Дегенеративные заболевания позвоночника

ID:

826_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

G58.0, M19.8, M41.5, M42.1, M42.9, M43.1, M43.8, M46.0, M46.1, M47.0, M47.1, M47.2, M48.0, M50.0, M50.1, M50.2, M50.3, M50.8, M50.9, M51.0, M51.1, M51.2, M51.3, M53.0, M53.1, M53.2, M53.3, M53.8, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6, M54.8, M54.9, M96.4, M96.8, M96.9, M99.4, M99.5, M99.6, M99.7, S33.6

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

26.11.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация нейрохирургов России, Межрегиональная общественная организация «Ассоциация хирургов-вертебрологов», Ассоциация травматологов-ортопедов России, Некоммерческая организация «Ассоциация интервенционного лечения боли», Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БДУ - "без других указаний" ("неустановленный", "неуточненный")

БНЧС - боль в нижней части спины

БС- боль в спине

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГКС- глюкокортикоид

ДДТ – диадинамическая терапия

ДС – дугоотросчатые суставы

иКТ – интраоперационная компьютерная томография

КВЧ – крайне высокочастотная терапия

КПС- крестцово-подвздошный сустав

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МА – местный анестетик

МПД – межпозвонковый диск

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СВЧ – сверхвысокочастотная терапия

ТМО – твёрдая мозговая оболочка

ТПФ – транспедикулярная фиксация

УВЧ – ультравысокочастотная терапия

УДД – уровень достоверности доказательств

УКП – усредненная кратность применения

УУР – уровень убедительности рекомендаций

УЧП – усредненная частота предоставления

УФО –- ультрафиолетовое облучение

ЦОГ – циклооксигеназа

ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

IF – interbody fusion - межтеловой спондиолодез

DLIF – direct lateral interbody fusion – боковой поясничный межтеловой спондилодез

ODI – Oswestry disability index- индекс недееспособности Освестри

PLIF – posterior lumbar interbody fusion – задний поясничный межтеловой спондиолодез

TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion - трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез

ALIF – anterior lumbar interbody fusion – передний межтеловой спондилодез

EQ-5D – European Quality of Life Questionnaire – 5 dimension – европейский вопросник оценки качества жизни

C2-HA angle – угол между вертикальной линией и линией, соединяющей центр бикоксофеморального расстояния и вершину зуба С2 позвонка

PI – рelviс incidence (позвоночно-тазовый индекс)

PT– pelvic tilt (угол тазового склонения)

SS –sacral slope (наклон крестца)

LL – lumbar lordosis – поясничный лордоз

LLL – low lumbar lordosis (L4-S1) – нижнепоясничный лордоз

SVA– sagittal vertebral axis (сагиттальная ось позвоночника)

TK – thoracic kyphosis – грудной кифоз

Термины и определения

Боль в нижней части спины (БНЧС) - боль, которая локализуется между двенадцатой парой рёбер и ягодичными складками.

Гипермобильность – это увеличенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом.

Гиперостоз – это патологическое увеличение объема кости (в основном ее толщины) за счет разрастания костной ткани.

Гипомобильность – это уменьшенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом.

Денервация – это разобщение связей какого-либо органа или ткани организма с нервной системой в результате механического (напр., хирургического) нарушения целостности проводников, химического или физического воздействия.

Дискоз (син. хондроз межпозвоночного диска) – термин, введенный нейрохирургами.

Дугоотростчатые суставы – это суставы между суставными отростками позвонков.

Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

Крестцово-подвздошный сустав (сочленение) – это плоский сустав, состоящий из двух поверхностей (поверхности крестца и подвздошной кости), удерживаемых вместе фиброзной капсулой и заполненных синовиальной жидкостью.

Лигаментоз – это дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью.

Миелография – это рентгенконтрастное исследование ликворопроводящих путей спинного мозга.

Нерв Люшка – это синувертебральный возвратный нерв, являющийся веточкой спинномозгового корешка, осуществляет иннервацию позвонка, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки на уровне соответствующего спинномозгового сегмента.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами

Острая БНЧС - боль в нижней части спины продолжительностью не более 12 недель.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий.

Протрузия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков.

Сегментарная нестабильность – это клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий; патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ.

Секвестрированная грыжа – это тип межпозвонковой грыжи, при которой вышедший из диска материал теряет с ним связь.

Скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС - боль в нижней части спины, которая обусловлена поражением элементов скелетно-мышечной системы и не связана с радикулопатией, поясничным стенозом или специфическими причинами (перелом позвоночника, инфекционные, системные воспалительные, онкологические заболевания).

