиса печень способна инициировать собственную аутовоспалительную реакцию, т. е. гепатит. Гепатоциты в ответ на стимуляцию циркулирующими провоспалительными цитокинами (интерлейкин-6, -1β) вырабатывают значительное количество белков острой фазы для борьбы с бактериями и регуляции иммунного ответа.

Сепсис приводит к развитию холестаза. Это понятие предполагает нарушение образования желчи и ее оттока, вызванное необструктивным внутрипеченочным повреждением. Исследования на животных показали, что провоспалительные цитокины изменяют экспрессию переносчиков желчных кислот на мембранах гепатоцитов, тем самым нарушая нормальный транспорт желчных кислот. При сепсисе снижается активность транспортных систем, расположенных как на каналикулярной (BSEP, MRP2), так и на базолатеральной мембране гепатоцитов; происходит реорганизация микротрубочек, ресничек холангиоцитов, нарушается плотность межклеточных контактов, что приводит к внутрипеченочному холестазу. Ишемический некроз холангиоцитов вносит свой вклад в этот процесс. Метаболическая активность печени также нарушается. В условиях сепсиса кишечный дисбиоз способствует бактериальной транслокации, что приводит к активации купферовских клеток, которые продуцируют цитокины, также внося свой вклад в воспаление и нарушение нормального бактериального клиренса. Серьезная роль отводится нарушениям иммунного ответа организма — гиперактивации в начале патологического процесса и иммуносупрессии по мере его прогрессирования.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что сепсис-индуцированное повреждение печени служит специфическим и независимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания.

Повреждение печени при бактериальной пневмонии

Пневмония служит триггером системного воспалительного ответа с высвобождением в системный кровоток провоспалительных цитокинов, которые могут вызывать повреждение печени. В экспериментальной модели пневмонии были продемонстрированы дистрофические изменения в гепатоцитах, гиперплазия синусоидальных клеток и формирование единичных макрофагальных гранулем. Активация лизосомального аппарата клеток печени, характеризовавшаяся повышением свободной активности лизосомальных ферментов, служила не только биохимическим механизмом изменения структурно-функционального состояния печени в ответ на воспалительный процесс в легких, но и одной из причин развития повреждения ее клеток.

Повреждение печени при инфекциях органов брюшной полости и воспалительных заболеваниях органов малого таза

Основной путь повреждения печени при интраабдоминальных инфекциях (травма, осложненное течение ВЗК, панкреонекроз и т. д.) — системное воспаление и ишемия/реперфузия. Повреждение печени в виде перигепатита (воспаления фиброзной капсулы — синдром Фитца — Хью — Кертиса) может развиваться при воспалительных заболеваниях органов малого таза, к которым относятся инфекции матки, фаллопиевых труб и прилегающих к ним структур малого таза, их основными возбудителями являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. В область печени инфекция попадает, как правило, восходящим путем, иногда — гематогенно или лимфогенно.

Повреждение печени при глубоких микозах

Глубокие микозы, или инвазивные грибковые инфекции, обычно развиваются у лиц с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, нейтропенией после химиотерапии, тяжелыми предшествующими заболеваниями печени (ЦП, тяжелый алкогольный гепатит), реципиентов трансплантированных органов. У детей также встречаются грибковые инфекции, которые могут приводить к жизнеугрожающему повреждению печени. B. Geramizadeh et al. впервые описали базидиоболомикоз, который имитировал абсцесс печени у двухлетнего ребенка. Основной патогенетический механизм — повреждение эндотелиальных клеток, микротромбозы и некроз прилегающих тканей. В печень патогены попадают через портальную систему.

Повреждение печени специфическими патогенами

У взрослых и детей описано повреждение печени специфическими патогенами, такими как микобактерии туберкулеза и атипичные микобактерии, бледная трепонема (Treponema pallidum), бактерии рода Leptospira, Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, риккетсиями, негепатотропными вирусами (вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа, вирус герпеса человека (ВГЧ) 6-го и 7-го типа, вирус ветряной оспы (varicella zoster virus, VZV), краснухи, кори, аденовирусы, парвовирус В19).

Микобактерии туберкулеза попадают в печень через системный кровоток и воротную вену из ЖКТ. Сифилитический гепатит развивается вследствие инвазии печени бактерией Treponema pallidum. При лептоспирозе в основе вовлечения в патологический процесс печени и других органов лежит повреждение микроциркуляторного русла.

