Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

ID:

1055_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

E05.0, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

22.06.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российская ассоциация эндокринологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БГ - болезнь Грейвса

БДУ - "без других указаний"

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПТУ - #пропилтиоурацил

РБК - ретробульбарная клетчатка

РЙТ - радиойодтерапия

рТТГ - рецептор тиреотропного гормона

РФП - радиофармпрепарат (АТХ: V09FX Разные радиофармацевтические средства для диагностики заболеваний щитовидной железы)

СТ3 - свободный трийодтиронин

СТ4 - свободный тироксин

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТГ - тиреоглобулин

ТПО - тиреопероксидаза

ТТГ - тиреотропный гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭОМ - экстраокулярные мышцы

ЭОП - эндокринная офтальмопатия

ЩЖ - щитовидная железа

Термины и определения

Гипертиреоз — это повышенное содержание тиреоидных гормонов в крови, обусловленное либо повышенной их секрецией или деструкцией щитовидной железы, либо избыточным приемом препаратов щитовидной железы.

Радиоизотопная диагностика — метод исследования органов и систем организма человека с использованием меченых радионуклидами соединений, разрешенных для введения человеку с диагностической целью.

Радиойодтерапия (РЙТ) — тип лучевой терапии, источником излучения которой является #Натрия йодид [131I] (АТХ код: V09FX03).

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это аутоиммунное воспалительное заболевание ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц, ассоциированное с диффузным токсическим зобом.

Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или Болезнь Грейвса (БГ) — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией.

Гипертиреоз — это повышенное содержание тиреоидных гормонов в крови, обусловленное либо повышенной их секрецией, либо деструкцией щитовидной железы, либо избыточным приемом препаратов гормонов щитовидной железы.

Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Наиболее частой причиной гипертиреоза (в 95 % случаев), как у детей, так и у взрослых является ДТЗ.

Центральную роль в патогенезе ДТЗ играют нарушения в Т-клеточном звене иммунитета. Аутоантигенами выступают рецепторы тиреотропного гормона (рТТГ). Стимуляция рТТГ, в результате контакта с антителами, приводит к усиленной секреции гормонов щитовидной железы и появлению симптомов гипертиреоза, а также стимулирует рост щитовидной железы (ЩЖ) и развитие в ней сосудистого русла. Активизация механизмов клеточного ответа против этого антигена, проявляющаяся в фибробластах глазных орбит и кожи, приводит к возникновению экстратиреоидных симптомов заболевания.

1.2.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

Пузырный занос и хорионкарцинома относятся к группе трофобластических болезней – редких опухолей, возникающих в результате малигнизации различных элементов трофобласта, что обязательно ассоциируется с беременностью.

В основе патогенеза лежит выработка больших количеств ХГЧ, обладающего ТТГ-подобной активностью, что может приводить к гиперстимуляции ЩЖ и повышению продукции тиреоидных гормонов.

1.2.3 Тиреотоксикоз искусственный

- медикаментозный тиреотоксикоз, ятрогенный тиреотоксикоз, передозировка гормонов щитовидной железы. Это патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм избыточного количества гормонов щитовидной железы. Среди медикаментозных (в том числе ятрогенных форм) у детей чаще всего встречается тиреотоксикоз, обусловленный передозировкой левотироксина натрия**.

1.2.4  Другие формы тиреотоксикоза

Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона: ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза – это самый редкий тип гормонально-активных аденом гипофиза, у детей встречается чрезвычайно редко. Как правило это – макроаденомы, хорошо визуализирующиеся при проведении МРТ гипофиза.

1.2.5 Тиреоидный криз или кома

Тиретоксический криз. Болезнь Грейвса в редких случаях сопровождается развитием тиреотоксического криза. Самое опасное для жизни больного осложнение тиреотоксикоза — тиреотоксический криз, который может быть вызван различными причинами. Наиболее частые — проведение резекции ЩЖ на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза или неиспользование в пред- и послеоперационном периодах глюкокортикоидов. Кроме того, причинами криза могут быть отмена или неадекватное проведение антитиреоидной терапии, инфекционные заболевания, психическая травма, тяжелая физическая нагрузка. Понимание патофизиологии ТК в основном базируется на анализе провоцирующих факторов. Последние можно разделить на две категории: 1) приводящие к быстрому возрастанию концентрации тиреоидных гормонов; 2) снижающие компенсаторные резервы организма. При резком возрастании концентрации тиреоидных гормонов временный недостаток транспортных белков плазмы (тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), транстиретина, альбумина) приводит к повышению концентрации свободных форм тироксина (СТ4) и трийодтиронина (СТ3). Последние свободно поступают внутрь клетки. Снижение печеночного и почечного клиренса тиреоидных гормонов при системных заболеваниях, а также повышенное образование метаболически активной 3,5,3’-трийодотироуксусной кислоты (TRIAC) также являются возможными механизмами развития ТК.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.3.1 Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Среди взрослых БГ встречается примерно у 2 % женщин и 0,2 % мужчин. У детей ДТЗ встречается относительно редко (8:1.000000). Девочки заболевают в 6-8 раз чаще. БГ возникает в детстве в любом возрасте, но ее частота повышается с возрастом, достигая своего пика у подростков. Заболевание нередко носит наследственный характер.

Распространенность БГ отличается в разных странах: от 1/10 000 в США до 1/100 000 в Великобритании и Ирландии. В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 3 000 до 3800 детей с тиреотоксикозом (Е05.0) от 0 до 17 лет, число новых случаев составляет от 700 до 900. Распространенность заболевания в 2024 году составляла в группе 0-14 лет – 7,1, в группе 15-17 лет -  41,4 на 100 тысяч детского населения; заболеваемость -  в группе 0-14 лет - 1,6, в группе 15-17 лет – 9,9 на 100 тысяч детского населения.