Спондилоартрит – это воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление в реберно-позвоночных суставах и неоартрозах позвоночника.

Спондилоартоз – это артроз суставов позвоночного столба – дугоотростчатых суставов (суставы между суставными отростками позвонков).

Спондилез – это одна из форм дистрофического поражения позвоночника. Заболевание проявляется костеобразованием под передней продольной связкой, специфика которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвоночный диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Термин закрепился в рентгенологии и патоморфологии. В литературе его нередко неправильно употребляют в качестве термина, объединяющего все дистрофические поражения позвоночника. В этом значении он приведен и в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, что для профессиональной литературы нельзя считать правильным.

Спондилолистез – это полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости, вызывающее комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом, которое может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями.

Стабильное смещение – это выявленное на рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании.

Стареющий диск – это межпозвонковый диск, который вне зависимости от возраста больного структурно интактен, но функционально его возможности снижены.

Стеноз позвоночного канала – это несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника его нервно-сосудистому содержимому, следствием чего является развитие вначале преходящего, а затем стойкого органического компрессионно-ишемического поражения нервной системы. Уменьшение размеров позвоночного канала относительно его содержимого, не вызывающее сдавление сосудов и нервных образований и клинически значимых изменении их функций можно назвать узким, но не стенозированным.

Тендиноз – это дистрофическое изменение сухожилия мышцы, проявляющееся в замещении ткани сухожилия у места его прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вначале обызвествляется, а затем замещается костью. Рентгенологически проявляется обызвествлением и окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными выростами или напластованиями. Клинически тендиноз проявляется локальными болями и болезненностью при пальпации и напряжении соответствующих мышц. При коротком сухожилии в дистрофический процесс может вовлекаться участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин «миотендиноз».

Фиксирующий гиперостоз – это распространенное костеобразование под передней продольной связкой позвоночника, встречающееся в пожилом возрасте. В первую очередь поражается грудной, поясничный отделы, иногда и шейный. Толщина скобообразных напластований может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилеза и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – это неточный термин, поскольку сама передняя продольная связка при этом заболевании дистрофическим процессом не поражается. Наоборот, функция ее камбиального слоя, обладающего свойствами надкостницы, резко усилена.

Хроническая БНЧС - боль в нижней части спины продолжительностью более 3 месяцев.

Экструзия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой размер ее основания меньше, чем размер выпячивания за пределы лимба позвонков.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника) – мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание. Первично изменения появляются в пульпозном ядре межпозвонкового диска, распространяются на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала – это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счёт вторжения костных, хрящевых или мягкотканных структур, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга.

Дегенеративный спондилолистез – переднее смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, формирующееся за счёт дегенеративных изменений элементов ПДС.

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (сочленения) – это состояние, характеризующееся изменением подвижности в данном суставе, с его блокированием или микро-нестабильностью, что ведет к сопутствующим неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости).

Сакроилеит – это воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе (сочленении), который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера.

Спондилоартроз – это поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов. Спондилоартроз сопутствует пожилому возрасту в 85-90% случаев.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные.

Наиболее распространенной является инволютивная теория, согласно которой происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п.. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов.

Если причину дегенеративно-дистрофических изменений удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения дегенеративно-дистрофических изменений имеются дискуссионные моменты.

Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – одна из самых аваскулярных тканей в организме человека. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани. Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков.

На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса.

Данные изменения являются причиной дегидратации (из-за снижения концентрации хондроитинсульфатов). При этом пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии. Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности. В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в ПДС. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе дегенеративно-дистрофических изменений заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска.

Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД – врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков.

Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков. Снижение содержания протеогликанов в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров.

Однако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные способности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функционировали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены.

Спондилоартроз чаще бывает вторичным относительно дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска. Снижение высоты измененного диска и (или) патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке ПДС, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков. Первичный спондилоартроз бывает значительно реже. Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника. Как при артрозе других суставов, при спондилоартрозе возникает субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе. Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром.

Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования, появляются компрессионные синдромы спондилоартроза. Часто их ошибочно принимают за клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, что может привести к неэффективному хирургическому лечению, если после удаления компримирующего фактора в виде грыжи диска, сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков. Спондилоартроз редко бывает изолированным процессом. При жалобах «на боли в спине» он, как правило, диагностируется в сочетании с другой патологией.

