Черепно-мозговая травма у детей

ID:

493_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S06

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

12.01.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское Общество по детской нейрохирургии

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ЧМТ – черепно-мозговая травма

АТФ – аденозинтрифосфат

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

СГМ – сотрясение головного мозга

СКТ – спиральная компьютерная томография

ШКГ – шкала комы Глазго

ДАП – Диффузное аксональное повреждение мозга

ВЧД – внутричерепное давление

ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма

ОЭГ – острая эпидуральная гематома

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЭКГ – регистрация электрокардиограммы

ЭЭГ – электроэнцефалография

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Стандарт – общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями). Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция – лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях). Не рекомендуется – лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно-мозговые нервы и мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы (травматический анамнез).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Современная концепция повреждения мозга при черепно-мозговой травме основана на концепции первичных и вторичных факторов повреждения. Травмирующий фактор в течение миллисекунд вызывает первичные (необратимые) повреждения, которые запускают каскад вторичных деструктивных биохимических и иммунологических реакций. Факторы вторичного повреждения мозга подразделяются на внутричерепные (отек мозга, внутричерепные гематомы и кровоизлияния, интракраниальная инфекция и др.) и внечерепные (гипоксия, артериальная гипотензия, гипо-, гиперкапния, гипо-, гипергликемия, гипертермия, артериальная гипертензия, инфекция и др.)

Вторичные повреждения в совокупности с первичными структурными повреждениями вещества мозга существенно усугубляют тяжесть состояния пострадавших и могут быть причиной неблагоприятного исхода. Вторичное повреждение мозга рассматривается как потенциально обратимый процесс при своевременном вмешательстве.

Основные звенья патогенеза ЧМТ развиваются независимо от возраста пострадавшего. Вместе с тем, чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия, обуславливающие особенности механизма реакции мозга на травму – это интенсивность обменных процессов; низкая толерантность к кровопотере; низкая толерантность к гипоксии и гипотонии; склонность к отёку и набуханию мозга; низкая толерантность к гипертермии; преобладание общемозговых генерализованных реакций над очаговыми местными проявлениями; высокие компенсаторные возможности с внезапной и быстрой декомпенсацией функций.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей встречается чаще, чем у взрослых. Смертность среди детей с тяжелой ЧМТ колеблется по разным регионам от 12 до 30% и более. Результаты опроса, проведенного в НИИ НДХиТ в 2008г в различных федеральных округах, показали, что частота встречаемости ЧМТ среди детского населения весьма вариабельна, что в значительной степени может быть связано с отсутствием единой системы отчетности и регистрации. Вместе с тем статистический анализ показал, что среди госпитализированных детей с нейротравмой удельный вес тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 6%, а это – порядка 4000 инвалидов ежегодно.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

S06.0 Сотрясение головного мозга

S06.1 Травматический отек головного мозга

S06.2 Диффузная травма головного мозга

S06.3 Очаговая травма головного мозга

S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

S06.8 Другие внутричерепные травмы

S06.9 Внутричерепная травма неуточненная.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификацию ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [Потапов А.А. и соавт., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1998 – 2002].

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологию – сотрясения головного мозга.

Сотрясение головного мозга (СГМ) – наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ), клинически представляет собой единую функционально обратимую форму.

Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга.

Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя

• ушиб мозга тяжелой степени,

• внутричерепные гематомы со сдавлением (острая эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома),

• диффузно-аксональное повреждение.

В оценке тяжести черепно-мозговой травмы в мировом сообществе широкое применение получила шкала комы Глазго (ШКГ) (Приложение Г1), разработанная в 1974 г. G.Teasdale и B.Jennet. Значимость ШКГ определяется возможностью объективной оценки тяжести повреждения мозга с использованием количественной шкалы. Для пациентов детского возраста с учетом возрастных особенностей разработана педиатрическая шкала (Приложение Г2).

Легкая ЧМТ – 13-15 баллов ШКГ (соответствует сотрясению головного мозга и ушибу мозга легкой степени).

Среднетяжелая ЧМТ – 9-12 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга средней степени тяжести)

Тяжелая черепно-мозговая травма – 3-8 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга тяжелой степени)

Одна и другая классификация хорошо совместимы.

По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения замедления, 3) сочетанную.

По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.

По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) первичные повреждения, которые возникают в результате непосредственного воздействия 11 11 травмирующих факторов – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, их сочетания;

а) вторичные интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, увеличения объема мозга или его набухания вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, повышения интракраниального давления, смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом (эписубдуральных, внутримозговых), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутри желудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др. б) вторичные экстракраниальные факторы: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия и др. [Reilly P., Bullock R., 2005]. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.

При ЧМТ выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.

