- ID:
- 377_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- P27.1
- Возрастная категория:
- Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 05.06.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация Здоровье детей, Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ ), Национальная ассоциация детских реабилитологов, Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
БЛД - бронхолегочная дисплазия
БОС - бронхообструктивный синдром
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ГВ – гестационный возраст
ДЛА – давление в легочной артерии
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДН - дыхательная недостаточность
ДО – дыхательный объем
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
ЛА – легочная артерия
ЛГ - легочная гипертензия
МО – медицинская организация
ОАП – открытый артериальный проток
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОРИ- острая респираторная инфекция
ПДКВ (РЕЕР) – положительное давление в конце выдоха (Positive End Expiratory
Pressure)
ПЖ – правый желудочек
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
ПЛГН – персистриующая легочная гипертензия новорожденных
ПМВ (ПКВ) – постменструальный (постконцептуальный) возраст
РДС - респираторный дистресс-синдром
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РСВИ - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
СДПЖ – систолическое давление в правом желудочке
СДЛА- систолическое давление в легочной артерии
ТР- трикуспидальная регургитация
ХДН - хроническая дыхательная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ - эхокардиография
FiO2 - Fraction of inspired oxygen – фракция кислорода во вдыхаемой смеси
INSURE- INtubation – SURfactant – Extubation - Интубация-Сурфактант-Экстубация
IPPV - intermittent positive pressure ventilation - перемежающаяся ИВЛ с положительным давлением (искусственная вентиляция легких инвазивная)
LISA – Less Invasive Surfactant Administraition – малоинвазивное введение сурфактанта
LUS - Lung ultrasonography score - ультразвуковая шкала легких
eLUS - extended version Lung ultrasonography score - ультразвуковая шкала легких (расширенная версия)
МАР - Mean airway pressure - cреднее давление в дыхательных путях
MIST – Minimally Invasive Surfactant Therapy – минимально инвазивная сурфактантная терапия
NCPAP (nCPAP) - Nasal Continious Positive Airway Pressure постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли – (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
NIPPV - non-invasive positive pressure ventilation – неинвазивная вентиляция с положительным давлением (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
NT-proBNP – N-терминальная часть прогормона мозгового натрийуретического пептида
РаО2 - парциальное напряжение кислорода
РаСО2 – парциальное давление углекислого газа
PIP - Peak inspiratory pressure – пиковое давление на вдохе
PPV - Positive pressure ventilation - вентиляция под положительным давлением (искусственная вентиляция легких инвазивная)
SNIPPV- Synchronized non-invasive positive pressure ventilation - синхронизированная неинвазивная вентиляция с положительным давлением (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях (искусственная вентиляция легких неинвазивная)
SpO2 (peripheral saturation O2) – периферическая сатурация крови (насыщение гемоглобина кислородом)
Термины и определения
Недоношенность – рождение ребенка ранее 37 полных недель беременности. В зависимости от гестационного возраста недоношенные новорожденные подразделяются на экстремально недоношенных (<28 недель гестации), очень недоношенных (28–31 недели гестации), умеренно недоношенных (32-33 недели гестации) и поздних недоношенных (34-36 недель беременности).
Очень низкая масса тела при рождении (ОНМТ) – масса тела при рождении 1499г и менее.
Экстремально низкая масса тела при рождении (ЭНМТ) – масса тела при рождении 999г и менее.
Постконцептуальный возраст (ПКВ) или постменструальный возраст (ПМВ) – это мера возраста недоношенного ребенка, которая объединяет гестационный и постнатальный возраст в неделях, используется, как правило, до достижения 40 недель. Например, младенец гестационного возраста 23 недели через 9 недель после рождения имеет постконцептуальный возраст 32 недели.
Скоррегированный возраст - мера возраста недоношенного ребенка, которая используется после достижения 40 недель ПКВ. Определяется как разница между хронологическим (фактическим) возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Например, ребенок 6 мес, родившийся при сроке гестации 28 недель, имеет скоррегированный возраст 24 нед (6 мес) минус 12 недель = 12 недель.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных в исходе респираторного дистресс-синдрома и/или недоразвития легких, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ), стойкого паренхиматозного поражения легких, подтверждаемого при исследовании газов крови и проведении рентгенографии органов грудной клетки (см.раздел 2 «Критерии установления диагноза БЛД»). Опасно развитием осложнений (хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, белково-энергетическая недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, артериальная гипертензия), характеризуется регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка при персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
БЛД является полиэтиологическим заболеванием, в этиологии которого обычно сочетается действие нескольких причинно-значимых факторов. Среди этих факторов можно выделить условно управляемые (модифицируемые) и условно неуправляемые (немодифицируемые), экзогенные и эндогенные (таблица 1).
Самыми значимыми факторами риска БЛД являются недоношенность, очень низкая масса тела при рождении.
Почти 80% младенцев, родившихся на 22–24 неделе беременности, имеют диагноз БЛД, тогда как среди рожденных на 28 неделе беременности заболевают БЛД только 20%. Среди младенцев с БЛД 95% имеют ОНМТ при рождении. К другим перинатальным факторам риска относят задержку развития плода, мужской пол, хориоамнионит, расовую или этническую принадлежность, а также курение.
Экзогенные факторы риска развития БЛД включают в себя использование агрессивной респираторной терапии в раннем неонатальном периоде, инфекционные и другие факторы. Предиктивную значимость в отношении БЛД имеют нахождение на ИВЛ более 3 суток с потребностью в высоких режимах - FiO2>0,5 и PIP >30 мм. вод. ст..
Генетические факторы риска также могут способствовать развитию БЛД, как показали исследования близнецов; поиск генетических маркеров БЛД интенсивно продолжается.
Таблица 1 - Факторы риска развития БЛД.