Среди этиологических факторов боли в КПС можно выделить внутрисуставные и внесуставные факторы. Внутрисуставные факторы включают: артрит или сакроилеит при системных заболеваниях и инфекции, а таже артроз КПС. К внесуставным факторам относят: переломы, повреждения связок и энтезопатии в области КПС, беременность, состояния после стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Дегенеративные поражения позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения. Боли в спине ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов, изменяют психику и поведение людей. Более чем у половины пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения.

Частота встречаемости проявлений дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков растет в геометрической прогрессии в связи с демографическими изменениями, увеличением среднего возраста населения. Доля дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности.

В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны дегенеративно-дистрофические изменения составляют 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности.

Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами дегенеративно-дистрофических изменений, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности.

Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

Пациенты с клинически значимыми проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофических изменений начинают диагностироваться с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения.

По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника нуждаются от 5% до 33% больных.

Выраженное поражение ДС обнаружено авторами у 80 % 20-30-летних людей и до 100 % — у лиц более старшего возраста.

Спондилоартроз сопутствует не только пожилому возрасту (85-90% случаев), но проявляется и у молодых пациентов 25-30 лет. Как причины возникновения спондилартроза можно рассматривать:

• травмы позвоночника с подвывихом в суставах позвоночника;

• постоянные повышенные нагрузки на позвоночник, приводящие к неправильному распределению нагрузки на его отделы (сидячая работа, профессиональное занятие спортом, плоскостопие, работа с тяжестями);

• врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз;

• дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Дисфункция КПС выявляется у 15-30% пациентов с неспецифической болью в нижней части спины.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

M19.8 - Другой уточненный артроз

M41.5 – Вторичный сколиоз

M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых

M42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный

M43.1 - Спондилолистез

M46.1 - Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках

M47.0 - Спондилез

M47.1 - Другие спондилезы с миелопатией

M47.2 - Другие спондилезы с радикулопатией

M48.0 - Спинальный стеноз

M50.0 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией

M50.1 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией

M50.3 - Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела

M50.8 - Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела

M50.9 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное

M51.0 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией

M51.1 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией

M51.2 - Другое уточненное смещение межпозвоночного диска

M51.3 - Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска

M53.0 - Шейно-черепной синдром

M53.1 - Шейно-плечевой синдром

M53.2 - Спинальная нестабильность

M54.2 - Цервикалгия

M54.3 - Ишиас

M54.4 - Люмбаго с ишиасом

M54.5 - Боль внизу спины

M54.6 - Боль в грудном отделе позвоночника

M54.8 - Другая дорсалгия

M54.9 - Дорсалгия неуточненная

M96.4 - Постхирургический лордоз

M96.8 - Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур

M96.9 - Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное

M99.5 - Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала

M99.6 - Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий

M99.7 - Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий

S33.6 - Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава                           

1.5 Классификация заболевания или состояния

Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна отражает четыре последовательные стадии дегенеративно-дистрофического поражения:

• Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическую импульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений.

• Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы.

• Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва.

• Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования.

Классификация L. Armstrong (1952) также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома.

III стадия. Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»). Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер.

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann C.W. с соавт. (2001). Стадия дегенерации межпозвонкового диска оценивается на Т2-взешенном изображении МРТ сканов (табл. 1)

Таблица 1. Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann с соавт. (2001).

1.5.1 Классификация грыж межпозвонковых дисков

Классификация Северо-Американской Ассоциации Вертебрологов (2014 г):

• протрузия - выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания;

• экструзия - выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания;

• секвестр - полное отделение от диска сместившегося фрагмента.

Возможно дополнительное классифицирование грыжи межпозвонковых дисков для уточнения ее локализации, смещения, плотности и т.д.

1.5.2 Классификации стеноза позвоночного канала

Классификация H. Verbiest

I. По этиологии: врожденный и стеноз развития

II. а. Чистый абсолютный стеноз (сагиттальный диаметр ПК равен 10мм и менее)

b. Чистый относительный стеноз (сагиттальный диаметр ПК 10-12мм)

c. Смешанный стеноз

1) Cтеноз производимый костными стенками позвоночного канала:

A. врожденный стеноз

B. стеноз развития в результате врожденных ошибок роста

C. идиопатический стеноз развития

D. приобретенный стеноз

E. рецидивирующий стеноз

2) Cтеноз, производимый некостными компонентами стенок позвоночного канала:

A. Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих.