Повреждение печени при инфицировании Borrelia burgdorferi происходит при непосредственном воздействии возбудителей на ее ткань, куда они попадают через кровоток; бактериальные липопротеины и эндотоксиноподобные вещества могут нарушать функцию митохондрий гепатоцитов, вызывая окислительный стресс; компоненты клеток возбудителя могут формировать иммунные комплексы. Coxiella burnetii вызывает прямое цитопатическое, системное и иммуноопосредованное воспаление (гранулемы) в печени. При риккетсиозах, в частности при пятнистой лихорадке Скалистых гор, играет роль ишемическое повреждение печени.

Повреждение печени негепатотропными вирусами может быть вызвано иммунными реакциями организма с активацией CD8+ Т-клеток, воздействием провоспалительных цитокинов, индуцированных вирусной инфекцией, которые нарушают функцию транспортеров на канальцевой и синусоидальной мембране гепатоцитов, что приводит к холестазу. В некоторых случаях Т- или NK-клетки, инфицированные ВЭБ, могут вносить свой вклад в патогенез заболевания и вызывать хроническую активную инфекцию. 

III. Ишемическое повреждение печени

Кровоснабжение печени имеет решающее значение для нормального функционирования ее клеток. Печеночный кровоток может быть как увеличен, так и уменьшен. Кровоснабжение печени осуществляется через воротную вену и печеночную артерию. Поскольку в норме 70% крови поступает через воротную вену, снижение кровотока в ней, а также в печеночной артерии может привести к ишемическим изменениям в печени. И наоборот, снижение оттока крови (будь то из-за тромбоза или частичной окклюзии, повышения давления в нижней полой вене) оказывает неблагоприятное влияние на печень, что со временем может привести к фиброзу и ЦП.

Влияние нарушений кровотока на ткани зависит от их распространенности, тяжести, скорости возникновения и продолжительности изменений. При шоке снижение кровотока вовлекает всю печень и обычно протекает остро и тяжело (острое ишемическое повреждение печени). При застойной сердечной недостаточности снижение кровотока вовлекает всю печень, но обычно протекает менее тяжело и неравномерно в течение нескольких месяцев или лет (застойная гепатопатия).

Острое ишемическое повреждение печени («шоковая печень», острый ишемический гепатит)

Самые частые причины ишемического гепатита включают:

• тяжелый шок (большая кровопотеря, обезвоживание, нарушение сердечного ритма, тепловой удар, травма);

• послеоперационный период;

• острый инфаркт миокарда;

• тромбоэмболия легочной артерии;

• острая аритмия;

• тампонада сердца.

Повреждение печени обычно манифестирует в течение 24–48 часов после клинически очевидного события, связанного с шоком или артериальной гипотензией.

При наиболее тяжелой форме ишемического гепатита уровень сывороточных аминотрансфераз может превышать 10 000 МЕ/л, характерно существенное повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), возможно развитие острой печеночной недостаточности (ОПН).

При шоке кровоток в воротной вене и насыщение печени кислородом резко снижаются. Ишемическое повреждение обычно характеризуется гепатоцеллюлярным коагуляционным некрозом, ограниченным 3-й зоной ацинуса. Эта зона представляет собой область, наиболее удаленную от кровоснабжения. Цитоплазма гепатоцитов становится отечной, эозинофильной и аморфной, в то время как ядра подвергаются лизису. По краям областей коагуляционного некроза часто можно увидеть апоптотические гепатоциты с уменьшением размеров клеток и фрагментацией ядер. В периоды реперфузии происходит инфильтрация синусоидов макрофагами и нейтрофилами. В случаях внутрипеченочной сосудистой обструкции кислородное голодание более выражено, и некроз гепатоцитов распространяется на 1-ю и 2-ю зоны ацинуса, часто со смежными мультиацинарными участками инфаркта. Также может возникать ишемическое поражение желчных протоков.