Острый период – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при сотрясении мозга – до 2 недели легком ушибе мозга – до 3 недели, средне-тяжелом ушибе мозга – до 4-5 неделей, тяжелом ушибе мозга – до 6-8 неделей6 диффузном аксональном повреждении – до 8-10 неделей, сдавлении мозга – от 3 до 10 неделей (в зависимости от фона).

Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев.

Отдаленный период – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или 12 12 прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении – до 2 лет, при проградиентном течении – не ограничена [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012].

Рекомендуется при первичной оценке состояния установить ее характер. По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).

По наличию повреждений ТМО выделяют проникающую (ТМО повреждена) и непроникающую (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.

Среди типов ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии – механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

При осмотре головы могут быть выявлены признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа (кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Беттла), периорбитальные гематомы (симптом «очков»), истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта), эмфизема лица, подвижность костей лицевого скелета, экзофтальм, гематомы мягких тканей.

После общего осмотра проводится оценка неврологического статуса пациента, включающая: 1) оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (Приложения Г1, Г2), 2) состояния зрачков (диаметр, симметричность, фотореакции), 3) двигательного ответа на болевое раздражение (локализация боли, сгибательная реакция, разгибательная реакция, отсутствие двигательной реакции) 4) функций черепных нервов, 5) состояние рефлексов, 6) менингеального синдрома, 7) глазодвигательных нарушений. Все пациенты с ЧМТ требуют повторного динамического неврологического осмотра.

При неврологическом осмотре необходимо учитывать, что острая эпидуральная гематома в 10% случаев, а острая субдуральная – в 5% может характеризоваться трехфазным течением – первичная утрата сознания, далее светлый промежуток и повторное ухудшение состояния с развитием снижения уровня сознания до сопора или комы (Коновалов А.Н., 2001; Крылов В.В. и соавт., 2019). Следует иметь в виду, что помимо классического «светлого» промежутка после первичной утраты сознания может отмечаться редуцированный «светлый» промежуток или его отсутствие.

Острая субдуральная гематома может быть как изолированной, так и сочетаться с контузионными очагами повреждения головного мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется утратой сознания на срок от нескольких часов до нескольких суток, развивается снижение бодрствования до сопора или комы, может отмечаться психомоторное возбуждение, стволовые симптомы, горметония, менингеальные знаки, эпилептические приступы, нарушение витальных функций. Появление брадикардии при ЧМТ обусловлено рефлекторным раздражением ядер блуждающего нерва вследствие ВЧГ и дислокации. Анизокория чаще развивается на стороне гематомы при начальной фазе височно-тенториальной дислокации, чаще при острых субдуральных гематомах, однако не во всех случаях (до 30% по данным НИИ СП им. Склифосовского, 2019). При наличии анизокории в 82% случаев она отмечалась на стороне гематомы, в 18% на противоположной стороне (Крылов В.В. и соавт., 2019).

Клиническая картина острой эпидуральной гематомы зависит от темпа ее развития и локализации, при быстром развитии дислокационного синдрома пациенты могут поступать в стационар в тяжелом состоянии, при этом частота сопора и комы доходит до 60% (Коновалов А.Н. и соавт., 2001; Крылов В.В. и соавт., 2019). Часто при данном виде гематом отмечается отсутствие светлого промежутка до 40% случаев.

При прогрессировании дислокационного синдрома развивается общемозговая, гипертензионная, менингеальная симптоматика, сонливость, психомоторное возбуждение, брадикардия и последующее снижение уровня бодрствования. У 7% 15 15 пациентов возможны судороги (Крылов В.В. и соавт., 2019). Особенностью клинического течения эпидуральных гематом является возможность их отсроченного нарастания в динамике, в связи с этим всем пострадавшим с тяжелой ЧМТ при ухудшении состояния или при выявлении ОЭГ небольшого объема необходимо проведение повторной СКТ головного мозга. До 90% пациентов с ОЭГ имеет перелом костей черепа. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы не ограничены в своем распространении и могут располагаться над 2 долями мозга и более, при этом переломы костей черепа при ОСГ встречаются реже, чем при ОЭГ – до 45% (Крылов В.В. и соавт., 2019).

В отличие от ОЭГ при ОСГ дислокационный синдром развивается медленнее, в клинической картине преобладают общемозговые симптомы и психические нарушения, несколько чаще встречаются эпилептические приступы (до 12%). Трехфазное течение при ОСГ встречается редко, однако чаще выражена анизокория (до 56%) и брадикардия (50%), до 28% пациентов имеет контралатеральную пирамидную недостаточность. Тяжесть состояния пациента с ОСГ обусловлена ее объемом, так при объеме гематомы до 50 см3 пациенты не имеют грубого нарушения уровня бодрствования.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2-3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом).

Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно проявляются аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза рекомендовано определить механизм, место и время травмы для уточнения характера и тяжести повреждения. При сборе анамнеза важно учитывать особенности психомоторного развития ребенка. В связи с тем, что пациент с тяжелой ЧМТ находится в коматозном состоянии выяснение анамнеза и обстоятельств травмы необходимо при возможности проводить у родственников или сопровождающих лиц.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга для оказания неотложной специализированной помощи.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется консультация пострадавших детей в условиях специализированного стационара для исключения внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Настоятельно рекомендован тщательный общий осмотр пациента с тяжелой ЧМТ, включая внешний осмотр, пальпацию позвоночника, грудной клетки и ребер, живота, лицевого скелета для исключения сочетанных повреждений. Обязателен поиск внечерепных повреждений, поскольку любая ЧМТ может оказаться сочетанной.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

При первичной оценке состояния пациента с тяжелой ЧМТ необходимо установить ее характер (закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/сочетанная/комбинированная) и субстрат повреждения (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).

• Рекомендуется использовать шкалу ISS (InjurySeverityScore) (Приложение Г10) для оценки тяжести сочетанных повреждений у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

При оценке неврологического статуса учитывается влияние медикаментозной седации. Особое внимание уделяется пациентам (дети, подростки) в состоянии алкогольного опьянения, у которых при легкой ЧМТ могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы. Проводится отдельная оценка очаговых, общемозговых, менингеальных и стволовых симптомов поражения.

При оценке стволовых рефлексов у пациентов в бессознательном состоянии проводится следующий алгоритм:

1) оценка реакции на болевое раздражение (открывает-не открывает глаза, локализует/не локализует боль/сгибательная/разгибательная реакция/отсутствие реакции);

2) оценка фотореакции, наличие анизокории, размеры зрачков,

3) оценка роговичных рефлексов,

4) оценка окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (противопоказано при травме шейного отдела позвоночника),

5) оценка кашлевого рефлекса (при санации трахеи)

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано провести:

  1) общий (клинический) анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов проводится для выявления состояния:

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• 2) анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи для оценки состояния внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.), выявления/исключения активного воспалительного процесса, а также нарушений водно-солевого обмена

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• 3) коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для выявления состояния

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• 4) исследование кислотно-основного состояния и газов крови для выявления состояния

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется компьютерная томография головного мозга (А06.23.004 номенклатура МУ) пострадавшим со среднетяжелой (ШКГ 12-9 баллов) и тяжелой ЧМТ (ШКГ 8-3 балла) как метод первого выбора в диагностике травматических повреждений головного мозга в условиях неотложной специализированной помощи, который позволяет объективно быстро оценить внутричерепную ситуацию. Показания к проведению КТ при травме головы с уровнем бодрствования 15-13 баллов ШКГ (легкая черепно-мозговая травма) основаны на наличии риск-факторов внутричерепных повреждений.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений

1. ШКГ менее 15 баллов

2. снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга

3. амнезия более 30 минут

4. очаговая неврологическая симптоматика

5. диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом

6. наличие обширной гематомы волосистой части головы (у детей до 2-х лет)

7. подозрение на открытую черепно-мозговую травму (профузное кровотечение/подозрение на ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного отростка)

8. посттравматические судороги

9. утрата сознания после травмы

10. многократная рвота при отсутствии других причин

11. интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения

12. травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией

13. нейрохирургическая патология в анамнезе

14. интоксикация алкоголем или другими веществами, угнетающими ЦНС

15. падение с высоты

16. возраст до 2 лет

17. высоко-энергетичный механизм травмы

Данные КТ позволяют объективизировать объем повреждений и могут рассматриваться как предикторы исхода.

Неблагоприятные исходы коррелируют с нарастанием диффузной формы повреждения головного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall (Приложение Г4), наличием крови в базальных цистернах, наличием внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга, создающих масс-эффект. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фактором риска внутричерепной гипертензии.

При подозрении на краниовертебральную травму, перелом шейного отдела позвоночника (согласно Канадским критериям высокого риска повреждения ШОП) для детской популяции пострадавших рекомендована спиральная компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием;

• Рекомендована рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях при невозможности проведения компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием и компьютерной томографии позвоночника (один отдел).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Канадские критерии высокого риска повреждения (ШОП):

1) Падение с высоты более 1 м

2) После аксиальной нагрузки на голову (ныряние)

3) После ДТП с высокой скоростью, при мотоциклетной травме или травме на самоходных аппаратах (скутер)

4) При наличии парестезий в конечностях

5) Дополнительно: лица в бессознательном состоянии с неизвестным анамнезом.