B. Массивная центральная грыжа диска или массивное подсвязочное распространение секвестрированного материала диска

Классификации стеноза позвоночного канала Arnoldi

I. Врожденный

a. Идиопатический

b. Ахондропластический

II. Приобретенный

a. Дегенеративный стеноз

i. Центрального отдела позвоночного канала

ii. Периферического отдела позвоночного канала

iii. Дегенеративный спондилолистез.

b. Комбинированный (любые комбинации врожденного/

приобретенного стеноза, дегенеративного стеноза и грыжи диска)

c. Спондилолистез со спондилолизом

d. Ятрогенный

i. Постляминэктомический

ii. После переднего и заднего спондилодеза

iii. После хемонуклеолиза диска

e. Поздние посттравматические изменения позвоночника

f. Прочие виды стеноза: болезнь

i. Педжета

ii. Флюороз.

С практической точки зрения удобна анатомическая классификация стенозов, в соответствии с которой выделяют следующие его формы: центральный стеноз, латеральный стеноз, стеноз межпозвонкового канала (фораминальный стеноз) и сочетанный стеноз. Латеральные стенозы детально описаны и классифицированы Lee et al. Зона входа в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом, и причинами радикулярной компрессии здесь являются гипертрофия верхнего суставного отростка, врожденные особенности развития дугоотростчатых суставов и остеофиты края тела позвонка. Средняя зона ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, медиальные отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала. Основными причинами стенозов в средней зоне являются остеофиты тел позвонков или в месте прикрепления желтой связки, а также гипертрофия жёлтой связки. В 41,7% случаев имеется так называемая интрафораминальная связка, изменения которой могут быть причиной компрессии спинномозгового корешка. Зона выхода из межпозвонкового отверстия ограничена спереди нижележащим межпозвонковым диском, сзади – наружными отделами дугоотростчатых суставов. Причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация дугоотростчатых суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска. 

Классификация стенозов позвоночного канала по данным МРТ С. Sсhizas (2010) (рис. 1):

• Класс А: Ликвор видим в пределах дурального мешка, но его распределение неоднородно. Выявляются корешки, есть эпидуральный жир. Данная группа подразделяется на подгруппы А1 до А4: A1 – корешки лежат дорсально и занимают менее половины дурального пространства; A2 – корешки лежат дорсально в контакте с твердой мозговой оболочкой, но в форме подковы; A3 – корешки лежат дорсально и занимают более половины площади дурального мешка; А4 – корешки лежат в центре и занимают большую часть площади дурального мешка.

• Класс B: определяется концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, корешки равномерно распределены в срезе и различимы, есть эпидуральный жир.

• Класс С: подразумевает наличие концентрации нервных корешков, цереброспинальная жидкость не видна, определяется эпидуральный жир.

• Класс D: полный стеноз канала, нет уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, нет эпидурального жира.

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рисунок 1. Классификация поясничного спинального стеноза по С. Sсhizas. 

1.5.3 Классификация дегенеративного спондилолистеза (табл. 2)

Таблица 2. Классификация O. Gille (2017).

1.5.4 Классификация дегенеративного сколиоза и нарушений сагиттального баланса

Классификация Aebi

Тип 1: первичный дегенеративный сколиоз («de novo scoliosis»)

Тип 2: идиопатический ювенильный сколиоз грудного и (или) поясничного отдела позвоночника с прогрессированием деформации в основных дугах в течение «взрослой» жизни

• без выраженных вторичных дегенеративных изменений

• с выраженными вторичными дегенеративными изменениями

Тип 3: вторичные сколиозы взрослых

• вследствие разной длины нижних конечностей, косого таза, пояснично-крестцовых аномалий, идиопатического, нейромышечного или врожденного сколиоза, травмы или ятрогении

• вследствие метаболических нарушений кости (остеопороз)

Классификация, учитывающая тип дуги и 3 сагиттальных параметра: PI – pelvic incidence; LL – поясничный лордоз; PT – наклон таза; SVA – сагиттальная вертикальная ось (рис. 2).

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рисунок 2. Классификация SRS-Schwab. 

Критерии классификации сколиоза у взрослых в зависимости от тактики хирургического лечения (табл. 3).

Таблица 3. Классификация P. Berjano и C. Lamartina (2013).

1.5.5 Классификация спондилоартроза (табл. 4)

Таблица 4. Классификация стадий дегенерации суставного хряща и субхондрального склероза дугоотростчатых суставов по данным МРТ Grogan, 1997.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические симптомы и синдром дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника могут делятся на рефлекторными и компрессионными.

А. Компрессионные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника:

1) Корешковый компрессионный синдром.

• компрессия верхне-поясничных корешков (L1–L3) встречается редко.

• синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;

• синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы;

• синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

2) Нейрогенная перемежающаяся хромота (Синдром Дежерина). Патогенетический механизм – механическое сдавление и ишемия невральных структур. Ишемия усиливается в вертикальном положении (в положении стоя во время ходьбы). При ходьбе сегментарная ротация приводит к ещё большему сужению позвоночного канала и ухудшению кровоснабжения спинного мозга и его элементов. Данный синдром имеет клиническую триаду: боль, нарушение чувствительной и двигательной сфер. Особенностью является то, что данные симптомы могут отсутствовать в покое в горизонтальном положении, но появляются при вертикализации и ходьбе.

3) Синдром полирадикулярной компрессии. Проявляется клинической картиной компрессии 2-х и более корешков каудальной группы.

4) Каудо-медуллярный синдром. Данный синдром возникает как при компрессии корешков каудальной группы, так и при сдавлении радикуло-медуллярной артерии (Депрож-Готтерона), что приводит к ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга. Возникает клиническая картина нижнего вялого парапереза и нарушение функций тазовых органов по периферическому типу, сегментарными и корешковыми расстройствами чувствительности в аногенитальной области и ногах.

Б. Компрессионные синдромы шейного остеохондроза:

• Корешковый синдром

o Синдром компрессии корешка С₄ – проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы.

o Синдром компрессии корешка С₅ – проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дель­товидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.

o Синдром компрессии корешка С₆ – проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы.

o Синдром компрессии корешка С₇ – проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трех средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть вегетативно-трофические нарушения в кисти.

o Синдром компрессии корешка C₈ – проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвертый и пятый пальцы. Может быть снижен карпорадиальный рефлекс.

• Синдром компрессии спинного мозга (миелопатия). Данный синдром проявляется двигательными и чувствительными сегментарными нарушениями на уровне компрессии и проводниковыми расстройствами ниже сдавления спинного мозга, нарушением функций тазовых органов по центральному типы, патологическими рефлексами.

В. Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы остеохондроза поясничного отдела позвоночника:

1) местные болевые синдромы (люмбалгия, люмбаго);

2) рефлекторные отраженные синдромы (люмбоишиалгия, псевдоабдоминальные боли, псевдогенитальные боли и др.);

3) рефлекторные миодистонические, включая рефлекторно-компрессионные или туннельные синдромы:

а) синдром малой ягодичной мышцы;

б) синдром средней ягодичной мышцы;

в) синдром грушевидной мышцы;

г) «симфизо-стернальный синдром», «синдром симфиза», абдоминальгический синдром, пубальгия;

д) вертеброгенный подвздошно-поясничный синдром;

е) мышечно-тонические нарушения в абдукторах бедра, «ягодично-трактовый синдром»;

ж) аддукторный синдром;

з) тонические нарушения в ишиокруралъных мышцах бедра;

и) тонические нарушения в передней большеберцовой мышце;

к) крампи;

4) рефлекторные миосклеротомные (дистрофические) синдромы:

а) трохантериит;

б) коленный эпикондилит;

в) голеностопные и стопные периартрозы, метатарзальгия;

г) вторичные компрессионные синдромы нервов ноги в связи с дистрофией соединительнотканных структур (туннельные синдромы ущемления периферических нервов);

5) рефлекторные ангиопатические синдромы:

а) дистония сосудов ног с преобладанием вазоспазма или вазодилатации;

в) локальные экстравертебральные компрессионные и рефлекторные вазодистонии;

г) подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты;

д) синдром беспокойных ног;

е) общие вертеброгенные и рефлекторные вазодистонии;

ж) синдром облитерирующего заболевания сосудов ног;

6) дискогенные патобиомеханические синдромы позвоночника или других суставов: функциональные блоки, регионарный постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип.

Г) Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника:

1. Местные вертебральные синдромы;

2. Отраженные болевые синдромы;

3. Рефлекторные миодистонические синдромы;

• Синдром нижней косой мышцы головы

• Синдром передней лестничной мышцы

• Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром);

• Синдром малой грудной мышцы;

• Туннельные синдромы нервов шеи и руки

4. Рефлекторные дистрофические синдромы;

• Плечелопаточный периартроз;

• Синдром плечо-кисть;

• Эпикондилез;

• Миофасциальные синдромы;

• Синдром передней грудной стенки;

• Синдром множественного нейроостеофиброза

5. Рефлекторные ангиопатические (нейроваскулярные) синдромы;

• Дистонический синдром позвоночной артерии;

• Ангиопатический кардиальгический синдром;

• Ангиопатический спинальный синдром;

• Ангиопатические брахиальные синдромы.