Эндогенные | Экзогенные | |
|---|---|---|
Немодифицируемые | Модифицируемые | |
Недоношенность, гестационный возраст < 32 недель Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении Хориоамнионит у матери Задержка развития легких Недостаточность антиоксидантной системы Задержка внутриутробного развития Генетическая предрасположенность (полиморфизм генов сурфактантов, металлопротеиназ, факторов роста, цитокинов) Белая раса Мужской пол | Курение матери во время беременности Недостаточность сурфактанта (у детей ОНМТ и ЭНМТ) Респираторный дистресс- синдром новорожденных Функционирующий открытый артериальный проток Надпочечниковая недостаточность Гастроэзофагеальный рефлюкс Легочное кровотечение Синдромы утечки воздуха (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум) | ИВЛ более 3 суток с FiO2>0,5 и PIP >30 мм вод. ст, NCPAP, другие методы респираторной поддержки новорожденных Врожденная и постнатальная нозокомиальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная, сепсис), внутриутробная или ИВЛ-ассоцированная пневмония, генерализованный кандидоз Нарушение питания и низкие темпы роста, в т.ч. в связи с повышенными энергозатратами на работу дыхания Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния Избыток жидкости и отек легких, в т.ч. вследствие неадекватной инфузионной терапии, снижения диуреза, ОАП |
В патогенезе БЛД имеет место наличие множественных «порочных кругов», при этом сочетаются: повреждающее воздействие первичного заболевания (РДС и/или пневмония); воздействие механических повреждающих факторов при проведении респираторной терапии (волюмотравма, баротравма, реотравма и др.), воздействие дополнительного кислорода, системного воспаления и незрелость легочной ткани.
Патоморфологические исследования при БЛД у детей, нуждающихся в респираторной терапии с рождения, особенно в инвазивной ИВЛ, демонстрируют повреждение всех отделов дыхательной системы, в т.ч. бронхиол, альвеол, интерстициальной ткани, сосудов. Страдают также центральные механизмы регуляции дыхания, дыхательная мускулатура и каркас грудной клетки (в том числе вследствие остеопении недоношенных) незрелого младенца.
Острая фаза повреждения легкого при БЛД (некроз дыхательного эпителия, воспалительные изменения) постепенно сменяется процессами фиброзирования (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальный и интраальвеолярный фиброз) с реактивной гипертрофией железистого эпителия, пролиферацией мышечной ткани бронхов с развитием гиперреактивности бронхов. Все это способствует нарушению воздухообмена в легких в связи с формированием ателектазов, эмфиземы, «воздушных ловушек» - таким образом создается основа для снижения растяжимости легких, увеличения сопротивления дыхательных путей и работы дыхания, дыхательной недостаточности.
Гистологическая картина легких, свойственная БЛД, характеризуется снижением септации альвеол, уменьшением площади поверхности газообмена. Наряду с нарушением роста и развития альвеол наблюдается дизморфичный рост легочных капилляров с их ремоделированием, расширение лимфатических сосудов – эти сосудистые нарушения способствуют возникновению интерстициального отека легких, легочной гипертензии с последующим развитием гипертрофии и дилатации правых отделов сердца (легочного сердца).
Ремоделирование бронхолегочных структур на фоне БЛД создает благоприятную почву для повышенной чувствительности ребенка как к токсинам, ингаляционным аллергенам и ирритантам (пассивное курение, другие загрязнения окружающей среды), так и к респираторным инфекциям, особенно к РСВИ и риновирусу, причем для детей с БЛД характерно тяжелое течение этих инфекций с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к тяжелой ДН.
В последние десятилетия расшифрованы молекулярно - генетические механизмы, способствующие развитию БЛД. Описано большое число генов – кандидатов для развития БЛД, среди них гены цитокинов и их рецепторов, Toll-подобных рецепторов, гены протеиназ и их ингибиторов, гены антиоксидантов, белков сурфактанта, главного комплекса гистосовместимости, установлены связи мутаций этих генов как с развитием различных по тяжести форм болезни, так и с индивидуальной устойчивостью к этиологическим факторам БЛД .
В патогенезе БЛД, осложненной развитием легочной гипертензии (ЛГ), установлена значимость биологически активных веществ, связанных с воздействием на легочные сосуды. Так, при развитии этого осложнения у пациентов отмечен повышенный уровень эндогенного ингибитора оксида азота – асимметричного диметиларгинина, который расценивается и как ЛГ, и как потенциальная мишень терапии у недоношенных с БЛД, осложненной ЛГ.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Популяционная частота БЛД в РФ в целом неизвестна, в отдельных регионах ее частота составляет 0,13 – 0,28% среди всех родившихся младенцев. По данным отечественных и зарубежных публикаций, среди недоношенных ГВ < 30 недель и массой тела < 1500 г, составляющих группу риска развития заболевания, частота БЛД достигает 20%; с уменьшением ГВ и массы тела при рождении риск развития БЛД возрастает. По данным Европейского регистра по эффективной перинатальной интенсивной помощи (EPICE) частота БЛД у очень недоношенных детей в странах Европы составляет в среднем 26,5% (от 12,1% до 47,3% в зависимости от региона), тяжелая форма составляет 42,6% среди всех новорожденных с БЛД. За последние несколько десятилетий наблюдалось значительное улучшение перинатальных исходов за счет введения сурфактанта и щадящей респираторной терапии для уменьшения повреждения легких, одновременно выживаемость крайне недоношенных детей увеличилась. Таким образом, частота БЛД не изменилась, и она остается частой причиной поздней заболеваемости недоношенных детей. По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно около 10 000 младенцев диагностируется с БЛД. Общая частота БЛД у младенцев, рожденных ГВ < 28 нед составляет от 48 до 68%, причем заболеваемость обратно пропорциональна ГВ.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Код по МКБ-10 – Р27.1 – Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.
Примечания: у детей с БЛД допустимо использовать код дыхательной недостаточности (ДН) при ее продолжительности более нескольких недель-меясяцев – J96.1 – Хроническая респираторная недостаточность. При персистирующих респираторных симптомах у детей с БЛД после выписки возможно использование кода J44.9 - Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей без дополнительного уточнения). В возрасте старше 2 лет при верификации облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД должен использоваться код по МКБ-10: J44.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (соответствует диагнозу «облитерирующий бронхиолит»).