• Рекомендовано направить на КТ головного мозга пострадавшего ребенка для исключения внутричерепных повреждений при наличии переломов и подозрении на перелом костей свода черепа на краниограммах

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендована рентгенография всего черепа, в 2-х проекциях всем пострадавшим с уровнем сознания 15-14 баллов ШКГ при подозрении на ЧМТ, подозрении на перелом основания и свода черепа, неясный анамнез травмы

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Компьютерно-томографический мониторинг головного мозга (повторное исследование) рекомендован пострадавшим детям при нарастании неврологических нарушений, нарастании внутричерепной гипертензии/при рефрактерной внутричерепной гипертензии, при отсутствии возможности оценить неврологический статус (длительная седация, релаксация)

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Всем пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-8 Б.) при поступлении рекомендовано провести регистрацию электрокардиограммы для оценки состояния функции сердца

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении для исключения сочетанных повреждений рекомендована спиральная компьютерная томография легких или рентгенография легких

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано КТ органов брюшной полости или УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для исключения сочетанных повреждений

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется лазерная спектрофотометрия головного мозга (БИКС, инфракрасное сканирование головного мозга) (А12.30.006 номенклатура МУ), как дополнительный к неврологическому осмотру, аппаратный метод обследования всем пострадавшим с уровнем сознания 15-14 баллов ШКГ с подозрением на ЧМТ, при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой медицинской помощи с целью исключения внутричерепных кровоизлияний (гематом).

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При необходимости БИКС (инфракрасное сканирование головного мозга) проводится в динамике через каждые 20 минут.

Легкая ЧМТ занимает 90% от всех травм головы. КТ исследование проводят только 25% пациентам, а 75% пострадавших детей остаются без аппаратного обследования. Визуальная диагностика кровоизлияния в мозг при легкой ЧМТ (ШКГ 14-15 балла) у детей затруднительна, а иногда невозможна, т.к. для детей характерно «атипичное» течение и отсутствие клинических проявлений. Поздняя диагностика кровоизлияния в мозг как правило приводит к осложнениям, длительному лечению, длительной реабилитации, летальному исходу.

• При отсутствии возможности проведения КТ/МРТ для детей 1 года жизни рекомендована нейросонография для исключения внутричерепных повреждений, представляющих угрозу для жизни, в том числе и с целью клинико-сонографического мониторинга.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение МРТ головного мозга для детской категории пострадавших (0-18 лет) как следующая опция для уточнения объема и характера повреждения в случаях диффузно-аксонального повреждения и ушибов мозга при доступности исследования

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Показанием к проведению МРТ у детей может быть сам факт ЧМТ, сопровождающийся появлением очаговой неврологической симптоматики.

Результаты МРТ исследования могут быть использованы в прогнозе исходов ЧМТ у детей.

Объем исследования диктуется тяжестью состояния пострадавшего ребенка. Методика МРТ является компромиссом между максимально возможным качеством изображения, полноты и достоверности информации о состоянии исследуемой зоны с одной стороны и минимальным суммарным временем исследования. Это обусловлено низкой толерантностью больного с болевым синдромом или травматическим шоком, необходимостью многоплоскостного исследования из-за сложной конфигурации патологического процесса, необходимостью получения многопараметрических характеристик травматических повреждений. Возможно сокращения продолжительности протокола исследования до 5-10 минут за счет увеличения значений параметра фактора ускорения, изменения времени релаксации, размеров вокселя или матрицы, снижения значений параметра сигнал\шум.

Основной протокол МРТ головного мозга при ЧМТ (Приложения Г5, Г6):

ориентировочные быстрые программы для получения срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях;

аксиальная проекция Т2ВИ TSE, толщина среза 3-4 мм, число срезов до 31;

аксиальная проекция Т2ВИFLAIR, толщина среза 3-4 мм, число срезов до 31;

T2*ВИ GE = SWI (чаще 3D в основной аксиальной проекции)

сагиттальная проекция Т2ВИ FLAIR, толщина среза 3-4 мм, число срезов 27;

фронтальная проекция Т1ВИ FLAIR или Т1ВИ GE, толщина среза 3 мм;

3D ДВИ в основной аксиальной проекции

При анализе данных МРТ у пациентов ЧМТ, кроме визуальной оценки состояния головного мозга по изменению сигнальной характеристики мозговой ткани, для объективизации наличия или отсутствия объемных нарушений проводится ряд измерений. Измеряются следующие показатели: смещение срединных структур, объемы очагов ушибов и гематом, желудочков, степень деформации цистерн, линейные размеры.

Смещение срединных структур измеряется на уровне прозрачной перегородки. Площади вычисляются путем обвода контуров интересующей зоны. Объем определяется по формуле для вычисления объема эллипсоида:

V=1/6∙π∙A∙B∙C

где V – объем ушиба или гематомы, А, B, C – его основные диаметры.

При анализе ликворных пространств особое внимание необходимо уделять визуализации цистерн: охватывающей, базальной, боковых, поперечной, четверохолмной, мостовых, цистерны вены Галена и червя мозжечка.

Для суждения о степени деформации охватывающей цистерны оценивается ее конфигурация, соотношение с другими близлежащими образованиями мозга, ширина ее просвета и угол, образованный при пересечении плоскостей ее латеральных углов (в норме он варьирует от 90° до 105°).