1.3.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

Простой пузырный занос (полный и частичный) относится к «предраковым» состояниям трофобласта, встречается в 1-3 случаях на 1000 беременностей в странах Европы, в Азиатских странах заболеваемость выше, однако в настоящее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости в европейской популяции. Все эти состояния трофобласта являются патологическими и предшествуют злокачественным новообразованиям плаценты, поэтому их все в целом зачастую объединяют в группу «гестационная трофобластическая болезнь. В детском возрасте встречается крайне редко.

1.3.3 Тиреотоксикоз искусственный

Распространённость медикаментозного тиреотоксикоза (ятрогенного, лекарственно-индуцированного гипертиреоза) в клинической эндокринологии неизвестна.

1.3.4 Другие формы тиреотоксикоза

Опухоли гипофиза, продуцирующие изолированно тиреотропный гормон (ТТГ), встречаются редко и составляют около 0,5–3 % всех его аденом. Тиреотропиномы гипофиза в большинстве выявленных случаев (82–87 %) представляют собой макроаденомы.

1.3.5 Тиреоидный криз или кома

Тиреотоксический криз (тиреоидный шторм) — редко встречающееся жизнеугрожающее осложнение тиреотоксикоза. По различным статистическим данным, частота криза составляет от 0,5 до 9 % случаев тяжёлого тиреотоксикоза.

Тяжесть криза зависит от возраста пациента, скорости нарастания уровня свободных тиреоидных гормонов, наличия сопутствующих заболеваний и характера провоцирующего фактора.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом

Экзофтальмический или токсический зоб БДУ

Болезнь Грейвса

Диффузный токсический зоб

E05.3  Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

E05.4  Тиреотоксикоз искусственный

E05.5  Тиреоидный криз или кома

E05.8  Другие  формы тиреотоксикоза

Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона

1.5 Классификация заболевания или состояния

По происхождению выделяют:

Заболевания щитовидной железы:

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

• токсическая аденома (болезнь Палмера);

• узловой и многоузловой токсический зоб;

• аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза);

• подострый тиреоидит;

• лучевой тиреоидит;

• йодиндуцированный тиреотоксикоз (феномен «йод-Базедов»);

• семейный неаутоиммунный тиреотоксикоз.

Заболевания других органов:

• struma ovarii (атипично расположенная гиперфункционирующая тиреоидная ткань);

• ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза;

• гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам;

• хорионэпителиома - опухоль, выделяющая ХГЧ, стимулирующий функцию ЩЖ. 

По патогенетическим признакам выделяют:

• тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов - развивается при болезни Грейвса, многоузловом токсическом зобе и некоторых других заболеваниях;

• деструктивный тиреотоксикоз - развивается в результате разрушения фолликулов ЩЖ и выхода тиреоидных гормонов в кровеносное русло (развивается при подостром, послеродовом, безболевом («молчащем») и цитокининдуцированных тиреоидитах).

По особенностям поглощения ЩЖ #натрия йодида [131I] выделяют:

• Заболевания, протекающие с увеличением поглощения #натрия йодида [131I]:

- болезнь Грейвса;

- узловой токсический зоб;

- ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;

- трофобластическая болезнь;

• Заболевания, сопровождающиеся снижением поглощения #натрия йодида [131I]:

- подострый тиреоидит;

- аутоиммунный тиреоидит;

- экзогенный прием препаратов щитовидной железы;

- амиодарон-индуцированный тиреоидит.

По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений выделяют манифестный и субклинический тиреотоксикоз.

Таблица 1. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

1.6.1 Болезнь Грейвса

Клиническая картина болезни Грейвса определяется синдромом тиреотоксикоза, являющегося результатом избыточной секреции тиреоидных гормонов (Т4 и Т3, их свободных фракций): похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожание рук, а иногда и всего тела, общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость.

Классическая триада заболевания: зоб, тахикардия и экзофтальм - описанная еще К. Базедовым, встречается примерно у 50 % пациентов.

Для тиреотоксикоза характерны:

1. Нарушения со стороны нервной системы в психоэмоциональной и двигательной сфере, которые часто являются ведущими в клинике тиреотоксикоза у детей. Нередко первыми проявлениями заболевания у ребенка являются изменения поведения, отмечаемые родителями и сверстниками (нервозность, эмоциональная лабильность, плаксивость). Отмечается выраженная утомляемость, нарушения сна, резкие перепады настроения, необоснованные вспышки гнева приводят к конфликтам с родителями, друзьями, преподавателями. Страдает концентрация внимания, ухудшается память - все это приводит к ухудшению успеваемости и социальной дезадаптации ребенка. Среди двигательных нарушений наиболее характерными являются гиперкинезы по типу хореоморфных движений - насильственные быстрые, толчкообразные движения пальцев рук, головы, сокращения мимических мыщц и мускулатуры конечностей. При осмотре ребенок гиперактивен, движения быстрые, резкие, размашистые и часто бесцельные. При осмотре выявляется мелкий тремор пальцев рук, языка и век.

2. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы является кардинальным признаком тиреотоксикоза. Наиболее частым кардиальным симптомом тиреотоксикоза является стойкая тахикардия. Нередко тахикардия может предшествовать остальным признакам заболевания. Часто дети с тиреотоксикозом жалуются на сердцебиение, которое может возникать спонтанно или на фоне минимальной психологической или физической нагрузки. Тахикардия у детей с ДТЗ носит постоянный характер и не проходит во сне. Тоны сердца чаще акцентированы, усилены, тяжелые формы заболевания могут сопровождаться приглушенными сердечными тонами. Довольно часто у детей с ДТЗ выслушиваются неорганические функциональные шумы, как правило, это систолические шумы на верхушке сердца, над легочной артерией, в пятой точке. При ДТЗ отмечается сниженное периферическое сопротивление и повышенный сердечный выброс. Это приводит к повышению систолического и снижению диастолического давления и, следовательно, к повышению пульсового давления. В легких и среднетяжелых случаях артериальное давление может быть в пределах нормы.

3. Появление глазных симптомов - тиреотоксической офтальмопатии у больных ДТЗ могут быть как проявлением тиреотоксикоза, так и проявлением аутоиммунного процесса, локализованного в ретробульбарной клетчатке. Частота развития клинически выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) при ДТЗ составляет 30 - 50 %. Доказано, что реальная частота ЭОП у пациентов с ДТЗ намного выше, если учитывать долю субклинических формах. Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 3-5 % случаях. ЭОП чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и чаще встречается у подростков от 11 до 18 лет. ЭОП может сочетаться с другой аутоиммунной патологией, как эндокринной, так и неэндокринной. В 95 % случаев ЭОП развивается на фоне ДТЗ, в 5 % случаев - на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Как правило, клинические проявления тиреотоксической офтальмопатии уменьшаются по мере компенсации тиреотоксикоза, изменения носят обратимый характер.

В случае аутоиммунного поражения ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц развивается инфильтративная орбитопатия или инфильтративная офтальмопатия. Признаки аутоимунной инфильтративной офтальмопатии сохраняются и после ликвидации симптомов тиреотоксикоза и требуют особого подхода в лечении. Инфильтративная офтальмопатия может развиться и в отсутствии признаков ДТЗ. Одним из наиболее характерных симптомов офтальмопатии при ДТЗ у детей является экзофтальм. Экзофтальм, как правило, симметричен, односторонний экзофтальм у детей отмечается крайне редко. Периорбитальный отек может маскировать проявления экзофтальма. Иногда больные жалуются на чувство давления позади глазных яблок. Экзофтальм может быть настолько выраженным, что глаза не закрываются во время сна, этот симптом носит название логофтальм. Клиническими симптомами тиреотоксической офтальмопатии также являются повышение светочувствительности, слезотечение, которое усиливается на ветру, инъецированность конъюнктивы, достаточно часто отмечается нечеткость видения, диплопия, быстрое утомление глаз. Выраженная ЭОП часто сочетается с инфекционными поражениями конъюнктивы и изъязвлениями роговицы.

«Глазные» симптомы при ДТЗ изучены очень хорошо и названы именами авторов, впервые их описавших:

- симптом Далримпля - широкое раскрытие глазных щелей;

- симптом Репрева- Мелихова - гневный взгляд;

- симптом Брауна - отсутствие сужения глазной щели при смехе;

- симптом Кохера - невозможность полного зажмуривания;

- симптом Розенбаха - дрожание век при их смыкании;

- симптом Грефе - запаздывание верхнего века при медленном опускании взора вниз;

- симптом Штелльвага - редкое и неполное мигание;

- симптом Еллинека - усиленная пигментация век;

- симптом Крауса - усиленный блеск глаз;

- симптом Гольдцигера - гиперемия коньюнктивы;

- симптом Мебиуса - недостаточность конвергенции;

- симптом Жоффруа - отсутствие морщин на лбу при взоре вверх.

Тяжесть ЭОП определяется вне зависимости от активности ЭОП, отражает степень функциональных нарушений и косметических дефектов (степень ретракции век, проптоза, изменение мягких тканей, ЭОМ и роговицы, степень снижения зрения). Для оценки тяжести ЭОП используется классификация NOSPECS (см. Приложение Г2). Выделяют 3 степени тяжести ЭОП: легкую, среднюю и тяжелую.  У детей тяжелые формы ЭОП встречаются редко.

4. Среди симптомов, характеризующих состояние желудочно-кишечного тракта, у пациентов с выраженным тиреотоксикозом часто отмечается повышенный аппетит. Однако, несмотря на повышенный аппетит, тяжелые формы тиреотоксикоза часто ведут к потере массы тела разной степени. Частота стула возрастает до нескольких раз в сутки, но диарея наблюдается редко.

5. Со стороны мочевыделительной системы наиболее частым симптомом у детей является полиурия, развивающаяся вследствие усиления почечного кровотока и почечной фильтрации. Полиурия и нарушения со стороны нервной системы нередко приводят к развитию у ребенка чаще ночного, а иногда и дневного энуреза.

6. У детей с тиреотоксикозом кожные покровы, как правило, горячие и влажные, что отличает его от вегето-церебральной дисфункции, для которой характерен гипергидроз и гипотермия только дистальных отделов конечностей. Эти особенности являются результатом расширения кожных сосудов и повышенного потоотделения, кожа легко краснеет, особенностью является быстрый, красный, стойкий дермографизм.

7. Отмечаются изменения в системе кроветворения. У пациентов с гипертиреозом могут наблюдаться эритроцитоз, умеренный лимфоцитоз, умеренная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В некоторых случаях развивается микроцитарная гипохромная анемия, а в 1-3 % и пернициозная анемия (В12-дефицитная анемия). Клиренс факторов свертывания при гипертиреозе увеличен, но концентрация большинства из них в плазме крови остается нормальной. Кроме того, может уменьшаться концентрация в плазме фактора свертывания VIII и удлиняться частичное тромбопластиновое время, что сопровождается такими нарушениями гемостаза, как увеличение времени кровотечения после хирургических процедур и легкое образование синяков.