1.5 Классификация заболевания или состояния
Согласно критериям рабочей группы по БЛД Национального Института детского здоровья и развития человека (NICHD), Национального института легких, крови и сердца (NHLBI) и Офиса редких болезней (ORD) США (2001), тяжесть и дальнейшее течение БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 недель ПКВ (у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель), на 56 день жизни (у детей с гестационным возрастом более 32 недель) или при выписке, если она наступит раньше. (таблица 2).
Таблица 2. Классификация БЛД по тяжести.
Степень тяжести БЛД | Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении | |
|---|---|---|
| Гестационный возраст | |
< 32 нед | ≥ 32 нед2 | |
Время и условия оценки | ||
36 нед ПКВ или выписка домой (что наступит раньше) | От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше) | |
Терапия О2 более 21% в течение 28 суток1 | ||
Легкая БЛД | Дыхание комнатным воздухом в 36 нед или при выписке | Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке |
Среднетяжелая БЛД | Потребность в О2 ˂ 30% в 36 нед или при выписке | Потребность в О2 ˂ 30% на 56-й день жизни или при выписке |
Тяжелая БЛД | Потребность в кислороде > 30% и/или PPV, NCPAP в 36 нед ПКВ или при выписке | Потребность в О2 > 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке |
1За одни сутки лечения принимают оксигенотерапию продолжительностью не менее 12 час
2В данную классификацию включены дети ГВ ≥ 32 недель, в настоящее время развитие БЛД у младенцев ГВ ≥ 33 недели отмечается крайне редко.
В 2016 г, NICHD (США) предложена новая классификация БЛД, учитывающая новые методы неинвазивной ИВЛ, не включенные в предыдущие определения. Предлагается использовать новые термины: «степень тяжести I,II,III», при этом степень III относится к наиболее тяжелой форме БЛД (табл. 3).
Таблица 3. Предполагаемые уточнения для определения степени тяжести БЛД (в 36 недель ПКВ).
Степень тяжести | Инвазивная IPPV1 | NCPAP, NIPPV или назальные канюли со скоростью потока > 3 л/мин | Назальные канюли со скоростью потока от 1 до˂3 л/мин | Подача кислорода | Скорость потока через назальные канюли ˂ 1 л/мин |
|---|---|---|---|---|---|
I | - | 21 | 22-29 | 22-29 | 22-70 |
II | 21 | 22 - 29 | >30 | >30 | >70 |
III | >21 | >30 | - | - | - |
III (A) | Ранняя смерть (между 14 днями постнатального возраста и 36 неделями ПКВ), обусловленная стойким паренхиматозным по-ражением легких и дыхательной недостаточностью, не связанная с другими причинами (такими как, некротизирующий энтеро-колит, внутрижелудочковые кровоизлияния, сепсис и т.д.) |
1 - исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу первичного заболевания дыхательных путей или заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями. Концентрации O2 указана в %.
В клинической работе допустимо использование обеих классификаций (одна дополняет другую).
К осложнениям относят хроническую ДН, легочную гипертензию (ЛГ), системную артериальную гипертензию и другие (табл. 4).
Таблица 4. Осложнения бронхолегочной дисплазии и их диагностические критерии
Осложнение | Определение, диагностические критерии |
|---|---|
Хроническая дыхательная недостаточность | I степени при SpО2 90-94%, II степени при SpО2 75-89%, III при SpО2 ниже 75% |
Белково-энергетическая недостаточность | Масса тела ниже 10 перцентиля по оценочным перцентильным таблицам физического развития Intergrowth-21 |
Легочная гипертензия | При проведении допплер-эхокардиографии систолическое давление в легочной артерии ≥36 мм рт. ст. (старше 3 мес. скорректированного возраста) или выше 1/3 от системного систолического артериального давления, косвенные эхокардиографические признаки легочной гипертензии ИЛИ среднее давление выше 20 мм рт. ст. при катетеризации правых отделов сердца |
Легочное сердце | Гипертрофия, дилатация правых отделов сердца при эхокардиографии |
Системная артериальная гипертензия | Артериальное давление выше 95 перцентиля по перцентильным таблицам артериального давления1 |
1 - Приложение А3.2. Значения систолического, диастолического и среднего артериального давления у недоношенных детей в зависимости от постконцептуального возраста (95-й процентиль, мм рт.ст).
В настоящее время при формулировке диагноза выделение формы заболевания (классическая или новая БЛД) представляется нецелесообразным, так как в практической деятельности точное разделение данных форм затруднительно. В постнеонатальном периоде диагноз БЛД устанавливается до достижения ребенком возраста 2 лет, после этого возраста при формулировке диагноза заболевание указывается как имевшее место в анамнезе.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина БЛД у недоношенных новорожденных детей представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности. Симптомы БЛД не являются специфическими и могут отмечаться при многих заболеваниях легких. Клинические признаки, заставляющие заподозрить начальную фазу БЛД у недоношенного ребенка, обычно появляются на фоне РДС, требующего респираторной поддержки.
К предикторам развития классической БЛД принято относить вынужденное использование «жестких» параметров вентиляции и высоких концентраций О2 более 6 – 7 дней. При попытках снижения параметров у младенца отмечают нарастание ДН, поскольку уже в этом периоде уменьшается растяжимость легких, снижается количество капилляров, начинает развиваться отек и фиброз легочного интерстиция.
Особенностью клинической картины БЛД на фоне широкого внедрения применения протективных респираторных технологий является позднее, отсроченное начало и постепенное развитие заболевания: после первичного улучшения состояния, часто связанного с введением сурфактанта новорожденному с РДС, на второй-третьей неделе жизни отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность с нарастанием кислородозависимости и появлением эпизодов гипоксемии.
В некоторых случаях выраженность ДН постепенно снижается, ребенок может обходиться без вспомогательной вентиляции легких и даже без дотации кислорода (т.н. «светлый» промежуток), но через короткое время признаки ДН появляются вновь и нарастают.
Реинтубации являются фактором риска тяжелого течения заболевания.