Недостаток кислорода приводит к гибели клеток в результате коагуляционного (литического) некроза и апоптоза. Несмотря на то что некроз и апоптоз часто рассматриваются как различные механизмы клеточной смерти, они являются общими для поздних процессов, происходящих после поступления кальция в митохондрии. Таким образом, многие клетки демонстрируют гибридные формы клеточной гибели, обозначаемые термином «некроптоз». Ишемическая гибель гепатоцитов происходит в два этапа, включая раннюю аноксию и последующее реперфузионное повреждение. Эти гепатоцеллюлярные изменения не происходят изолированно. В условиях реперфузии печени синусоидальные эндотелиальные клетки также подвергаются апоптозу и некрозу, что приводит к адгезии тромбоцитов и нейтрофилов и высвобождению многих активных веществ, которые вызывают привлечение и активацию других клеток, включая клетки Купфера и Т-лимфоциты. Активные вещества включают оксид азота (NO), активные формы кислорода, молекулы клеточной адгезии (ICAM-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), другие цитокины, активированный комплемент, лизосомальные протеазы, кальпаины, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и гамма-интерферон. NO, вырабатываемый в синусоидальных эндотелиальных клетках, в норме регулирует кровообращение в печени, но его выработка снижается, когда эти клетки подвергаются дегенерации. Активные формы кислорода играют ключевую роль в активации клеток Купфера и высвобождении ФНО-α многими типами клеток. ФНО-α индуцирует высвобождение цитокинов и хемокинов и экспрессию молекул адгезии эндотелия, которые вызывают накопление и активацию нейтрофилов, усугубляя локальное повреждение гепатоцитов. В дополнение к прямому повреждению паренхимы печени воздействие шока на другие системы органов может оказывать вторичное воздействие на печень. Например, при ишемии кишечника эндотоксин и бактерии попадают в портальный кровоток, запуская механизмы врожденного иммунитета. 

Застойная сердечная недостаточность (застойная гепатопатия, кардиальный фиброз печени)

У пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью, повышенным давлением в правом предсердии или правом желудочке или перикардитом может наблюдаться венозный застой в печени. У части пациентов может развиваться кардиальный фиброз печени, характеризующийся легким или умеренным синусоидальным фиброзом и гепатоцеллюлярной атрофией 3-й зоны ацинуса. Фиброз развивается неравномерно, преимущественно в областях, где нарушен кровоток в печеночных венах. Механизм фиброгенеза, по всей видимости, включает повреждение печеночных вен с тромбозом или без него в условиях застоя крови. Это приводит к венозной окклюзии, переполнению синусоидов и гепатоцеллюлярному некрозу. Также могут возникать незначительные повреждения желчных протоков, вероятно, в результате ишемии, которые имитируют различные заболевания желчевыводящих путей. 

IV. Криптогенный хронический гепатит

Само понятие криптогенного гепатита предполагает отсутствие этиологического фактора, который остался невыявленным после тщательного и всестороннего обследования пациента с применением всех доступных методов диагностики. Повреждение печени обычно имеет хронический характер. У пациентов встречаются: хроническое воспаление, активация звездчатых клеток, окислительный стресс, нарушение регенерации гепатоцитов. Заболевание может прогрессировать до ЦП с риском развития гепатоцеллюлярного рака.  

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

I. Реактивный гепатит

Повреждение печени, развивающееся при заболеваниях органов пищеварения

Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника

Различные гепатобилиарные нарушения были обнаружены в 54,2% случаев у пациентов с БК и в 55,9% случаев у пациентов с ЯК. Среди них чаще всего встречается ПСХ (2–8% пациентов), реже — АИГ, частота реактивного гепатита, по-видимому, варьирует и зависит от активности и степени обострения ВЗК. Помимо этого, терапия основного заболевания приводит к развитию лекарственного поражения печени, которое рассматривается в отдельных клинических рекомендациях. Так, на фоне биологической терапии у 22,2% пациентов с ВЗК наблюдается повышение активности аминотрансфераз.

Частоту реактивного гепатита при ВЗК оценить достаточно сложно. Это связано с отсутствием стандартизированных критериев диагностики, часто бессимптомным течением заболевания, недостаточным количеством данных и информации в опубликованных исследованиях и сложности диагностики и дифференциальной диагностики. Больше всего внимания в исследованиях уделяется ПСХ и АИГ как наиболее часто регистрируемым поражениям печени при ВЗК; эти состояния не рассматриваются в данных клинических рекомендациях. Косвенно о поражении печени у пациентов с ВЗК можно судить по исследованиям, в которых оценивали активность аминотрансфераз в зависимости от степени активности ВЗК. Однако их повышение не всегда означает развитие реактивного гепатита и не обязательно коррелирует с воспалением в печени. Повышение активности сывороточных АЛТ и АСТ < 2 верхних границ нормы (ВГН) наблюдается у 15–40% взрослых с ВЗК, а их повышение > 2 ВГН — у 5% пациентов. В педиатрической практике повышение активности АЛТ и АСТ встречается у 52% пациентов. В других исследованиях сообщается о повышении хотя бы одного из печеночных ферментов у 40–60% детей с ВЗК.

При недавно диагностированной БК повышение показателей состояния печени (печеночной панели) было независимым фактором риска развития осложненного течения заболевания.