8. Ряд симптомов ДТЗ являются проявлением надпочечниковой недостаточности, которая в разной степени выраженности имеет место у всех детей с ДТЗ. Общая слабость, утомляемость, пигментация кожных покровов, низкое диастолическое артериальное давление отражают недостаточность глюкокортикоидов при ДТЗ. Обусловленное гипертироксинемией повышение симпатоадреналовой активности способствует увеличению функциональной активности надпочечников. В то же время высокая интенсивность обменных процессов сопровождается ускорением метаболизма гормонов коры надпочечников и холестерина, являющегося источником их образования, что при длительном и тяжелом тиреотоксикозе приводит к истощению надпочечников и развитию относительного гипокортицизма.

9. Физическое развитие и «костный возраст» у детей с тиреотоксикозом, как правило, несколько ускорены, но ростовые показатели редко выходят за пределы нормы. В ряде случаев может отмечаться задержка полового развития.

10. Увеличение щитовидной железы - характерный признак диффузного токсического зоба. При осмотре больного необходимо помнить о возможности загрудинного расположения щитовидной железы. Легкие и среднетяжелые формы ДТЗ чаще сопровождаются небольшим увеличением щитовидной железы, для тяжелых форм, как правило, характерны большие размеры зоба, однако полного параллелизма между размерами зоба и тяжестью тиреотоксикоза не отмечается.

1.6.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

К основным клиническим симптомам полного пузырного заноса, которые чаще выявляются в сроке 10-18 недель, относятся: влагалищное кровотечение (более 90 %), несоответствие размеров матки сроку гестации: размеры матки больше срока беременности, двухсторонние текалютеиновые кисты, в т.ч. крупных размеров, явления токсикоза, тошнота, рвота, головокружения, явления гипертиреоза. Возможно развитие осложнений опухолевого процесса: артериальная гипертензия, преэклампсия, разрыв текалютеиновых кист, перекрут ножки кисты, инфекционные осложнения, трофобластическая эмболизация с острыми дыхательными нарушениями, маточное кровотечение, ДВС синдром. При частичном пузырном заносе размеры матки могут быть меньше срока гестации, возможны кровянистые выделения из половых путей в I триместре беременности, явления спонтанного аборта, сердцебиение плода отсутствует. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать массивное внутрибрюшное кровотечение. Возможны симптомы беременности: тошнота, головокружение, вкусовые нарушения. Спектр других возможных симптомов опухолевого процесса, связан с метастатическим поражением различных органов и систем.

1.6.3 Тиреотоксикоз искусственный

Различная чувствительность отдельных систем в отношении действия тиреоидных гормонов является причиной того, что в начале при умеренном повышении доз на передний план выступают те или иные симптомы.

Клинические проявления медикаментозного тиреотоксикоза:

- нервозность, раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница;

- потливость;

- сердцебиение;

- повышенная утомляемость, слабость;

- потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита;

- плохая переносимость жары, повышение температуры тела, гипергидроз;

- тахикардия, аритмия;

- одышка;

- тремор, усиление сухожильных рефлексов;

- неустойчивый стул, тошнота.

Различная чувствительность отдельных систем в отношении действия тиреоидных гормонов является причиной того, что в начале при умеренном повышении доз на передний план выступают те или иные симптомы.

В основной массе случаев одними из первых симптомов являются сердцебиение и тахикардия, которые долго могут оставаться единственными. Развивается субклинический тиреотоксикоз. Моносимптомность нарушения является важным признаком ранней фазы в клинической картине и это следует иметь в виду, чтобы предупредить углубление нарушения при продолжении лечения.  

Если появившиеся нарушения остаются без должного внимания со стороны пациента и врача, клиника нарастает и проявляется типичными симптомами тиреотоксикоза.

1.6.4 Другие формы тиреотоксикоза

Клиническая картина небольших ТТГ-АГ может проявляться лишь синдромом гипертиреоза, аналогичным манифестации диффузного токсического зоба, в связи с чем ранняя диагностика опухоли гипофиза затруднена. При экстраселлярном росте в клинической картине появляются симптомы сдавления образований хиазмально-селлярной области: зрительные, глазодвигательные нарушения, цефалгический синдром и др.. Большинство из описанных в литературе опухолей — это макроаденомы с агрессивно-инфильтративным характером роста, которые трудно удалить радикально.

1.6.5 Тиреотоксический криз

Криз, как правило, развивается в течение нескольких часов, реже — постепенно, в течение нескольких дней. Нарастают возбуждение, тахикардия, появляется аритмия, повышаются температура и систолическое АД, диастолическое АД снижается, при дальнейшем развитии криза отмечается снижение как систолического, так и диастолического АД, нарастают признаки сердечной недостаточности. У больных отмечаются бессонница, рвота, диарея, потливость, чувство страха, нервозность, раздражительность, повышенная утомляемость, слабость, резкая головная боль, олигурия, гиперемия лица, частое дыхание, удушье, резкое двигательное беспокойство, беспорядочные движения, которые сменяются адинамией, апатией, вплоть до коматозного состояния. 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.1.1 Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на диффузный токсический зоб с целью выявления:

  - аутоиммунных заболеваний в семье, предшествующих манифестации заболевания, некоторых вирусных инфекций, эмоционального стресса, проживание в районе йодного дефицита, радиационного поражения щитовидной железы в условиях зобной эндемии; на манифестацию гипертиреоза может также повлиять увеличенное потребление йода;