2.5 Иные исследования

• Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости рекомендовано проводить детям (0-18 лет) при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения. Поясничную пункцию рекомендовано осуществлять при отсутствии клинических и КТ признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение

Задержка в оказании помощи, развитие вторичных повреждений мозга, неполноценное обследование, неквалифицированная хирургическая помощь и неадекватная интенсивная терапия являются основными причинами летальных исходов и инвалидизации пациента.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Догоспитальный этап

Догоспитальный этап или этап первой медицинской помощи для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой является одним из наиболее важных и уязвимых. Эффективность оказанной помощи зависит от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи, в связи с чем мы сочли необходимым включить этот раздел в данные рекомендации.

Основные задачи догоспитального этапа у детей с ЧМТ – оценка тяжести повреждения и тяжести общего состояния, определение и предоставление первоочередных потребностей пострадавшему ребенку с максимально скорой транспортировкой пострадавшего в специализированный стационар, располагающий соответствующими диагностическими и лечебными возможностями.

Для пострадавших детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-8 баллов) принципиальное значение имеет восстановление, поддержание витальных функций и профилактика вторичных повреждений мозга. При необходимости реанимационные мероприятия должны быть максимально приближены к месту получения травмы.

Специалистам скорой помощи следует иметь четкие представления об основных патогенетических звеньях формирования «травматической болезни» головного мозга.

Документация, заполняемая на догоспитальном этапе, должна отражать предварительный диагноз, состояние гемодинамики, динамику за время наблюдения, объем неотложной помощи на месте происшествия и в процессе транспортировки.

3.1.1.1. Первичный осмотр пациента

• Рекомендуется перемещение пострадавшего на носилки и в машину скорой помощи при стабильной фиксации шейного отдела позвоночника. Противопоказанием к перемещению в машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности, жизнеугрожающее наружное кровотечение

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

• Для перемещения пострадавшего рекомендовано применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный воротник и иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется произвести предварительное обезболивание у пациентов с сочетанной травмой перед перемещением в реанимобиль. Вводят опиоидные анальгетики (при травме, сопровождающейся выраженным болевым синдромом – фентанил** 0,005% раствор (код АТХ N01AH) в возрастной дозировке (1-2 мкг\кг). Противопоказан до 1 года).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

3.1.1.2. Восстановление оксигенации на догоспитальном этапе

Обеспечивается проходимость дыхательных путей. При необходимости санируется рото/носоглотка и устанавливается воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на фоне самостоятельного дыхания обеспечивается дыхание через кислородную маску. Адекватность оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.

• Рекомендуется на догоспитальном этапе интубацию трахеи пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) проводить только врачом-анестезиологом-реаниматологом или обученным врачом скорой помощи.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Не допускать эпизодов гипоксии.

• Рекомендуется у детей выполнять интубацию трахеи после введения атропина** (код АТХ А03ВА01 (алкалоиды белладонны, третичные амины)) 0,01% раствора из расчета 0,1 мл/год жизни ребенка и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина** (код АТХ D04AB (местноанестезирующие препараты)) (в виде спрея) в условиях фиксированного шейного отдела. Целесообразно использовать Снотворные и седативные средства N05C (код АТХ N05C) – мидазолам**(производные бензодиазепина) и мышечные релаксанты (код АТХ М03АС (Миорелаксанты периферического действия)

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• При невозможности выполнения интубации пострадавшим детям (0-18 лет) с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) рекомендована коникотомия (A16.08.022)

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется у детей при наличии напряженного пневмо-гемоторакса пункция плевральной полости.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для всей детской популяции (0-18 лет) с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) ИВЛ с ЧД 20 в 1 мин для детей старше 1 года и 30 в 1 мин для детей младше 1 года. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.1.3. Коррекция артериальной гипотензии на догоспитальном этапе

У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы (приложение 3). Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70мм рт.ст. + (2 Х возраст в годах) (2).

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) диагностировать и устранить гипотензию как можно быстрее путём восстановления объёма циркулирующей жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется применять симпатомиметики (код АТХ R01ВA) при снижении атериального давления детям с ТЧМТ в условиях нормоволемии.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) при наличии гипотензии рекомендовано оценить наличие экстракраниальных повреждений (исключить шокогенную травму).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется для для детской категории пострадавших (0-18 лет) с тяжелой ЧМТ как можно раньше осуществлять венозный доступ. При недоступности периферических вен используют внутрикостный доступ к сосудистому руслу

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Брадиаритмия, остановка сердца являются основанием к началу сердечной реанимации. Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) для искусственного поддержания кровообращения закрытый массаж сердца. Основной препарат, применяемый при сердечной реанимации – эпинефрин** код АТХ C01CA24. При отсутствии доступа к сосудистому руслу возможно эндотрахеальное введение препаратов или однократно в корень языка