6. Дискогенные патобиомеханические нарушения

Боль при патологии крестцово-подвздошного сочленения может локализоваться в нижних отделах поясницы, крестца, таза ягодичной области. Обычно боль локализуется не выше уровня пояса, ниже уровня L5 позвонка. Возможно распространение болевого паттерна по задней поверхности ноги до уровня колена. Чаще болевой синдром при патологии КПС носит односторонний характер. Важным признаком, указывающим на этиологическую роль КПС в болевом синдроме в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, является положительный пальцевой признак Фортина.

Для оценки интенсивности болевого синдрома используют визуально-аналоговую (ВАШ) или цифровую рейтинговою шкалы (ЦРШ) (Приложение Г1). Оценка качества жизни пациентов с поясничным остеохондрозом проводится на основе индекса недееспособности Освестри (ODI – Oswestry disability index) (Приложение Г2) и европейского вопросника оценки качества жизни (EQ-5D – European Quality of Life Questionnaire – 5 dimension) (Приложение Г3). Оценка качества жизни пациентов с шейным остеохондрозом проводится на основе Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (NDI - Neck Disability Index) (Приложение Г5).  Оценка неврологического статуса пациентов с шейном миелопатией проводится по шкале оценки неврологического статуса Frankel (Приложение Г4). Клинические шкалы и опросники очень широко применяются для оценки эффективности лечения. Однако статистически значимые различия не всегда означают улучшение результатов с точки зрения пациента. Для этого используется параметр минимальная клинически значимая разница (minimum clinically important difference MCID). MCID для каждой шкалы имеет отличающиеся значения на разных сроках наблюдения, характере патологии и видах хирургической помощи.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Описаны в разделе «клиническая картина» (см раздел 1.6)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано обследовать пациента в положениях стоя, сидя и лежа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента   болевого приступа или они существовали и раньше. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон и расположив большие пальцы на уровне ладоней, проводят пальпацию паравертебральных мышц отмечая их болезненность. Фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том, где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде. Проводится проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи), которая может быть болезненной. Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине, обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области.

В положении лежа необходимо определение симптомов натяжения:

- симптом Ласега – пациент лежит на спине с разогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Далее поочередно левая и правая нижняя конечность сгибается в тазобедренном суставе при разогнутом коленном суставе до появления или усиления болевого синдрома по ходу дерматома L5 или S1 корешка. Симптом считается положительным, если боль возникла или усилилась до достижения 45 градусов относительно горизонтали.

- симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне дерматомов L3, L4 корешков во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

• Рекомендовано считать патологию крестцово-подвздошного сустава (КПС) вероятной причиной боли в нижних отделах поясницы при наличии у пациента как минимум 3 положительных клинических тестов на дисфункцию данного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: С целью последующей диагностики патологии КПС могут быть использованы провокационные тесты, дополнительные методы диагностики (рентгенография таза, магнитно-резонансной томографии сустава, компьютерной томографии сустава, диагностические блоки местным анестетиком с рентген-контролем.

Провокационные нейроортопедические тесты:

1. тест компрессии (compression test);

2. дистракционный тест (distraction test);

3. тест давления на бедро (thigh thrust test);

4. тест ФАБЕР (Патрика) (FABER (Patrick`s) test);

5. тест крестцового сдвига (sacral thrust test);

6. Тест Йомана (Yeoman test);

7. Тест Генслена (Gaenslen test).

В 2 систематических обзорах (Hancock и др), (Szadek и соавт.), а также в 1 слепом проспективном исследовании (Laslett и др.) была оценена диагностическая ценность тестов для выявления патологии крестцово-подвздошного сочленения в качестве причины боли в нижнем отделе спины. Авторам исследований удалось установить, что комбинация 3 провокационных тестов позволяет диагностировать патологию крестцово-подвздошного сустава, как основного источника симптомов у пациентов с болью ниже пятого поясничного позвонка. Если шесть тестов на провокацию КПС отрицательны, то патология КПС может быть исключена.

• Рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин  - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин). Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии.

• Рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%).

• Рекомендуется для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений использовать специальный алгоритм [Приложение Г6].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проведение планового хирургического лечения без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендовано исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение Г6).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендовано проведение МРТ позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами для принятия решения о тактике лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).  

Комментарии: Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника визуализирует сопутствующие изменения мягких тканей, дает возможность выявить мельчайшие изменения хрящей, костей, связок и сосудов, позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длине и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. МРТ (стандарт) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 – 3,0 Тесла) – основной метод диагностики и нейровизуализации дегенеративных поражений позвоночника. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он полноценно дает возможность судить о изменениях позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, нервных и других структур. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.