  - жалоб на похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардию и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожание рук, а иногда и всего тела, общую и мышечную слабость, быструю утомляемость.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.1.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток с подозрением на тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани, обращая особое внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности, выделения из влагалища пузырчатой ткани, боли внизу живота, одышка, тошнота, учащенное сердцебиение), возраст и др. для установления диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.1.3 Тиреотоксикоз искусственный

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов, с подозрением на тиреотоксикоз искусственный с целью верификации передозировки левотироксина натрия** находящихся на терапии по поводу гипотиреоза, супрессивной терапии при лечении рака щитовидной железы или доброкачественных узлов щитовидной железы, а также злоупотребление препаратами гормонов щитовидной железы для контроля массы тела.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.1.4 Другие формы тиреотоксикоза

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на другие формы тиреотоксикоза (гиперсекреция тиреостимулирующего гормона), обратившихся к врачу-детскому эндокринологу с жалобами на выраженные головные боли, отсутствие или нарушение менструального цикла, нарушение зрения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.1.5 Тиреоидный криз или кома 

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с диагнозом «диффузный токсический зоб» с целью диагностики тиреотоксического криза при появлении возбуждения, резкой головной боли, чувства страха, спутанности сознания, тошноты, рвоты, диареи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2 Физикальное обследование

2.2.1 Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациентам с подозрением на диффузный токсический зоб на приеме (осмотре, консультации) врача-детского эндокринолога:

➣ проводить визуально-пальпаторную оценку размеров щитовидной железы в соответствии с классификацией ВОЗ (2001):

Степень 0: зоб не пальпируется, объем долей не превышают объема дистальной фаланги обследуемого.

Степень 1: зоб пальпируется, превышает объем дистальной фаланги обследуемого, но не виден при нормальном положении шеи, отсутствует видимое увеличение щитовидной железы. Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой щитовидной железы.

Степень 2: зоб четко виден при нормальном положении шеи.

➣ фиксировать у пациента наличие глазных симптомов;

➣ оценивать состояние кожных покровов пациента (горячие и влажные), определение дермографизма (выраженный красный стойкий);

➣ фиксировать наличие неврологических симптомов (мелкий тремор пальцев рук, языка и век, неустойчивость в позе Ромберга, симптом «телеграфного столба»);

➣ проводить исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения;

➣ антропометрические исследования (измерение массы тела, измерение роста).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентам с ДТЗ при наличии глазных симптомов для диагностики ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

2.2.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

• Рекомендуется в процессе первичного осмотра (приема, консультации) врача-детского онколога и/или врача-акушера-гинеколога провести тщательное физикальное обследование пациентки, включающее, в т. ч. визуальный осмотр наружных половых органов, вагинальный осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, выполнить забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса (получение влагалищного мазка).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2.3 Тиреотоксикоз искусственный

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на тиреотоксикоз искусственный обращать особое внимание на моносимптомность нарушений - сердцебиение и тахикардию,  которые являются признаком ранней фазы в клинической картине и это следует иметь в виду, чтобы предупредить углубление нарушения при продолжении лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.2.4 Другие формы тиреотоксикоза

Клиническая картина небольших тиреотропином гипофиза может проявляться лишь синдромом гипертиреоза, аналогичным манифестации диффузного токсического зоба, в связи с чем ранняя диагностика опухоли гипофиза затруднена.

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на экстраселлярный рост ТТГ продуцирующих аденом гипофиза (тиреотропином) обращать внимание на появление в клинической картине симптомов сдавления образований хиазмально-селлярной области: зрительные, глазодвигательные нарушения, цефалгический синдром и др..

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2.5 Тиреоидный криз или кома

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на тиреотоксический криз после самостоятельного прекращения приема антитиреоидных препаратов, при оперативном вмешательстве на щитовидной железе при наличии некомпенсированного тиретоксикоза, других оперативных вмешательствах при нераспознанном тиреотоксикозе при физикальном обследовании обращать внимание на вышеперечисленные симптомы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на тиреотоксический криз госпитализация и осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом, наблюдение в условиях реанимационного отделения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1 Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

• Рекомендуется для исследования функциональной активности ЩЖ у детей и подростков при наличии клинических симптомов тиреотоксикоза:

  - исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови;

  - исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови;

  - исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке СТ4 и СТ3 повышено. У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как субклинический гипертиреоз.

• Рекомендуется для дифференциальной диагностики между аутоиммунной формой тиреотоксикоза с другими его формами при наличии повышенных уровней СТ4 и СТ3, сниженного уровня ТТГ у детей и подростков:

  - определение содержания антител к рТТГ в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обнаружение антител к рТТГ выявляется у 99-100 % больных аутоиммунным тиреотоксикозом. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства. Классические антитела - антитела к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) выявляются у 40-60 % больных аутоиммунным тиреотоксикозом.

• Не рекомендуется рутинное определение содержания антител к ТПО и ТГ в крови для диагностики ДТЗ у детей и подростков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: определение антител к ТПО и ТГ в крови проводится только для дифференциального диагноза аутоиммунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза.

2.3.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

• Рекомендуется определить уровень хорионического гонадотропина (общего бета – субъединицы-ХГЧ) в сыворотке крови (Бета-ХГЧ) у всех пациенток с подозрением на тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани для установления диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.3.3 Тиреотоксикоз искусственный

• Рекомендуется при подозрении на медикаментозный гипертиреоз пациентам, находящимся на заместительной терапии по поводу гипотиреоза с целью ранней диагностики медикаментозного гипертиреоза:

  - исследование уровня ТТГ в крови и СТ4 сыворотки крови;

  - исследование уровня тиреоглобулина в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).  