Примерно у 5–10% пациентов с ВЗК, дебютировавшим в детстве, есть или разовьется ПСХ. И наоборот, у детей без ВЗК на момент установления диагноза ПСХ, вероятно, разовьется ВЗК в последующие годы. Существует уникальный фенотип ВЗК — это ПСХ с ВЗК (ПСХ — ВЗК), который характеризуется преобладающим поражением толстой кишки с панколитом, слабовыраженным поражением ректального отдела и ретроградным илеитом. У 60% детей с ПСХ — ВЗК оба заболевания были диагностированы одновременно. У 26% пациентов ПСХ был диагностирован после обнаружения ВЗК, а у 14% ВЗК был диагностирован после выявления ПСХ. У 30–60% детей с ПСХ имеются признаки АИГ.

Такие отдаленные осложнения, как ЦП, злокачественные новообразования печени и толстой кишки, могут проявиться в молодом возрасте. Дети и подростки с ПСХ — ВЗК, начавшимся в детстве, имеют высокий риск с неопределенными исходами, включая инвалидность и влияние на работу и (или) образование.

Таким образом, более 2/3 детей с ПСХ имеют или будут иметь ВЗК, чаще всего — ЯК. Данные Консорциума по ПСХ у детей выявили более медленное прогрессирование гепатобилиарных осложнений и в целом более благоприятные результаты лечения у пациентов с ПСХ — ВЗК по сравнению с пациентами с одним только ПСХ.

Повреждение печени при заболеваниях панкреатобилиарной зоны (желчнокаменная болезнь, холангит, холецистит, панкреатит)

В метаанализе, который был посвящен изучению распространенности тяжелых гепатоцеллюлярных поражений у пациентов с холедохолитиазом, было показано, что примерно у 1/3, а в некоторых случаях — у половины пациентов с холедохолитиазом уровень АЛТ или АСТ превышает 500 МЕ/л, иногда > 1000 МЕ/л.

До 15% пациентов с ЖКБ страдают холедохолитиазом, при этом почти у 10% он не выявляется до операции. Клинически холедохолитиаз чаще всего проявляется билиарным панкреатитом, при этом средний уровень АСТ в 7,2 раза и АЛТ в 7,8 раз выше, чем у пациентов без холедохолитиаза.

Холедохолитиаз, как правило, вызывает повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) непропорционально по отношению к АСТ и АЛТ, однако описаны случаи изолированного повышения уровней АСТ и АЛТ > 1000 МЕ/л. Надлежащее лечение ЖКБ приводит к нормализации показателей состояния печени.

У 50–60% пациентов с панкреатитом повышена активность аминотрансфераз и уровень билирубина в сыворотке крови, у 40% пациентов повышена активность ЩФ.

При хроническом панкреатите морфологические изменения в печени часто соответствуют хроническому портальному гепатиту и стеатозу. Гепатомегалия наблюдается у 30–50% пациентов, а изменение показателей состояния печени — у 60–80% пациентов.

Частой причиной гипераминотрансфераземии служит острое заболевание поджелудочной железы на фоне панкреатобилиарного литиаза.

Повреждение печени при целиакии

Различные изменения со стороны печени при целиакии наблюдаются достаточно часто. В систематическом обзоре и метаанализе показано, что при отсутствии лечения целиакии повышение активности сывороточных аминотрансфераз выявляется в 21,4% случаев. По другим данным, повышение активности сывороточных аминотрансфераз регистрируется у 40% пациентов на момент установления диагноза целиакии подчас как единственное проявление заболевания. Примерно в половине случаев гиперферментемия обусловлена реактивным гепатитом; на фоне аглютеновой диеты у 86,4% пациентов наблюдается нормализация показателей состояния печени. В крупном исследовании показано, что при целиакии вообще повышен риск различных типов повреждения печени: острого гепатита (относительный риск (ОР) 5,21), хронического гепатита (без уточнения этиологии) (ОР 5,84), ПСХ (ОР 4,46), жировой дистрофии печени (ОР 6,06), печеночной недостаточности (ОР 3,30), ЦП или тяжелого фиброза печени (ОР 2,23), ПБХ (ОР 10,16). Повышенной частоты трансплантации печени (ТП) среди пациентов с целиакией не отмечено. Результаты когортного исследования с медианным периодом наблюдения 16 лет также показали значительное повышение риска развития какого-либо хронического заболевания печени при целиакии (уровень заболеваемости в когорте лиц с целиакией — 79,4 на 100 000 человеко-лет против 39,5 в контрольной когорте). Риск повышается с момента постановки диагноза и сохраняется на протяжении более 25 лет. Отмечен повышенный риск развития аутоиммунных заболеваний печени (ОР 4,86), НАЖБП (ОР 2,54), алкогольной болезни печени (АБП) (ОР 1,51). ОР развития ЦП составил 1,60. В ходе наблюдения у пациентов с целиакией в 1,54 раза чаще развивались тяжелые осложнения, связанные с заболеванием печени.