• МРТ контроль послеоперационного состояния позвоночника рекомендовано проводить не ранее 3-х мес после оперативного лечения, так как наличие послеоперационных артефактов достигает 100 % на первый день после операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 

• Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника проведение компьютерной томографии позвоночника по показаниям, для детализации дегенеративно-дистрофических изменений и оценки размеров костных структур.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Компьютерная томография (КТ) позвоночника проводится в дополнение к МРТ. Она позволяет диагностировать костные и хрящевые изменения на начальных стадиях, определить минимальные аномалии. Так же КТ показана в случае невозможности проведения МРТ (имплантаты из магнитящихся металлов, водитель ритма сердца и т.д.). При введении контрастного средства интрадурально (КТ-миелография) данный метод становится более информативным. КТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведении КТ и КТ-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

• Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника  в некоторых случаях, по показаниям, с целью уточнения диагноза проведение рентгенографии позвоночника, специальные исследования и проекции, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами, рентгенографии позвоночника, вертикальная  с целью оценки структурных и динамических изменений, а также для расчета параметров локального и глобального баланса позвоночника.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:  Обзорная рентгенография с функциональными пробами (прямая проекция в положении стоя прямо, боковая проекция в положении стоя и с наклоном вперед и назад в боковой проекции) позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при магнитно-резонансной томографии позвоночника, выполняемой в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов, выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию. Рентгенография позвоночника, вертикальная (степ-режим или постуральный) проводится следующим образом: боковая проекция - в положении стоя в обычной позе от свода черепа до средней трети бедренных костей, голова в свободном и удобном положении, положение кистей на противоположных ключицах; прямая - в положении стоя в обычной позе от свода черепа  до средней трети бедренных костей, положение рук свободное вдоль туловища.  Рентгенография позвоночника, вертикальная необходима для определения значений параметров сагиттального и фронтального баланса.

Для выполнения предоперационного планирования может быть применена система предоперационного планирования SmartPlan Ortho, SmartPlan Ortho 2D или иная аналогичная по функциям СПО ПП, обеспечивающая достижение описанного результата предоперационного планирования, внесённая в Единый реестр российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных Минцифры России.

• Рекомендовано на предоперационном этапе обследования пациента проводить комплексную визуализацию патологии позвоночника с целью предоперационного планирования корригирующих и стабилизирующих вмешательств (магнитно-резонансная томография позвоночника, рентгенография позвоночника вертикальная,   при необходимости дополненная компьютерной томографией позвоночника, рентгенографией позвоночника (специальные исследования и проекции), рентгенография позвоночника с функциональными пробами. ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: При наличии клинико-морфологического несоответствия возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании пациента с использованием всех доступных методов. Отдельно взятый метод диагностики, даже из высокоинформативных, не всегда является достаточным для врачей-травматологов-ортопедов или врачей-нейрохирургов, что заставляет использовать их комбинацию.

• Рекомендовано выполнять компьютерную томографию позвоночника пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения, для определения плотности костной ткани в области предполагаемого хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. Компьютерная томография позвоночника является альтернативой рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника в отношении определения минеральной плотности костной ткани, особенно у пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника. Пороговым значением для выявления у пациентов нарушений минеральной плотности костной ткани является значения HU (Hounsfield unit)<135. HU является предиктором расшатывания винтов в ножке и теле позвонка при металлофиксации. При выявлении нарушений минеральной плотности костной ткани по данным компьтерной томографии необходимо определить потенциальную пользу от применения металлоконструкции, что связано с высоким риском ее расшатывания и последующим неудовлетворительным клиническим результатом 

• Рекомендовано проведение дополнительных методов визуализации крестцово-подвздошного сочленения только при подозрении на перелом, онкологический процесс в данной зоне, инфекцию, сакроилеит.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В ретроспективном исследовании Eno и др. проанализировали данные компьютерной томографии 373 человек, у которых не было болей в пояснице или тазовом поясе, они обнаружили дегенерацию КПС у 65,1% исследуемых, отметив существенную дегенерацию у 30,5%. По данным систематического обзора Zelle и др. МРТ крестцово-подвздошных сочленений показана для выявления раннего сакроилеита и опухолевых поражений. Однако, этот метод нельзя рекомендовать в качестве рутинной диагностики в связи с отсутствием сообщений об использовании МРТ при обследовании пациентов с дисфункцией КПС. Радионуклеидные исследования могут применяться для выявления сакроилеита, стрессового перелома или новообразования, вовлекающего КПС.