2.3.4 Другие формы тиреотоксикоза

• Рекомендуется пациентам при подозрении на ТТГ- продуцирующую аденому гипофиза исследование уровня ТТГ в крови, а-субъединицы ТТГ, исследование уровня СТ3 в крови, исследование уровня СТ4 cыворотки крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.3.5 Тиреоидный криз или кома

• Рекомендуется пациентам в состоянии тиреотоксического криза с целью оценки тяжести состояния исследование:

  - уровня свободного тироксина в крови;

  - уровня свободного трийодтиронина в крови;

  - уровня общего билирубина в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1 Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы всем пациентам с подозрением на ДТЗ с целью определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии щитовидной железы пациентам с синдромом тиреотоксикоза:

  - при наличии узлового образования по данным УЗИ ЩЖ для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии;

  - с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба;

  - для дифференциальной диагностики различных вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) применяется как метод функциональной визуализации ЩЖ. Для его проведения используются радиофармпрепараты (РФП) на основе изотопов йода и технеция. Исключительным преимуществом радиоизотопной диагностики является возможность получения информации о функциональной активности тиреоидной ткани. При ДТЗ отмечается повышенное накопление и распределение РФП во всей щитовидной железе. При функциональной автономии отмечается локальное повышенное накопление РФП в активно функционирующем узле/узлах на фоне сниженного накопления РФП в окружающей тиреоидной ткани.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) верхних дыхательных путей и шеи или магнитно-резонансной томографии (МРТ) шеи пациентам при больших размерах зоба, подозрении на загрудинное расположение зоба, что позволяет оценить состояние трахеи и пищевода при подозрении на их сужение или смещение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение рентгенографии мягких тканей шеи, прицельной рентгенографии органов грудной клетки, рентгенография сердца с контрастированием пищевода бария сульфатом** пациентам в качестве альтернативного метода обследования при больших размерах зоба, подозрении на загрудинное расположение зоба, что позволяет оценить состояние трахеи и пищевода при подозрении на их сужение или смещение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

• Рекомендуется проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ пациентам с тиреотоксическим зобом и наличием узла/узлов в ЩЖ по данным при УЗИ ЩЖ для цитологического исследования микропрепарата тканей щитовидной железы (узла).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: тонкоигольная аспирационная биопсия показана при всех пальпируемых и непальпируемых узловых образованиях, риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе.

• Рекомендуется проведение гистологического исследования операционного материала узла/узлов щитовидной железы с целью выявлении патологических отклонений в структуре тканей, определении наличия или отсутствия атипичных раковых клеток.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

• Рекомендуется пациентам с ДТЗ при наличии глазных симптомов для диагностики ЭОП проведение:

1. Визометрия;

2. Суточная тонометрия глаза;

3. Обследование орбитального статуса (экзофтальмометрия, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глазного яблока);

4. Биомикроскопия глаза;

5. Офтальмоскопия;

6. Компьютерная периметрия;

7. Магнитно-резонансная томография глазницы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: на основании анализа результатов обследования оценивается активность и тяжесть ЭОП. Воспалительная фаза заболевания с вовлечением в аутоиммунный процесс тканей глаза и орбиты определяет активность ЭОП. В качестве стандарта для оценки активности ЭОП используется шкала клинической активности (CAS), разработанная Европейской рабочей группой по эндокринной офтальмопатии (EUGOGO) (Приложение Г1). Суммарный балл по данной шкале 3 и более соответствует активной фазе заболевания.

• Рекомендуется МРТ глазницы пациентам с ЭОП для оценки активности ЭОП с целью выявления воспалительных изменений экстраокулярных мышц (ЭОМ) и ретробульбарной клетчатки (РБК).           

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: с осторожностью следует оценивать активность ЭОП помощью ультразвуковой оценки толщины и плотности ЭОМ, плотности РБК. Данный вид исследования не позволяет оценить состояние вершины орбиты, что является важным его недостатком. 

2.4.2 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

• Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани рентгенологическое исследование органов грудной полости с целью выявления метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.4.3 Тиреотоксикоз искусственный

• Рекомендуется пациентам с подозрением на медикаментозный тиреотоксикоз сцинтиграфия ЩЖ с РФП для дифференциальной диагностики данной формы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: сцинтиграфия ЩЖ с РФП выявляет низкую поглощаемость и повышением ее после стимуляции железы ТТГ, что свидетельствует о полном функциональном покое ЩЖ. 

• Рекомендуется пациентам с подозрением на медикаментозный тиреотоксикоз проведение ультразвукового исследования ЩЖ для дифференциальной диагностики данной формы тиреотоксикоза с другими состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на медикаментозный тиреотоксикоз регистрация электрокардиограммы для дифференциальной диагностики данной формы тиреотоксикоза с другими состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при регистрации электрокардиограммы отмечаются синусовая тахикардия и нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия). 

2.4.4 Другие формы тиреотоксикоза

• Рекомендуется пациентам при подозрении на ТТГ-продуцирующую аденому проведение МРТ головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 

2.4.5 Тиреоидный криз или кома

• Рекомендуется пациентам в состоянии тиреотоксического криза мониторирование электрокардиографических данных с целью контроля частоты сердечных сокращений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5 Иные исследования

Нет.