Клинические или серологические маркеры целиакии определяются у 9% лиц с персистирующим необъяснимым повышением активности сывороточных аминотрансфераз. Истинная распространенность целиакии может быть выше, однако ее распознавание затрудняется снижением точности серологических тестов при заболеваниях печени. Совокупная распространенность целиакии при АИГ составляет 3,5%, что явно выше 1% в общей популяции. При таком сочетании описаны случаи фульминантного гепатита.

Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах

Заболевания печени при ДЗСТ наблюдаются примерно в 40% случаев. Примерно у 1/3 пациентов не удается выявить других причин, кроме возможного влияния активности основного заболевания. При обострении системной красной волчанки изменения показателей состояния печени регистрируются с частотой до 50–80%: среди них реактивный гепатит встречается в 29% случаев, лекарственные поражения составляют до 30% случаев, также характерны такие сопутствующие самостоятельные заболевания печени, как НАЖБП (у 20%), АИГ (у 5–10%), ПБХ (у 2,4-5%), АБП (у 1,6%), вирусный гепатит (у 0,8%). По результатам крупного исследования в Китае распространенность реактивного гепатита при активном течении системной красной волчанки составила 11,8% против 3,2% среди пациентов с ремиссией. В российском исследовании повышение показателей состояния печени установлено в 18,5% случаев системной красной волчанки. В 1,3% случаях у пациентов диагностирован хронический вирусный гепатит С, в 5,4% — лекарственный гепатит, у 0,6% — аутоиммунные заболевания печени, у 0,6% — поражение печени, связанное с тромботической микроангиопатией (на фоне атипичного гемолитикоуремического синдрома и наследственной тромбофилии), у 4,8% — НАЖБП, у 5,7% пациентов наиболее вероятной причиной был реактивный гепатит. Вероятность реактивного гепатита выше при наличии антирибосомальных антител. При ревматоидном артрите отклонения показателей состояния печени обнаруживаются у 5–77% пациентов, преобладает холестатический тип поражения; в 43% случаев выявляются неспецифические изменения (реактивный гепатит), в 22% — признаки НАЖБП; значительный фиброз отмечается у 11%, ЦП — у 1,1% пациентов. Среди первичных аутоиммунных заболеваний печени при ревматоидном артрите чаще регистрируется ПБХ (от 1,8 до 13% случаев), реже — АИГ (1,3%). При системной склеродермии самым частым заболеванием печени является ПБХ (от 0,8 до 3,3% случаев). При болезни Шегрена симптомы, свидетельствующие о поражении печени, наблюдаются у 27–49% пациентов. С болезнью Шегрена часто ассоциированы ПБХ (3,4–8,9% случаев), АИГ (от 0,4 до 4,4% случаев), ПСХ и узловая регенераторная гиперплазия печени. Общая частота выявления антимитохондриальных антител у пациентов с болезнью Шегрена достигает 22–28%. При воспалительных миопатиях поражение печени встречается очень редко.

Повреждение печени при эндокринных заболеваниях

При таких заболеваниях эндокринной системы, как предиабет, СД2, синдром поликистозных яичников, гиперкортицизм, повышение активности сывороточных аминотрансфераз встречается в 80% случаев. Наиболее распространенные формы повреждения печени представлены в табл. 1.2.4. У лиц с СД2 и НАЖБП в возрасте старше 50 лет повышен риск развития ЦП и его осложнений, а также гепатоцеллюлярной карциномы.

Частота отклонений в лабораторных показателях состояния печени при нелеченом тиреотоксикозе колеблется от 15 до 76%. В 1–2% случаев развивается фульминантный гепатит. Частота лекарственных поражений печени, связанных с применением антитиреоидных препаратов, составляет 0,1–0,2% и сопровождается холестазом; факторы риска — пожилой возраст и более высокие дозы антитиреоидных препаратов. 

II. Повреждение печени при инфекционных заболеваниях

Сепсис-индуцированное повреждение печени

У всех пациентов с сепсисом частота сепсис-индуцированного повреждения печени, т. е. печеночной дисфункции и печеночной недостаточности, колеблется от 34 до 46% и от 1,3 до 22% соответственно. Средняя частота сепсис-индуцированного повреждения печени составляет 39,9%, печеночная недостаточность возникает в 8,5% случаев.