Дополнительные методы исследования имеют ограниченную роль в оценке боли при патологии КПС, при условии отсутствии опухоли данной локализации, инфекции или факта травмы в анамнезе у пациента. Компьютерная томография также имеет ограниченную диагностическую ценность при заболевании КПС из-за её низкой чувствительности и специфичности в выявлении источника боли. Рентгенография и МРТ, могут быть полезны при выявлении переломов крестца, опухолей, сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита. МРТ может использоваться при оценке сакроилеита у пациентов со спондилоартритом.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано пациентам с хронической болью в шее и неэффективной консервативной терапией выполнять инфильтрацияю раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) для диагностики патологии фасеточных суставов на уровне шейного отдела позвоночника.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В систематическом обзоре (Frank J.E. Falco и др) было продемонстрировано, что диагностическая блокада с использованием местного анестетика (лидокаин** 1% 0,5 мл однократная инфильтрация (в данной дозировке нет ограничений по возрасту), бупивакаин** 0,25% 0,5 мл однократная инфильтрация (у взрослых и детей от 12 лет)) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов с внутрисуставной контрастной рентгенографией межпозвонкового хряща является безопасной и эффективной в рамках диагностики фасеточного синдрома на уровне шейного отдела позвоночника.

• Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию фасеточных суставов и неэффективной консервативной терапией выполнять диагностическую инфильтрацию раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярно с использованием рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) для диагностики клинически значимого патологически измененного фасеточного сустава в поясничном отделе позвоночника, а также для определения показаний к радиочастотной абляции фасеточных суставов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В метаанализе (Lee CH и др.) было продемонстрировано, что введение местного анестетика (лидокаин** 1% 0,75 мл однократная инфильтрация (в данной дозировке нет ограничений по возрасту), бупивакаин** 0,5% 0,5 мл однократная инфильтрация (у взрослых и детей от 12 лет)), в область проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярно с внутрисуставной контрастной рентгенографией межпозвонкового хряща являлось клинически значимым диагностическим методом перед проведением РЧA.

• Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и тремя и более положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию КПС и неэффективной консервативной терапией инфильрация раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в крестцово-подвздошный сустав с использованием внутрисуставной контрастной рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения для более точной диагностики патологии крестцово-подвздошного сочленения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В систематическом обзоре (Simopolos и др.) введение местного анестетика в крестцово-подвздошный сустав с флюроскопическим контролем является безопасными и обладает хорошей диагностической ценностью, когда оно используются для диагностики после отбора кандидатов на основе провокационных клинических тестов.

• Рекомендовано проведение внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща (дискография) с контролем давления для диагностики причины хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, устойчивого к консервативному лечению, если иные причины исключены.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В систематических обзорах L.Manchikanti et al., 2009 и 2013 на основании анализа 9 работ достаточного методологического качества (критерии AHRQ) уровень достоверности доказательств (по критериям U.S. Preventive Services Task Force) для провокационной дискографии составил II-2 (хотя бы одно хорошо организованное проспективное контролируемое исследование с малой выборкой). Специфичность метода составила 0.94 (95% CI; 0.88 – 0.98), встречаемость дискогенной боли в структуре хронических болевых синдромов по данным дискографии - 26-39 %.

• Рекомендовано проведение внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща (дискография) с инфильтрацией местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в межпозвонковый диск для диагностики причины хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, устойчивого к консервативному лечению, если иные причины исключены.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Во время написания клинических рекомендаций, системы для контролируемой по давлению дискографии не были доступны в РФ. Альтернативной является анальгетическая дискография - введение в диск местного анестетика (использовать лидокаин** 2% 0,5-1 мл (в данной дозировке нет ограничений по возрасту) или бупивакаин** 0,5% 0,5-1 мл (у взрослых и детей от 12 лет) или ропивакаин** 0,75% 0,5 мл (только у взрослых). В проспективных нерандомизированных исследованиях (R.Derbi et al., 2010 и 2012, W.Bartynski и W.Rothfus 2012) проводилось сравнение различных протоколов дискографии, использование местного анестетика (как в смеси с контрастным веществом при провокационной дискографии, так и при изолированном введении без контроля давления) не приводило к изменению результатов по сравнению с референтным методом, в том числе частоты встречаемости дискогенной боли. Пункция диска является инвазивной процедурой с потенциальным риском неврологических осложнений, дисцитов (примерно 1 на 1000 вмешательств) и ускорения дегенерации диска на фоне повреждения иглой и повышением внутридискового давления. Следует выполнять диагностические внутридисковые вмешательства в последнюю очередь, после менее инвазивных процедур.

3. Лечение