При осмотре пациента на этапе формирования БЛД можно отметить изменения формы грудной клетки – она принимает бочкообразную форму, имеет место одышка смешанного или экспираторного типа с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки и тахипноэ (ЧД = 80 – 100 в мин). Возможны приступы апноэ с развитием брадикардии. Кожа больного ребенка обычно бледная с цианотичным оттенком; при нагрузках цианоз усиливается. При перкуссии грудной клетки отмечают коробочный оттенок перкуторного звука. Перкуссия грудной клетки не проводится детям ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний. Для аускультативной картины БЛД характерны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека, и появление свистящих, мелкопузырчатых хрипов независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. К проявлениям бронхообструктивного синдрома (БОС) у недоношенных детей с БЛД относятся эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей.
К моменту выписки пациента из неонатального стационара при тяжелых и среднетяжелых формах БЛД сохраняется умеренная одышка и аускультативные признаки стойкого бронхообструктивного синдрома (выражены по-разному, могут усиливаться при беспокойстве ребенка). Обычно дети с этими формами БЛД сохраняют склонность к дискинезиям со стороны ЖКТ (срыгиваниям, рвоте) независимо от характера вскармливания, могут иметь признаки белково-энергетической недостаточности (БЭН), причиной которой при адекватной калорийности и объеме получаемого питания является некорригируемая хроническая гипоксемия.
На протяжении первых 6 – 12 мес жизни даже в отсутствии наслоения острых респираторных заболеваний у детей с БЛД периодически могут отмечаться эпизоды бронхиальной обструкции. Для оценки степени тяжести БЛД и ее осложнений, прогнозирования течения и подбора терапии необходимы лабораторные и инструментальные диагностические исследования.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза пациента с подозрением на БЛД следует обратить внимание на факторы риска этого заболевания, в первую очередь на недоношенность ≤ 32 недель и массу тела при рождении. Важно учитывать особенности интранатального и неонатального периодов (перенесенная интранатальная асфиксия, тяжесть РДС, длительность и метод респираторной терапии, указания на перенесенную инфекцию, в т.ч. сепсис и пневмонию, особенно осложненную синдромом утечки воздуха и наличие гемодинамически значимого артериального протока). Из жалоб (родителей) особого внимания требуют затрудненное и учащенное дыхание младенца, ретракция уступчивых мест грудной клетки, бледный и/или цианотичный оттенок кожи ребенка, сниженная толерантность к физической нагрузке (сосание, плач), эпизоды цианоза.
2.2 Физикальное обследование
Новорожденному с БЛД и с подозрением на развитие БЛД рекомендуется проведение визуального терапевтического осмотра.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Визуальный терапевтический осмотр включает в себя:
- оценку формы грудной клетки и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
- оценку частоты дыхания;
- оценку частоты сердечных сокращений;
- оценку аускультативных данных.
Для детей с БЛД характерными клиническими признаками являются: тахипноэ (ЧД более 60-70 в минуту), склонность к тахикардии с ЧСС более 160 в минуту, при аускультации - неравномерно жесткое дыхание, признаки бронхообструкции – удлиненный и усиленный выдох, сухие свистящие хрипы.
Проведение перкуссии возможно только у недоношенных с массой тела ≥1500 г, т.к. у более маловесных детей перкуссия может провоцировать осложнения (см. «Раздел 1.6 Клиническая картина»).
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для оценки общего уровня реакций адаптации и сопутствующих нарушений, требующих коррекции.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Специфических изменений при неосложненном течении БЛД может не быть. Оценка общего анализа крови позволяет осуществлять дифференциальную диагностику БЛД и острых инфекционных заболеваний органов дыхания.. Исследование проводится также в процессе динамического наблюдения. Частота определяется клинической ситуацией.
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для выявления и оценки степени электролитных нарушений, белково-энергетической недостаточности, остеопении недоношенных, сопутствующих патологических состояний, требующих коррекции (неонатальный холестаз и др.).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: в биохимическом анализе в зависимости от степени тяжести БЛД могут быть выявлены следующие изменения: электролитные нарушения (чаще снижение уровня калия, хлора, натрия, кальция, особенно у младенцев на фоне терапии диуретиками и глюкокортикоидами); снижение уровня общего белка и альбумина, повышение уровня щелочной фосфатазы (чаще на фоне формирующейся гипотрофии и остеопении недоношенных). Частота проведения биохимического анализа крови у ребенка на стационарном лечении – в среднем 1 раз в месяц. Исследование также может проводиться в процессе динамического наблюдения при наличии показаний (см. раздел 3). При легких формах БЛД вне периодов респираторных инфекций выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического не обязательно.
Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре, при проведении респираторной терапии, как в периоде формирования БЛД в первый месяц жизни, так и при нарастании ДН на фоне интеркуррентных заболеваний для объективной оценки тяжести ДН для подбора терапии и для контроля эффективности терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Исследование КОС и газов крови позволяет оценить степень ДН (приложение А3.3).
Как правило, выявляется гипоксемия, респираторный ацидоз (при тяжелой БЛД возможен смешанный ацидоз), гиперкапния, повышение сывороточного бикарбоната. Возможно наличие компенсаторных изменений – метаболического алкалоза с избытком оснований. Определение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови мало информативно для подбора концентрации дополнительного кислорода в подаваемой газо-воздушной смеси, его следует дополнить определением степени насыщения кислородом гемоглобина с помощью пульсоксиметра (см. «Раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования»). Кратность обследований определяется индивидуально.
Рекомендуется селективное исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови пациентам с БЛД для оценки степени тяжести и эффективности терапии легочной гипертензии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: динамическое определение NT-proBNP может быть использовано у пациентов с легочной гипертензией в качестве одного из критериев тяжести проявлений ЛГ и эффективности проводимой терапии. Частота проведения исследования определяется индивиуально.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется суточное прикроватное мониторование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: мониторинг степени насыщения кислородом гемоглобина при помощи пульсоксиметрии позволяет диагностировать эпизоды гипоксемии при физических нагрузках, нарастании бронхоспазма, присоединении коморбидной патологии, респираторных инфекций. Наиболее важен контроль степени насыщения кислородом гемоглобина при длительной кислородозависимости и легочной гипертензии. Для решения вопроса о назначении длительной домашней оксигенотерапии продолжительность пролонгированной пульсоксиметрии должна составлять не менее 6 часов с обязательным учетом во время сна, бодрствования и кормления. При ЛГ кризового течения одновременный мониторинг пре- и постдуктальной степени насыщения кислородом гемоглобина может быть дополнительным диагностическим методом оценки степени ЛГ, вероятности супрасистемного повышения систолического давления в легочной артерии. Метод пульсоксиметрии имеет ограничения, поскольку на достоверность показателя SpO2 могут влиять многие особенности состояния пациента (артериальная гипертензия, вазодилатация, движения ребенка и др.), а также факторы внешней среды (яркое освещение, электромагнитные помехи и т.п.).