Повреждение печени при бактериальной пневмонии

В исследовании на взрослых с серологически подтвержденной внебольничной пневмонией Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae без предшествующих заболеваний печени было показано, что уровень сывороточных аминотрансфераз у них умеренно повышается в 36,4 и 10,5% случаев соответственно и нормализуется при разрешении инфекции.

Повреждение печени при интраабдоминальных инфекциях и воспалительных заболеваниях органов малого таза

Повреждения печени при интраабдоминальных инфекциях продлевают пребывание пациентов в отделениях интенсивной терапии и увеличивают внутригоспитальную смертность, которая достигает, согласно отдельным исследованиям, 41,6%.

Редким проявлением вовлечения печени в воспалительные заболевания органов малого таза служит синдром Фитца — Хью — Куртиса (перигепатит), его частота составляет 4–10%, а развитие ассоциировано преимущественно с хламидийной, гонококковой инфекцией.

Повреждение печени при глубоких микозах

Глубокие микозы, или инвазивные грибковые инфекции, обычно развиваются у лиц с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, нейтропенией после химиотерапии, пациентов с тяжелыми формами повреждения печени (ЦП, тяжелый алкогольный гепатит), реципиентов трансплантированных органов. У пациентов без предшествующих заболеваний печени она вовлекается в патологический процесс при глубоких микозах в 3–7%. При тяжелых предшествующих заболеваниях печени (ЦП, тяжелый алкогольный гепатит) ее повреждение вследствие глубоких микозов достигает 10–15%, у лиц после ТП эта цифра составляет 40%.

Повреждение печени специфическими патогенами

Внелегочная локализация туберкулеза встречается у 15–20% пациентов, при этом печень вовлекается в патологический процесс менее чем в 1% случаев. У пациентов с вторичным сифилисом повреждение печени может проявляться только изменениями со стороны показателей состояния печени (39% случаев) либо протекать как сифилитический гепатит (2,7–3,0% случаев). Лептоспироз, вызываемый Leptospira interrogans, является одним из наиболее распространенных зоонозов и может протекать в виде одного из двух различных клинических вариантов: желтушного лептоспироза (> 90% случаев) или желтушно-геморрагической болезни (болезнь Вейля, 5–10% случаев). В 2022 г. в Европейском Союзе было зарегистрировано 0,18 случая лептоспироза на 100 000 населения.

Поражение печени можно наблюдать у 20% пациентов с болезнью Лайма; обычно оно ограничивается повышением активности сывороточных аминотрансфераз и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).

Почти у 50% пациентов с лихорадкой Ку могут наблюдаться нарушения функции печени.

Негепатотропные вирусы могут приводить к повреждению печени различной степени тяжести. Ретроспективный анализ 1995 пациентов, обращавшихся за медицинской помощью из-за желтухи, показал, что в 0,85% случая она была вызвана ВЭБ. Также к повреждению печени может приводить инфекция ЦМВ, ВПГ (14% лиц с острой инфекцией) и ВГЧ. У детей с VZV в 25% случаев наблюдаются отклонения от нормы со стороны показателей состояния печени. После трансплантации органов первичная инфекция и реактивация VZV иногда могут вызывать тяжелые формы гепатита, включая его фульминантную форму с летальным исходом. Инфекция ВГЧ-6, известная как Шестая болезнь, обычно возникает у младенцев в возрасте до двух лет. M. Härmä et al. сообщили, что у взрослых ВГЧ-6 был обнаружен у 80% пациентов с ОПН неизвестной этиологии, что позволяет его рассматривать в качестве одной из причин ее развития. Имеется несколько сообщений о гепатите, связанном с инфекцией ВГЧ-7. У пациентов с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться поражение печени ВГЧ-7. Инфекция, вызванная парвовирусом В19, обычно вызывает инфекционную эритему у детей, а у взрослых — дисфункцию печени и гематологические нарушения. Имеется несколько сообщений о случаях инфицирования пациентов парвовирусом В19 с молниеносным гепатитом и апластической анемией. Хорошо известно, что заражение краснухой во время беременности может вызвать повреждение печени у новорожденного, у взрослых возможно развитие острого гепатита. При кори распространенность гепатита колеблется от 71 до 89%. Аденовирус обычно вызывает острые инфекции дыхательной системы и ЖКТ, но в редких случаях может приводить к фульминантному гепатиту.