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.1.4. Медикаментозное лечение

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс для восстановления и поддержания водно-электролитного баланса код АТХ В05ВВ, натрия хлорид** (B05XA) в дозе не более 15 мл/кг. Скорость введения – 60-120 капель в 1 минуту под контролем АД и ЧСС

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуются для детской категории пострадавших (0-18 лет) для восстановления гемодинамики при развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно Адренергические и дофаминергические средства (допамин** (код АТХ C01CA04) 4% 3-5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличивают до 10 мкг/кг и более в 1 минуту; а при неэффективности – в комбинации с эпинефрином** (код АТХ C01CA24) возрастной дозе.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуются для детской категории пострадавших (0-18 лет) глюкокортикоиды – преднизолон** (код АТХ H02AB (Глюкокортикоиды))

  Цель введения – противошоковое действие, обусловленое стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)

3.1.1.5. Условия транспортировки

• Рекомендуется для своевременного выявления нарушений жизненно важных функций аппаратный мониторинг жизненно-важных функций ИВЛ под контролем пульсоксиметрии и капнометрии для детской категории пострадавших (0-18 лет)

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Инфузионная терапия, направленная на поддержание систолического АД на верхних границах возрастной нормы.

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) с целью предотвращения развития вторичных повреждений мозга седация и релаксация производными бензодиазепина (коды АТХ N05BA и N05CD соответственно): диазепам** (N05BA01), мидазолам** (N05CD08) в соответствии с инструкцией

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) приподнимать на 30° головной конец носилок (при отсутствии артериальной гипотензии) для обеспечения адекватного венозного оттока из полости черепа

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) нормовентиляция – оптимальный вариант (etCO2=37-39 мм рт.ст.) при отсутствии гипотензии или гипоксемии. Умеренная гипервентиляция (etCO2=32-36 мм рт.ст.) допустима только при отсутствии клинических признаков развития дислокационного синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Не рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) применение маннитола** (код АТХ B05BC (растворы с осмодиуретическим действием)) (для профилактики отека и дислокации головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) введение #маннитола** (B05BC01) при наличии клинических признаков развития дислокационного синдрома в дозе 0,25 г/кг массы тела пострадавшего.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Не рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции (CO2 <30 мм рт.ст.).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2. Специализированный стационар

Оптимальной по срокам является госпитализация пациента в течение первого часа после травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения.

Лечение детей с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ проводится в специализированном стационаре. Специализированным стационаром является многопрофильный педиатрический стационар с круглосуточным КТ, лабораторно-диагностической, реанимационной, хирургической, травматологической и нейрохирургической службами.

Транспортировка/перевод в специализированный стационар проводится в следующих случаях:

1. ШКГ <14 баллов,

2. Открытая ЧМТ

3. Падение с высоты более 2 метров

4. Высокоэнергетичный механизм получения травмы

5. Длительная эвакуация пострадавшего (более 20 минут) из завалов, машин и т.д.

6. Возраст менее 5 лет

• Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга. Проводится консультация в условиях специализированного стационара для исключения внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется обязательная госпитализация пострадавшего ребенка в следующих случаях:

  1. потеря сознания или сомнения на этот счет;

  2. стойкое изменение сознания;

  3. наличие очаговой неврологической симптоматики;

  4. посттравматические судороги;

  5. подозрение на линейный или вдавленный перелом черепа;

  6. подозрение на перелом основания черепа и ликворею.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется госпитализация и наблюдение за пациентом с диагнозом легкая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) длительностью не менее 24 часов (до полного регресса общемозговых симптомов). Цель госпитализации и обследования – исключить более тяжелое повреждение. Смертность при ЛЧМТ низкая (0,04-0,29%) и вызвана внутричерепными гематомами.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для детской категории пострадавших (0-18 лет) при легкой черепно-мозговой травме посиндромная терапия. В большинстве случаев назначаются ненаркотические анальгетики (для снятия головной боли), снотворные и седативные средства (N05C) (для уменьшения тревожности и возбудимости и при нарушениях сна).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется детям после легкой черепно-мозговой травмой находиться под наблюдением детского врача невролога в течение 3-х месяцев. Необходимость реабилитации возникает только в случае осложненного течения травмы, при наличии коморбидной патологии, усугубляющей проявления органического поражения головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется детям с тяжелой черепно-мозговой травмой лечиться в педиатрических специализированных многопрофильных стационарах, либо при отсутствии таковых во взрослом многопрофильном стационаре, в котором имеется необходимое оборудование и медицинский персонал, подготовленный для оказания неотложной специализированной помощи детям (педиатрическая служба).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется госпитализация пострадавших детей, имеющих нарушения витальных функций, нестабильность гемодинамики, судороги, повреждения грудной клетки, открытые переломы конечностей, нестабильные переломы таза, с уровнем бодрствования ШКГ <13 через противошоковую палату для продолжения/начала реанимационных мероприятий и одновременной максимально скорой диагностики повреждений.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Основная цель госпитализации – максимально быстрая диагностика повреждений и устранение основного патофизиологического механизма, представляющего угрозу для жизни.