Рекомендуется проведение рентгенографии легких пациентам с БЛД или с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре с диагностической целью, с целью оценки динамики патологического процесса в легких, исключения синдромов утечки воздуха, пневмонии и других состояний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: на начальных стадиях болезни типичных для БЛД рентгенологических изменений чаще не выявляется; на 3–4-й неделе жизни выявляется диффузное понижение воздушности (следствие отека ткани легких). При прогрессировании процесса характерно появление неоднородной рентгенологической картины – чередование интактных участков ткани с участками эмфиземы (в т.ч. интерстициальной) и ателектазов. По мере прогрессирования заболевания усиливается вздутие легких (повышение воздушности); участки вздутия чередуются с мигрирующими ателектазами, лентообразными затемнениями. При прогрессировании легочной гипертензии и развитии кардиомегалии последняя также выявляется на рентгенограммах. Для оценки степени выраженности рентгенографических изменений при БЛД используют балльную шкалу А. Greenough и соавт.. Высокое значение баллов по данной шкале (приложение Г1) коррелирует с клиническими признаками заболевания, позволяет прогнозировать сохранение кислородозависимости в возрасте недоношенного ребенка 36 недель ПКВ, предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста.
Частота проведения рентгенографии устанавливается индивидуально, но обычно не реже 1-2 раз в месяц в период нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии.
При проведении рентгенографии легких детям первых месяцев жизни необходимо учитывать общую лучевую нагрузку (в т.ч. прогнозируемую).
Рекомендуется селективное проведение компьютерной томографии (КТ) легких пациентам с БЛД или с подозрением на развитие БЛД.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Проведение КТ легких сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, поэтому показания к выполнению данного исследования ограничены случаями дифференциальной диагностики при подозрении на наличие сопутствующих заболеваний.
Выполнение КТ показано в следующих случаях:
- при необходимости дифференциальной диагностики с другой бронхолегочной патологией, в т.ч. с интерстициальными заболеваниями легких (например, врожденный дефицит сурфактантых протеинов, синдром Вильсона – Микити и др.);
- при повторных пневмотораксах;
- при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД (в возрасте старше 2-х лет при сохранении симптомов ДН, физикальных аускультативных данных);
- для исключения врожденных пороков развития легких (трахеобронхомаляция, кистозно-аденоматозная мальформация, синдром Вильсона –Кэмпбелла и др.).
КТ легких позволяет выявить те изменения легочной ткани, которые не выявляются на обзорной рентгенограмме, а также уточнить преимущественную локализацию патологических изменений и степень фиброзирования легочной ткани. На серии томограмм обнаруживаются зоны повышенной прозрачности в сочетании с линейными (лентообразными) и субплевральными уплотнениями треугольной формы. Уплотнения отражают процессы фиброзирования, просветления – степень вздутия и упрощения (симплификации) альвеолярных структур. Выраженность линейных уплотнений отражает интенсивность фиброзирования, которая не всегда коррелирует с клиническими симптомами.
КТ легких дает также возможность оценки бронхиального дерева и выявления его изменений (например, утолщение стенок бронхов, тракционные бронхоэктазы).
При оценке данных КТ у больных с БЛД может быть использована балльная шкала [Приложение Г2].
Рекомендуется селективное проведение электрокардиографии (ЭКГ) пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре, с целью выявления патологии со стороны сердца, а также при подозрении на развитие легочной гипертензии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: электрокардиография выявляет признаки перегрузки правого желудочка на ранних этапах развития ЛГ, но не является высокочувствительной, поскольку отсутствие изменений на ЭКГ не исключает формирования ЛГ. Признак перегрузки правых отделов сердца – высокий зубец Р. ЭКГ используется в качестве дополнительного диагностического метода. Исследование может проводиться в процессе динамического наблюдения по показаниям (наличие/подозрение на патологические изменения со стороны сердца).
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) детям с БЛД или с подозрением на формирование БЛД с целью выявления патологии со стороны сердца, в том числе в качестве скрининговой методики выявления хронической легочной гипертензии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: ЭхоКГ может проводиться в процессе динамического наблюдения по показаниям (наличие/подозрение на патологические изменения со стороны сердца, контроль терапии).
Интерпретация результатов ЭхоКГ для диагностики ЛГ представлена в таблицах 5, 6.
Таблица 5. Эхокардиографические критерии легочной гипертензии в скорректированном возрасте старше 3 мес..
Определение | Критерии |
|---|---|
ЛГ маловероятна | Vтрикуспидальной регургитации ≤ 2.8 м/с1 СДЛА ≤ 36 мм рт. ст. Отсутствуют дополнительные ЭхоКГ – критерии ЛГ2 |
ЛГ возможна | Vтк регургитации ≤ 2.8 м/с1, СДЛА ≤ 36 мм рт. ст.1, есть дополнительные ЭхоКГ – критерии ЛГ2 |
Vтк регургитации ≥ 2.9 м\с1 СДЛА = 37 – 50 мм рт. ст. | |
ЛГ достоверна | Vтк регургитации > 3.4 m/s, СДЛА > 50 мм рт. ст1 |
1 В случае отсутствия трикуспидальной регургитации и наличии ОАП или ДМЖП, рассчитать давление в правом желудочке возможно по допплеровскому исследованию направления и скорости кровотока через ОАП или ДМЖП.