III. Ишемическое повреждение печени

Острое ишемическое повреждение печени все чаще встречается в отделениях интенсивной терапии, где в настоящее время оно является одной из ведущих причин резкого повышения уровня сывороточных аминотрансфераз. В недавнем метаанализе с участием 1782 пациентов было установлено, что частота ишемического гепатита на всех этапах стационарного лечения составляет 2 случая на 1000 пациентов, а в отделениях интенсивной терапии — 2,5 на каждые 100 пациентов. Этот результат согласуется с другими данными, указывающими на среднюю частоту ишемического гепатита в 1–2,5% случаев в отделениях интенсивной терапии. Возможно, эти объединенные данные недооценивают общую заболеваемость, поскольку клинически диагноз иногда упускается из виду; действительно, по некоторым оценкам, заболеваемость в отделениях интенсивной терапии приближается к 10%.

Застойная гепатопатия тесно связана с ХСН из-за сложного взаимодействия между нарушением сердечной функции и гемодинамикой печени. Примерно в 20–30% случаев ХСН приводит к развитию застойной гепатопатии, что подчеркивает четкую взаимосвязь между этими двумя состояниями. 

IV. Криптогенный хронический гепатит

Среди пациентов с хроническими заболеваниями печени распространенность криптогенного хронического гепатита колеблется от 5 до 15%. Криптогенный ЦП диагностируется у 5–30% всех пациентов с ЦП и у 3–14% ожидающих ТП.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

К73.9 Хронический гепатит неуточненный.

К75.2 Неспецифический реактивный гепатит.

К75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная.

К76.8 Другие уточненные болезни печени.

К76.9 Болезнь печени неуточненная.

К77.8 Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Условная классификация группы заболеваний «Другие гепатиты» представлена в разделе 1.1 «Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

I. Реактивный гепатит

Повреждение печени при заболеваниях органов пищеварения

Клиническая картина поражения печени при ВЗК, как правило, протекает бессимптомно или малосимптомно и неспецифично. В некоторых случаях могут наблюдаться усталость, слабость, дискомфорт/боль в правом подреберье, иногда отмечается иктеричность склер и кожных покровов.

Клинически повреждение печени при ЖКБ проявляется гепатомегалией, болью, дискомфортом и болезненностью при пальпации в области правого подреберья. При развитии билиарной обструкции появляются желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал.

Клинически поражение печени при хроническом панкреатите проявляется по-разному, не имеет специфических признаков и зависит от тяжести течения основного заболевания и причины, которая к нему привела. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль/дискомфорт в правом и левом подреберье, в эпигастральной области. В этих же зонах отмечается болезненность при пальпации; наблюдается стеаторея, непреднамеренная потеря массы тела и т. д.

Повреждение печени при целиакии

Реактивный гепатит при целиакии, как правило, протекает бессимптомно или малосимптомно. Могут наблюдаться такие общие симптомы, как слабость и повышенная утомляемость. Реактивный гепатит прогрессирует крайне редко, поэтому выявление признаков печеночной недостаточности и портальной гипертензии указывает на вероятное наличие другого сопутствующего заболевания печени. При лабораторном исследовании отмечается умеренное (не более чем пятикратное) повышение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови. Соотношение АСТ к АЛТ, как правило, <1. Гипербилирубинемия не характерна; только в случае прогрессирования на стадии тяжелого фиброза уровень билирубина повышается за счет конъюгированной фракции. Повышение активности ЩФ отмечается у 4–20% пациентов и в большинстве случаев отражает поражение костной ткани или служит признаком другого самостоятельного заболевания печени. Гипоальбуминемия и удлинение протромбинового времени могут быть обусловлены тяжелой мальабсорбцией. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) эхоструктура печени может варьировать от нормальной до соответствующей цирротической трансформации; также могут определяться косвенные признаки нераспознанной целиакии: расширенные петли тонкой кишки, ускоренная перистальтика, измененная складчатость, увеличенный объем желчного пузыря натощак. При гистологическом исследовании печени у пациентов с целиакией и реактивным гепатитом в большинстве случаев отмечаются незначительно/умеренно выраженные изменения неспецифического характера: перипортальное и дольковое воспаление с мононуклеарной инфильтрацией, отсутствие ступенчатых некрозов, гиперплазия клеток Купфера, возможен стеатоз. Патогномоничных для реактивного гепатита при целиакии гистологических изменений не описано; более того, они полностью обратимы при соблюдении аглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев. При прогрессировании рассматриваемого гепатита в отдельных случаях могут развиваться тяжелый фиброз и цирротическая трансформация печени. Диагностика реактивного гепатита при целиакии основывается на исключении других форм поражения печени и оценке ответа на аглютеновую диету в течение 6–12 месяцев.

Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах

Для ДЗСТ и системных васкулитов характерны:

— возможность развития реактивного гепатита в фазу обострения основного заболевания; реактивный гепатит в особенности характерен для системной красной волчанки;

— повышенная распространенность форм повреждения печени, связанных с поражением сосудов, тромбозом и ишемией, узловой регенераторной гиперплазии печени и нецирротической портальной гипертензии, синдрома Бадда — Киари;

— частая ассоциация с первичными аутоиммунными заболеваниями печени — АИГ, ПБХ, ПСХ;

— высокая распространенность лекарственного повреждения печени.

При реактивном гепатите, ассоциированном с обострением ДЗСТ, клинические проявления могут варьировать от малосимптомного течения до картины ОПН или хронической печеночной недостаточности. Чаще всего отмечается умеренное и преходящее повышение активности сывороточных аминотрансфераз, иногда также ферментов холестаза. В большинстве случаев ассоциированный с обострением ДЗСТ реактивный гепатит протекает доброкачественно. Как правило, отсутствует наклонность к прогрессированию, и воспаление печени регрессирует на фоне снижения активности основного заболевания. В случае прогрессирующего течения необходимо искать другую самостоятельную причину повреждения печени.

Если ведущую патогенетическую роль в поражении печени играет васкулит, формируется узловая регенераторная гиперплазия печени, которая способствует формированию нецирротической портальной гипертензии. В части случаев повреждение печени предшествует диагностике ДЗСТ (в частности, системной красной волчанки) либо проявляется в среднем через пять лет после постановки диагноза ДЗСТ. Наиболее характерные отклонения показателей состояния печени представлены в табл. 1.6.1. 

Таблица 1.6.1. Наиболее характерные отклонения показателей состояния печени при различных ДЗСТ

Реактивный гепатит не входит в число диагностических критериев ДЗСТ. Гистологические изменения при нем имеют неспецифический характер: отмечается слабо/умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и внутри долек, возможно наличие стеатоза; значительный фиброз не развивается. В отдельных случаях описано образование гранулем, регрессирующих на фоне терапии глюкокортикоидами. При системной красной волчанке реактивный гепатит необходимо дифференцировать прежде всего с АИГ. В обоих случаях наблюдается повышение иммуноглобулинов класса G (IgG) и обнаруживаются антинуклеарные антитела. Для АИГ характерно повышенное содержание плазматических клеток в составе воспалительного инфильтрата, отчетливо выраженные ступенчатые некрозы, наличие розеток гепатоцитов, значительного фиброза (табл. 1.6.2). В спорных случаях может проводиться иммуногистохимическое исследование: при реактивном гепатите и системной красной волчанке выявляется отложение C1q-компонента комплемента. Как при реактивном гепатите, так и при АИГ в большинстве случаев отмечается быстрый положительный ответ на лечение глюкокортикоидами.

При ревматоидном артрите чаще наблюдается реактивный гепатит с холестазом, выраженность которого коррелирует с активностью заболевания (активность ГГТ коррелирует со скоростью оседания эритроцитов). Гистологические отклонения печени носят неспецифический характер: незначительно выраженные воспалительные инфильтраты в портальных трактах, незначительный очаговый некроз гепатоцитов, холангит. Поскольку ревматоидный артрит, системная склеродермия и первичный синдром Шегрена особенно часто сочетаются с ПБХ и аутоиммунной холангиопатией, исключительно важное значение приобретает дифференциальная диагностика реактивного гепатита с этими заболеваниями.

При синдроме Фелти чаще встречается узловая регенераторная гиперплазия печени с формированием портальной гипертензии. При системной красной волчанке с продукцией антифосфолипидных антител и антифосфолипидном синдроме первым проявлением может быть тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Киари), также возможно развитие узловой регенераторной гиперплазии печени и веноокклюзионной болезни / синдрома синусоидальной обструкции.

Повреждение печени при эндокринных заболеваниях

При гипертиреозе может наблюдаться различный тип отклонений в показателях состояния печени. Изолированное повышение активности АЛТ и АСТ обычно отражает тканевую гипоксию и инфаркты гепатоцитов на почве повышения метаболической активности и увеличения потребности печени в кислороде. Гистологические изменения включают стеатоз, ядерную нерегулярность, гиперхроматизм в гепатоцитах и вакуолизацию цитоплазмы.