Проводят оценку общей тяжести состояния пациента и тяжести повреждения мозга с привлечением всех необходимых специалистов (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-травматолог, врач-хирург и др.), объединенных единой лечебно-диагностической программой, предполагающей преемственность и последовательность лечебного процесса.

Проводится мониторинг неврологического статуса с целью контроля состояния стволовых функций - повторно оценивается уровень бодрствования (шкала комы Глазго), оценивается состояние зрачков (патология: асимметрия зрачков в один и более мм (анизокория), фиксированное двустороннее расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий свет).

3.1.2.1. Мониторинг жизненно-важных функций

• Рекомендуется мониторинг жизненно-важных функций пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ меньше 9 баллов). Цель мониторинга: контроль за состоянием жизненно-важных функций, поддержание физиологического коридора, профилактика развития вторичных повреждений мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется нейромониторинг для пострадавших детей с ЧМТ (0-18 лет), включающий в себя клинический мониторинг (динамический контроль уровня бодрствования по ШКГ и контроль за состоянием зрачковых реакций), контроль гемодинамики (предпочтение отдается инвазивному измерению артериального давления), дыхания, внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, лабораторный и КТ-мониторинг.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендован мониторинг ВЧД детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-8 баллов).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется данный диагностический комплекс для пострадавших детей с ЧМТ (0-18 лет) расширить за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления, определения кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, проведения тканевого микродиализа.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2.1 Мониторинг дыхания

• Интубация трахеи с возможной последующей ИВЛ рекомендуется пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 8 баллов по ШКГ).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется при проведении ИВЛ пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) избегать гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии (РаС02 <30 мм рт. ст.).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) при использовании мониторинга оксигенации мозговой ткани (Pbr02) поддерживать уровень выше 10 мм рт столба.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

У детей с ЧМТ ≤8 (по ШКГ) необходимо контролировать состояние воздухоносных путей, для предотвращения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации. Оксигенация и вентиляция должны оцениваться постоянно с помощью пульсоксиметрии и мониторинга СО2 (капнография с определением конечно-выдыхаемой концентрации СО2), и/или путём динамического исследования газов крови и исследования кислотно-основного состояния крови.

При утрате сознания до уровня комы (менее 8 баллов по ШКГ) больного необходимо интубировать и при неэффективном самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для предупреждения эпизодов десинхронизации пациента с респиратором при проведении ИВЛ, вызывающих резкое повышение ВЧД, необходим подбор режимов вентиляции или введение миорелаксантов недеполяризующего типа действия и седативных средств. Необходимо поддерживать конечно-выдыхаемую концентрацию СО2 или РаС02 в пределах 36-40 мм рт. ст. Для предотвращения церебральной гипоксии все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.

Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса (угроза развития дислокационного синдрома) и нарастания внутричерепной гипертензии при отсутствии эффекта от применения седации, миорелаксации, выведения ликвора из желудочков мозга и применение осмотических диуретиков.

3.1.2.3.Мониторинг гемодинамики

• Не рекомендуется допускать эпизодов падения артериального давления пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) с целью профилактики развития вторичных инсультов.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Артериальная гипотензия корригируется путём восстановления объема циркулирующей жидкости. У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы или при клинических признаках шока. Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70 мм рт.ст. + (2 Х возраст в годах) При необходимости используют вазопрессорную и инотропную поддержку.

• Рекомендуется у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой поддерживать церебральное перфузионное давление (ЦПД) >40 мм рт.ст. (ТЧМТ). Предлагается целевое значение ЦПД между 40 и 50 мм рт. столба. Пороговые значения могут зависеть от возрастного диапазона (младенцы-подростки)

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) – это разница между средним артериальным давлением и ВЧД – градиент давления, определяющий мозговой кровоток.

Церебральное перфузионное давление в пределах 40-65 мм рт.ст. (в зависимости от возраста) является оптимальным.

• Рекомендовано пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) поддерживать систолическое артериальное давление на уровне выше 90 мм. рт.ст. на протяжении всего курса интенсивной терапии. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии рекомендуется начинать с инфузии растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л) корригируют в сторону повышения. Ирригационные растворы (например, 5% раствор декстрозы**) в терапии острой ЧМТ не используют. При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять адренергические и дофаминергические средства

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2.4. Мониторинг ВЧД

• Рекомендуется всем пострадавшим детям тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) поддержание ВЧД <20 мм рт.ст.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

• Мониторинг ВЧД рекомендован детям с ТЧМТ (ШКГ ≤8). Использование мониторинга внутричерепного давления может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни (грудничков) ТЧМТ

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

У детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) отмечается высокий риск внутричерепной гипертензии. Внутричерепная гипертензия может сопровождать диффузное повреждение мозга и посттравматический синус-тромбоз. При более высоких значениях ШКГ мониторинг ВЧД может показан пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями, нуждающихся в длительной ИВЛ, седации и релаксации, т.е. находящихся в условиях, ограничивающих возможность проведения клинического мониторинга.