В зависимости от направления сброса на ОАП/ДМЖП возможны варианты:
o Сброс перекрестный
СДЛА=АД сист (давление в правом и левом желудчке равное)
o Право-левый сброс (из легочной артерии в аорту)
СДЛА> АД сист (систолическое давление в легочной артерии выше системного)
СДЛА=АД сист + градиент давления на ОАП
o Лево –правый сброс (ОАП из аорты в ЛА)
СДЛА < АД сист (систолическое давление в легочной артерии ниже системного)
СДЛА= АД сист –градиент аорта/ЛА
2 К дополнительным (косвенным) эхокардиографическим признакам ЛГ, повышающим уверенность в наличии ЛГ, относятся следующие:
- повышение скорости регургитации через клапан легочной артерии;
- короткое время ускорения выброса из ПЖ в легочную артерию;
- увеличение (дилатация) правых отделов сердца, связанное с их диастолической перегрузкой;
- аномальная форма (искривление) и функция (дискинезия) межжелудочковой перегородки, характеризующая систолическую перегрузку ПЖ (округлый левый желудочек является признаком того, что ДЛА ниже системного, округлый ПЖ ― признаком повышения ДЛА выше системного, а плоская перегородка ― признаком ДЛА, равного системному);
- дилатация ствола легочной артерии;
- наличие потока с низкой скоростью, двунаправленный (бидиректоральный) или право-левый сброс крови через овальное окно, внутрисердечные шунты, открытый артериальный проток;
- гипертрофия стенки ПЖ, межжелудочковой перегородки;
- повышение индекса эксцентричности левого желудочка (отношение перпендикулярного и параллельного перегородке диаметров левого желудочка);
- повышение отношения длительности систолы и диастолы над трехстворчатым клапаном.
Таблица 6. Степени тяжести легочной гипертензии по данным ЭхоКГ.
| отстутствует | легкая | средней тяжести | тяжелая |
|---|---|---|---|---|
СД ПЖ | <1/3 системного АД по градиенту ТР | 1/3-1/2 системного АД по градиенту ТР | 1/2-2/3 системного АД по градиенту ТР | >2/3 системнго АД по градиенту ТР |
Положение МЖП | сбалансировано и связано с ЛЖ | уплощение МЖП в систолу | плоская МЖП или прогиб кзади в позднюю систолу | пансистолический прогиб перегородки кзади |
Гипертрофия и дилатация ПЖ | отстутствует | легкая | умеренно выражена | выраженная |
Функция ПЖ | в норме | может быть в норме | может быть снижена | дисфункция |
Примечания: Размер, гипертрофия и функция ПЖ будут зависеть от длительности существования ЛГ и их значения не следует использовать в качестве параметров оценки давления в ПЖ, но можно использоваться для подтверждения ЛГ. ЛЖ ― левый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; ОАП ― открытый артериальный проток; ПЖ ― правый желудочек; СДПЖ ― систолическое давление в правом желудочке; ТР ― трикуспидальная регургитация.
У новорожденных с подозрением на развитие БЛД селективно рекомендуется оценка состояния паренхимы по ультразвуковой шкале легких LUS или eLUS (Приложение Г3) для стратификации риска развития среднетяжелой и тяжелой форм БЛД.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: Оценка состояния паренхимы легких при помощи ультразвука на 7 и 14 сутки жизни обладает высокой предиктивной ценностью в отношении развития среднетяжелой и тяжелой форм БЛД при оценке по шкале LUS в 8 и более баллов, по шкале eLUS - 14 и более баллов, что может оказать влияние на выбор более ранней и активной профилактической и лечебной тактики (Приложение Г3). Метод доказал свою информативность в группе новорожденных 32 недели и менее.
Рекомендуется селективное проведение бронхофонографии детям с БЛД или с подозрением на развитие БЛД для определения причин и уточнения механизмов обструкции дыхательных путей.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Решение о проведении данного исследования принимается в зависимости от наличия показаний, возможностей и опыта конкретной медицинской организации (МО). В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу широкого применения бронхофонографии.
2.5 Иные исследования
Рекомендуется селективное проведение полисомнографии у пациентов с БЛД для диагностики нарушений дыхания во время сна.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий:
Показаниями к проведению данного исследования могут являться:
- решение вопроса о прекращении оксигенотерапии на дому
- плоская весовая кривая
- наличие ЛГ
- подозрение на обструктивные апноэ/гипопноэ
- определение качества сна, поскольку оно влияет на нейросоматическое развитие ребенка.
Решение о проведении данного исследования принимается в зависимости от возможностей и опыта конкретной медицинской организации (МО).
Во время сна в рамках полисомнографического исследования может быть выполнена синхронная запись пульсоксиметрии (SpO2), электроэнцефалограммы (в т.ч., с видеомониторингом), электромиографии (Электромиография накожная (одна анатомическая зона)), электроокулографии, ЧСС, воздушного потока и дыхательных усилий. Это исследование позволяет выявлять, в т.ч., эпизоды бронхиальной обструкции и апноэ.
Трактовка результатов полисомнографии у младенцев может быть затруднена в связи с неопределенностью возрастных нормативов при этом исследовании; наиболее информативные критерии – количество и длительность апноэ, а также выявление периодического дыхания. Центральное нарушение дыхания во сне у детей с БЛД быстро нормализуется с помощью низкопоточной оксигенотерапии с использованием назальных канюль в домашних условиях и улучшается с возрастом.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.1.1. Респираторная терапия /оксигенотерапия
Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД рекомендуется проведение респираторной терапии под контролем КОС и газов крови с целью купирования дыхательной недостаточности и ликвидации гипоксемии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Выбор метода респираторной терапии осуществляется индивидуально в зависимости от показаний. С целью снижения вентилятор-ассоциированного повреждения легких у детей с БЛД допустимые показатели рН и PaСО2 на любом из видов респираторной терапии могут находиться в диапазоне умеренного (пермиссивного) ацидоза и пермиссивной гиперкапнии. Примерным диапазоном пермиссивного ацидоза считается рН крови в пределах 7,25 -7,35, пермиссивной гиперкапнии – PaСО2 в пределах 45-60 мм рт. ст. Eсли ребенок с БЛД нуждается в инвазивной ИВЛ, режим и параметры ИВЛ определяются индивидуально в зависимости от клинической, рентгенологической картины и стадии заболевания. При стабильном снижении потребности в кислороде ниже 40% у ребенка на ИВЛ, целесообразен переход на неинвазивную респираторную терапию – неинвазивная ИВЛ, CPAP.