3. Лечение

3.1 Диффузный токсический зоб. Медикаментозная терапия.

3.1.1 Выбор антитиреоидных препаратов

• Рекомендуется в качестве препарата выбора для медикаментозной терапии у детей с ДТЗ назначение #тиамазола** в начальной дозировке от 0,15 до 0,5 мг/кг/сутки. Режим приема препарата: 1-2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: согласно американским и европейским рекомендациям по лечению ДТЗ, #тиамазол** является первой линией тиреостатической терапии у детей. В РФ #тиамазол** представлен в таблетках по 5 или 10 мг. Стартовая доза #тиамазола** у детей варьирует в широких пределах в зависимости от возраста, а также тяжести лабораторных и клинических признаков тиреотоксикоза. Препарат принимают внутрь после еды, не разжевывая, с достаточным количеством жидкости.

• Рекомендуется назначение #пропилтиоурацила (ПТУ) в качестве тиреостатической терапии в начальной дозе 5-10 мг/кг/сутки, если все другие варианты терапии невозможны. В случаях развития тяжелого тиреотоксикоза возможно 2-х кратное увеличение максимальной суточной дозы. Режим приема препарата: 3 раза в сутки. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: согласно американским и европейским рекомендациям по лечению ДТЗ, длительная терапия #пропилтиоурацилом у детей не проводится в связи с гепатотоксичностью. Краткий курс #ПТУ может быть назначен только в случае выявления серьезных побочных эффектов #тиамазола**, а также в рамках предоперационной подготовки в случаях длительно сохраняющихся высоких уровней СТ3. В РФ #пропилтиоурацил представлен в таблетках по 50 мг.

3.1.2 Титрация доз в процессе лечения, контроль безопасности тиреостатической терапии

Рекомендуется для тиреостатической терапии у детей в зависимости от возраста использовать поддерживающие суточные дозы #тиамазола**:

√ до 1 года - 1,25 мг/сутки;

√ от года до 5 лет - 2,5 - 5 мг/сутки;

√ от 5 до 10 лет - 5-10 мг/сутки;

√ от 10 и старше - 10-30 мг/сутки.

При наличии тяжелых клинических и гормональных признаков тиреотоксикоза возможно увеличение максимальной суточной дозы #тиамазола** в 2 раза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется лечение начальной дозой #тиамазола** пациентам с ДТЗ проводить в течение 4-6 недель (до нормализации уровней тиреоидных гормонов) с последующим постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: важно отметить, что нормализация ТТГ на фоне тиреостатической терапии происходит отсрочено (особенно у детей младшего возраста).

• Рекомендуется после достижения стойкого эутиреоза на фоне “стартовых доз” #тиамазола** для продолжения тиреостатической терапии два подхода к титрованию доз антитиреоидных препаратов:

  - монотерапия #тиамазолом** (схема “блокируй”, “титрационная”), предполагает постепенное снижение дозы #тиамазола** на 25-50 % с последующим длительным приемом поддерживающих доз препарата 0,2-0,3 мг/кг массы тела в день (от 2,5 до 10 мг #тиамазола** в сутки).

  - режим “блокируй-замещай” подразумевает добавление к терапии #тиамазолом** левотироксина натрия**, после достижения эутиреоидного состояния.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в настоящее время отсутствуют убедительные данные о меньшей частоте рецидивов у детей при использовании “титрационной” схемы по сравнению с режимом “блокируй-замещай” Однако американские и европейские рекомендации по лечению тиреотоксикоза предпочитают монотерапию #тиамазолом**.  В 10 % случаев ДТЗ у детей протекает с длительным, стойким повышением СТ3, на фоне нормализации или снижения СТ4. Для данной группы пациентов характерны длительно сохраняющиеся высокие титры антител к рТТГ, значимое увеличение объема щитовидной железы, а для достижения компенсации заболевания требуется значительно больше времени с использованием высоких доз антитиреоидных препаратов.

• Рекомендуется перед назначением тиреостатической терапии детям с ДТЗ с целью соблюдения ее безопасности:

  - общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием скорости оседания эритроцитов;

  - исследование уровня общего билирубина в крови;

  - определение активности аспартатаминотрансферазы в крови;

  - определение активности аланинаминотрансферзы в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется детям с ДТЗ с выраженными симптомами тиреотоксикоза, при частоте сердечных сокращений более 100 уд./мин., для купирования тахикардии назначение бета-адреноблокаторов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется детям с выраженными симптомами тиреотоксикоза (тахикардия, нервно-психическая возбудимость, тремор, мышечная слабость) на начальном этапе лечения вместе с #тиамазолом** назначение Бета-адреноблокаторов (#пропранолол**) до достижения биохимического эутиреоза. Дозировка #пропранолола** по 1-3 мг/кг каждые 2-3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов с бронхиальной астмой следует избегать приема Бета - адреноблокаторов, однако при необходимости альтернативой могут быть селективные Бета-адреноблокаторы.

• Рекомендуется после начала тиреостатической терапии у детей с ДТЗ для оценки эффективности и безопасности лечения, коррекции доз тиреостатиков (антитиреоидных препаратов) проводить периодический контроль:

  - общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием скорости оседания эритроцитов;

  - исследование уровня ТТГ в крови;

  - исследование уровня СТ4 сыворотки крови;

  - исследование уровня СТ3 в крови;

  - исследование уровня общего билирубина в крови;

  - определение активности АсАТ в крови;

  - определение активности АлАТ в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в течение первых 4-6 недель тиреостатической терапии у детей с ДТЗ для коррекции дозы #тиамазола** и оценки адекватности проводимой терапии исследование уровня СТ4 сыворотки крови и уровня СТ3 в крови; не рекомендуется исследование уровня ТТГ в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в связи с отсроченным повышением ТТГ на фоне тиреостатической терапии (особенно у детей младшего возраста и при длительно существующем некомпенсированном тиреотоксикозе) в течение первых 4-6 недель терапии, рутинное исследование ТТГ нецелесообразно, для коррекции дозы #тиамазола** ориентируются на уровни СТ4 и СТ3 сыворотки крови.