Внутричерепная гипертензия является ключевой патофизиологической переменной в развитии вторичных повреждений (1-3). Начиная с конца 1970-х годов прорыв в лечении тяжелой ЧМТ был связан с внедрением рекомендаций, ориентированных на контроль внутричерепного давления (4). Мета-анализ 15 исследований с включением 857 детей с ТЧМТ показал зависимость неблагоприятного исхода от повышения ВЧД (>20 мм рт.ст.). Целесообразность использования мониторинга ВЧД подтверждается данными о высокой частоте развития ВЧД у детей с ТЧМТ, корреляцией неблагоприятных исходов с высокими значениями внутричерепного давления, улучшением результатов лечения у больных с контролируемыми значениями ВЧД. Несмотря на то, что эти исследования соответствуют доказательствам только III класса, их результаты демонстрируют связь между контролем внутричерепной гипертензии и неврологическим исходом. В ряде исследований показана зависимость неблагоприятного исхода после тяжелой ЧМТ от внутричерепной гипертензии и/или системной гипотензии.

Мониторинг ВЧД позволяет на основании объективных показателей определить оптимальный объем лечения, способствуя адекватному выбору таких методов как гиперосмолярная терапия, седация, миорелаксация, применение барбитуратов и их производных, декомпрессивная краниотомия.

3.1.2.5. Лечение внутричерепной гипертензии

• Рекомендуется проводить коррекцию ВЧД при превышении порога 20 мм рт.ст. пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет)

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Лечение тяжелой ЧМТ у детей, так же, как и у взрослых, в большой степени сфокусировано на контроле ВЧД и сохранении ЦПД. Допустимо кратковременное повышение ВЧД с возвратом к нормальным значениям в течение <5 минут, однако продолжительное повышение ВЧД ≥20 мм рт.ст в течение ≥5 минут требует лечения (1). Оптимальные пороговые и целевые значения ВЧД при ЧМТ у детей все еще уточняются и зависят от возраста. Публикации по этому вопросу практически отсутствуют; только в одном исследовании пороговые значения ВЧД начала терапии варьировали в зависимости от возраста и составляли 15, 18 и 20 мм рт.ст. у детей 0-24 месяцев, 25-96 месяцев и 97-156 месяцев, соответственно.

Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию внутричерепной гипертензии.

Базовая (профилактическая) терапия направлена на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром.

3.1.2.6. Экстренная терапия

• Рекомендуется пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) при повышении внутричерепного давления более 20 мм рт.ст. устранить все факторы, которые могут ухудшить или ускорить дальнейшее повышение внутричерепного давления.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) придать головному концу кровати возвышенное положение с углом от 30° до 40°, постепенно увеличивая угол возвышения. Голова должна быть в положении, исключающим компрессию шейных вен

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендованы всем детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) следующие мероприятия:

  – контроль гемодинамики и дыхания, исключить обструкцию дыхательных путей;

  – купировать гипертермию (стремиться поддерживать нормотермию);

  – купировать судороги (если имеются);

  – контроль внутрибрюшного (внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость и т.д.) и внутригрудного давления (пневмо-, гемоторакс);

  – обеспечить глубокую седацию и релаксацию.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) при стойком повышении внутричерепного давления более 20 мм рт.ст. повторное КТ исследование головного мозга для исключения внутричерпных повреждений, требующих экстренного хирургического вмешательства (эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы, окклюзионная гидроцефалия, развитие дислокационного синдрома).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2.6. Базовая терапия внутричерепной гипертензии

Вентрикулярный дренаж

• Рекомендуется при возможности пострадавшим детям с ЧМТ (0-18 лет) устанавливать наружный вентрикулярный дренаж, совмещенный с датчиком внутричерепного давления. Такая опция дает возможность измерять ВЧД и при необходимости дренировать ликвор. Дренирование ликвора может осуществляться только под контролем измерения внутричерепного давления.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Вентрикулярный дренаж устанавливается больным с ТЧМТ с уровнем сознания по ШКГ <8 баллов при возможности выполнения манипуляции (после нейровизуализации). После открытия вентрикулярного дренажа, выпустить не более 2 мл ликвора. Контроль ВЧД проводить в условиях закрытого дренажа через 15-20 сек. При отсутствии эффекта произвести повторное выведение. Скорость выведения не более 20 мл в час.

Гиперосмолярные растворы

(Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (код АТХ В05ВВ)