Критерии экстубации:
- отсутствие аномалий строения дыхательных путей, трахео-, ларинго- и бронхомаляции;
- FiO2 ≤0,4 на протяжении как минимум 48 часов;
- стабильная оксигенация при манипуляциях и кормлении;
- стабильная прибавка массы тела в течение 5-7 дней перед экстубацией;
- полное энтеральное питание;
- отсутствие признаков активно текущего инфекционного процесса и неудачных попыток экстубации в течение предыдущих 48 часов.
Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpO2 91-95%, для купирования гипоксемии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Пациенту с БЛД рекомендуется поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом в пределах 91-95% для предотвращения развития легочной гипертензии и легочного сердца. Рекомендуется проводить длительную оксигенотерапию детям с тяжелой БЛД, осложненной ДН II-III степени (приложение А3.3) и/или легочной гипертензией. У детей с ЛГ с потребностью в оксигенотерапии рекомендуется поддерживать более высокие целевые значения предуктальной SpO2 - в пределах 92-96%. При снижении потребности в кислороде менее 25-30% целесообразно переходить на подачу О2 через низкопоточные носовые канюли с последующей постепенной отменой.
Длительная оксигенотерапия у детей с хронической гипоксемией на фоне БЛД проводится в домашних условиях с использованием концентратора кислорода под контролем пульсоксиметрии в течение суток через назальные канюли при SpO2 <90-92% (при наличии ЛГ при SpO2 <92-94%). Данные показатели SpO2, расцениваемые в качестве показаний для пролонгированной оксигенотерапии, должны определяться на указанном уровне в течение не менее 5% от всего времени пролонгированной пульсокиметрии (см. раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования»). При решении вопроса о проведении оксигенотерапии измерения SpO2 должны проводить по крайней мере в течение 6–12 ч, обязательно как во время сна, так и во время бодрствования и кормления. Нижняя граница SpO2 должна быть зарегистрирована как минимум в течение 95% времени всей продолжительности записи показателей.
Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать SpO2 в пределах более 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 2 ч, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно постепенно начинать отлучать от дополнительного кислорода во время бодрствования, а затем и во время сна.
Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при длительном нахождении на инвазивной ИВЛ рекомендуется адаптация режимов и параметров ИВЛ соответственно патофизиологическим изменениям легочной механики для предотвращения дальнейшего повреждения и обеспечения репарации легочной ткани.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Большинство случаев тяжелой БЛД характеризуется превалированием повышенной резистентности дыхательных путей при относительно нормальной растяжимости, что определяет функциональное сходство с бронхиальной астмой и тяжелым острым бронхиолитом. Высокая резистентность, в свою очередь, определяет относительно длинную константу времени. Анатомически и функционально легкие при БЛД неоднородны с чередованием функционально сохранных участков легочной ткани с участками эмфизематозного вздутия, интерстициальной эмфиземы, и, с другой стороны, с участками консолидации, мигрирующими ателектазами.
Параметры традиционной ИВЛ, рекомендуемые у детей с тяжелой БЛД: пролонгированое время вдоха от 0,45 до 0,6-0,7с, низкую частоту аппаратных вдохов - от 30 до 17-20 в мин, высокие значения Vte от 8 до 12 мл/кг, для достижения адекватной минутной вентиляции и предотвращения формирования «воздушных ловушек», PEEP не менее 5-6 см вод. ст. (в отдельных случаях -до 6-8 см вод.ст).
При проведении ИВЛ важно учитывать длинную константу времени, необходимую для адекватной вентиляции пораженных участков легочной ткани и достижения оптимального соотношения вентиляции и перфузии. Применение стратегии ИВЛ с высоким дыхательным объемом, низкой частотой циклов респиратора и длинным выдохом способствует нормализации вентиляционно-перфузионных отношений, обеспечению опорожнения пораженных альвеол, предотвращению формирования «воздушных ловушек», репарации легочной ткани и достижению целей адекватного неврологического развития за счет достижения респираторного комфорта и уменьшения потребности в назначении седативной терапии. В настоящее время доказательная база стратегии вентиляции с низкой частотой и большим дыхательным объемом недостаточна, но эта стратегия хорошо обоснована клиническим опытом и соответствует текущему пониманию патофизиологии тяжелой БЛД.
Мониторинг кривых потока и петель «поток-объем» может помочь в определении того, был ли поток выдоха завершен до того, как делается следующий вдох, цель вентиляции – предоставить достаточное время для полного опорожнения легкого.
У небольшого количества пациентов стратегия большого дыхательного объема (ДО) и низкой частоты неэффективна. В этом случае, следует рассмотреть более редкие, но значимые причины гипоксемии и нарушения соотношения вентиляция/перфузия. При рестриктивном типе поражения легких (который может доминировать у незначительного количества детей), эффективна вентиляция низким ДО и/или повышение положительного давления в конце выдоха. Кроме того, у пациентов с трахеобронхомаляцией в качестве лидирующей патологии – также будет обоснованной повышенный уровень ПДКВ для стентирования дыхательных путей в фазу выдоха (до 6-8 см водного столба). Другой значимой причиной нарушенных вентиляционно-перфузионных отношений является легочная гипертензия. Таким образом, у тех пациентов, которые не реагируют на высокий ДО и низкую частоту снижением потребности в кислороде и для тех, кто не может быть длительно снят с ИВЛ, следует пробно применить другие подходы.
Отличия рентгенологической картины, легочной механики и респираторных стратегий при РДС и БЛД представлены приложении А3.4.
3.1.2. Лекарственная терапия
3.1.2.1 Глюкокортикоиды
Рекомендуется селективное назначение глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) -#дексаметазон** для улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде и уменьшения длительности искусственной вентиляции легких пациентам с целью лечения БЛД.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) с целью лечения БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия глюкокортикоидами (код АТХ H02АВ) с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна), а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ. В клинической практике трудно разделить между собой лечебное и профилактическое назначение #дексаметазона**(код АТХ H02AB). Ориентируясь на временной критерий установления диагноза, показания к назначению препарата с целью профилактики БЛД освещены отдельно в соответствующем разделе (раздел 5).