Согласно международным консенсусам по лечению ДТЗ, нецелесообразно проводить рутинный контроль общего анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), определение активности АсАТ и АлАТ в крови на фоне тиреостатической терапии. Однако, по нашему мнению, рациональным является исследование данных показателей в течение первых 2-3 месяцев терапии (когда ребенок получает максимальные дозы #тиамазола** и вероятность побочных эффектов максимальна).

3.1.3 Длительность тиреостатической терапии

• Рекомендуется для достижения ремиссии оптимальная продолжительность терапии #тиамазолом** у детей с ДТЗ не менее 36 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Если спустя не менее 36 месяцев с момента начала тиреостатической терапии у ребенка с ДТЗ не достигнута стойкая ремиссия заболевания, рекомендовано радикальное лечение.

Комментарии: альтернативным подходом может быть более длительная тиреостатическая терапия (до 9-10 лет) в ситуации, когда по той или иной причине ограничена возможность использования радиойодтерапии или оперативного лечения. В такой ситуации вопрос о радикальном лечении следует повторно обсуждать каждые 6-12 месяцев. В настоящее время существует тенденция к увеличению длительности тиреостатической терапии у детей, в связи с более высокой частотой достижения ремиссии и незначительными побочными эффектами #тиамазола** при длительном применении. При длительном лечении #тиамазолом**(в течение 9-10 лет) ремиссия заболевания достигается в 3 раза чаще по сравнению с тиреостатической терапией в течение 2 лет, не сопровождаясь повышением частоты побочных эффектов. Согласно рекомендациям Европейской тиреоидологической ассоциации, оптимальная продолжительность терапии #тиамазолом** у детей должна составлять не менее 36 месяцев, а длительная терапия (5-10 лет) может способствовать достижению ремиссии у большего количества детей с ДТЗ.

3.1.4 Побочные эффекты тиреостатической терапии

Частота побочных эффектов тиреостатической терапии у детей составляет 5-25 %. Среди побочных эффектов антитиреоидных препаратов можно выделить незначительные (кожная сыпь, артралгия, миалгия, нарушение функции ЖКТ) и тяжелые (агранулоцитоз, токсический гепатит, полиартриты и АНЦА-ассоциированные васкулиты). Побочные эффекты антитиреоидных препаратов являются дозозависимыми (крайне редко встречаются при суточной дозе #тиамазола** менее 10 мг) и наиболее часто проявляются в течение первых 2-3 месяцев от начала лечения, однако описаны и в отдаленном периоде.

• Рекомендуется при появлении лихорадки, артралгий, изъязвлений на слизистых полости рта, фарингита и выраженного общего недомогания у детей с ДТЗ, получающих тиреостатическую терапию:

  - срочная отмена препарата;

  - проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием скорости оседания эритроцитов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: точных данных о частоте агранулоцитоза (снижении абсолютного количества нейтрофилов менее 0,5 х 109/л) у детей нет, однако она оценивается как крайне низкая. У взрослых агранулоцитоз развивается в 0,1-1 % случаев. Риск развития агранулоцитоза максимален в течение первых 100 дней от начала тиреостатической терапии и ассоциирован с некоторыми HLA-гаплотипами (HLA-B*38:02 и HLA-DRB1*08:03). Для диагностики агранулоцитоза необходимо исследование общего (клинического) анализа крови с дифференцированной подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) для оценки абсолютного количества нейтрофилов. На фоне отмены тиреостатической терапии спонтанная нормализация гематологических показателей в среднем происходит через 2-3 недели (индивидуальная вариабельность от 3 до 56 дней). В тяжелых случаях возможно применение препарата из группы колониестимулирующих факторов.

• Рекомендуется в случае возникновения анорексии, зуда, сыпи, желтухи, обесцвечивания стула и потемнения мочи, суставных болей, болей в животе, поноса, рвоты у детей с ДТЗ, получающих тиреостатическую терапию:

  - срочная отмена препарата;

  - обязательное определение активности АсАТ и АлАТ в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: наиболее тяжелым побочным эффектом тиреостатической терапии, особенно #ПТУ, является острое поражение печени (описаны случаи быстро развивающегося некроза печени с развитием печеночной недостаточности). Прием #ПТУ следует прекратить, если на фоне лечения активность печеночных трансаминаз превышает верхнюю границу нормы в 2-3 раза и не нормализуется в течение недели.

• Рекомендуется при кожных аллергических реакциях у детей с ДТЗ, находящихся на терапии #тиамазолом**:

  - назначение антигистаминных средств системного действия;

  - при тяжелых и стойких кожных проявлениях замена #тиамазола** на #ПТУ с последующим радикальным лечением.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: побочные эффекты терапии #тиамазолом** чаще всего проявляются аллергическими реакциями в виде кожной сыпи по типу крапивница, реже - миалгий и артралгий (частота 1-5 %). При развитии тяжелых аллергических проявлений проводится смена группы антитиреоидных препаратов, а с ребенком и его родителями (законными представителями) обсуждается вопрос о необходимости радикального лечения.