Важным фактором при принятии решения о назначении #дексаметазона** (код АТХ H02AB) является баланс риска и пользы. Среди значимых побочных эффектов - неврологические последствия, артериальная гипертензия, метаболические нарушения (гипергликемия), сепсис. Так как БЛД сама по себе является фактором риска неврологического дефицита, назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) оправдано для пациентов, имеющих риск развития заболевания более 60%, а оптимальным терапевтическим «окном» считается ирнтервал от 2 до 7 недель жизни.
Рекомендуется воздержаться от назначения #дексаметазона** (код АТХ H02AB) в острой фазе течения системных грибковых инфекций, а также в острой фазе течения некротизирующего энероколита. Применять с осторожностью при стойкой гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии, артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях бактериальной природы. При наличии гемодинамичеки значимого функционирующего ОАП следует перед назначением #дексаметазона** (код АТХ H02AB) рассмотреть возможность проведения терапии, направленой на закрытие ОАП.
Наиболее часто применяется следующая схема назначения: курсовая доза #дексаметазона**(код АТХ H02AB)–0,89 мг/кг. Стартовая доза #дексаметазона**(код АТХ H02AB) 0,15 мг/сут (1-3 день), на 4-6 день 0,1 мг/кг/сут, 7-8 день 0,05 мг/кг/сут, 9-10 день 0,02 мг/кг/сут.
Оценку эффективности применения проводят на 3-и сутки от начала лечения. В случае снижения FiO2, PIP введение продолжают по данной схеме. При отсутствии в течение первых 3 сут эффекта на 4-й день дозу препарата увеличивают до 0,3 мг/кг в сутки на 3 дня (4–6-й день). Далее проводят снижение дозы — 0,15 мг/кг в сутки (7–9-й день), 10–12-й день по 0,1 мг/кг в сутки, 13–14-й день — по 0,05 мг/кг в сутки, 15–16-й день — по 0,02 мг/кг в сутки.
При необходимости применяются повторные курсы с интервалом в 1-2 недели. Повторный курс #дексаметазона**(код АТХ H02AB) при БЛД менее эффективен по сравнению с профилактическим курсом.
При возникновении побочных эффектов может быть произведено изменение дозы, кратности введения, а также отмена препарата.
Если пацента, находившегося на инвазивной ИВЛ, удалось экстубировать на фоне терапии #дексаметазоном** (код АТХ H02AB) до завершения полного курса лечения, длительность курса может быть сокращена.
Лечение #дексаметазоном** (код АТХ H02AB) проводится под контролем АД, уровня глюкозы в крови, эхокардиографии, маркеров бактериальной инфекции.
3.1.2.2 Другие средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения.
Рекомендуется пациентам с БЛД селективное применение других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения (код АТХ R03B) - глюкокортикоидов #будесонид** (код АТХ R03BA) для купирования бронхообструктивного синдрома, улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: Рутинное назначение глюкокортикоидов (код АТХ R03BA) для ингаляционного введения с целью лечения и профилактики БЛД не применяется.
Ингаляционное введение #будесонида** (код АТХ R03BA) показано:
- детям с БЛД, удовлетворяющим критериям назначения глюкокортикоидов (код АТХ H02АВ), при наличии противопоказаний;
- при наличии симптомов бронхиальной обструкции;
- при рецидивах бронхиальной обструкции на первом-втором году жизни;
- при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы.
Для ингаляционного введения #будесонида**(код АТХ R03BA), применяют компрессионные или мембранные (предпочтительно) ингаляторы – небулайзеры.
В ингаляторах ультразвуковых суспензия разрушается.
Доза #будесонида**(код АТХ R03BA) 500 мкг/сутки однократно или разделенная на две (при наличии БОС) ингаляции.
Предиктором хорошего ответа на терапию #будесонидом**(код АТХ R03BA) может быть отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме. Обычная продолжительность курса при БЛД составляет 2 недели. При назначении #будесонида**(код АТХ R03BA) более длительным курсом необходима регулярная оценка эффективности его применения. Об эффективности терапии будет свидетельстовать снижение выраженности симптомов ДН, БОС.
Рекомендовано селективное назначение адренергических средств для ингаляционного введения (код АТХ R03A) - селективных бета 2-адреномиметиков - #сальбутамол** (код АТХ R03AС) или адренергических средств в комбинации с антихолинергическими средствами - #ипратропия бромид + фенотерол** (код АТХ R03AL), или других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения - антихолинергических средств - #ипратропия бромид** (код АТХ R03BB) детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при необходимости купирования бронхообструктивного синдрома.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарий: назначение данного вида терапии может быть показано детям с клинически значимыми признаками бронхообструктивного синдрома, детям с тяжелым течением БЛД с непереносимостью физических нагрузок и потребностью в повторных госпитализациях для купирования бронхиальной обструкции. При назначении ингаляционных препаратов с бронхолитическими свойствами необходима оценка эффективности их применения. Об эффективности терапии будет свидетельстовать снижение частоты дыхания, увеличение показателя SpO2 после ингаляции. #Ипратропия бромид + фенотерол** (код АТХ R03AL) в разовой дозе 1 капля/кг массы тела ребенка на ингаляцию через небулайзер, растворяется в 2 мл натрия хлорида** (код АТХ В05ХА) – раствора для инфузий или инъекций 0,9%. #Сальбутамол** (код АТХ R03AC02) 0,1-0,5 мг каждые 6 ч. (при применении небулайзера/меш-небулайзера), #ипратропия бромид** (код АТХ R03BB01) при применении дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером: 1 доза (20 мкг) х 3-4 р/сут. При применении небулайзера/меш-небулайзера: 75-175 мкг каждые 6-8 ч. Возможна комбинация #ипратропия бромида** и #сальбутамола** в разовой дозе 175 мкг и 0,04 мг, соответственно. Следует отметить, что бронходилататорный эффект перчисленных выше препаратов длится, в среднем, 4-6 ч.