Ботулизм у взрослых

ID:

911_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A05.1

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

16.05.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДИА - дот-иммуноанализ

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

КФК-МВ - креатинфосфокиназа МВ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МЕ - международные единицы

МЗ РФ - министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра

МОД - минутный объем дыхания

МСЛИ - миастенический синдром Ламберта-Итона

ОАК - общий (клинический) анализ крови

ОАМ - общий (клинический) анализ мочи

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОКОНХ - общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС - обязательное медицинское страхование граждан

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК - объем циркулирующей крови

АтБ - антитоксин ботулинический типа А**

ПВ - протромбиновое время

ПМУ - простая медицинская услуга

ПОН - полиорганная недостаточность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

ПТИ - пищевая токсикоинфекция

РН - реакция нейтрализации

СГБ - синдром Гийена-Барре

СОЗ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗ - федеральный закон

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ- электоронейромиография

Термины и определения

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием, либо их осложнением.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Ботулизм - острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Cl.botulinum - анаэробная грамположительная спорообразующая палочка рода Clostridium, патогенность которой обусловлена способностью выделять экзотоксин (ботулинический токсин), оказывающий нейротоксичное действие. Ботулотоксин не имеет цвета, вкуса и запаха. Cl.botulinum достаточно широко распространена в природе. Так, в пробах почвы споры Cl.botulinum обнаруживаются в среднем с частотой до 10%. В благоприятных условиях для прорастания спор и размножения Cl.botulinum (низкое парциальное давление кислорода, наличие питательных веществ и пр.) начинается выработка самого сильного из известных природных бактериальных ядов. Токсигенность ботулотоксина выше, чем у токсинов Cl.tetanus и Corynebacterium diphtheriae, боевых фосфорорганических веществ нервно-паралитического действия - зарин, заман и VX. Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г. Оптимальная температура роста и токсинообразования - +28-35°С, однако продукция токсина может продолжаться и при +3°С, т.е. при температуре домашнего холодильника, причем очень строгих анаэробных условий для образования токсина (особенно типа Е) не требуется.

По антигенной структуре различают 7 типов ботулотоксина, которые продуцируются семью типами возбудителя: А, В, С, D, Е F, G. Однако, патологию человека в основном определяют лишь 4 из них: А, В, Е и редко - F. Типы C, D и Е вызывают заболевания у млекопитающих, птиц и рыб. Тип G в 1969 году был выделен из почвы в Аргентине, однако в мировой литературе зарегистрированы лишь единичные случаи заболеваний человека этим типом ботулизма. В настоящее время имеются данные о возможности синтеза ботулинического токсина не только Cl. botulinum, но и некоторыми другими представителями клостридальной флоры (Cl. botulinum продуцирует все типы токсинов, а Cl. Butyricum и Cl. Boratti только типы E и F- соответственно). Большинство штаммов Cl. botulinum продуцируют только один токсин, но были идентифицированы штаммы, продуцирующие два типа токсинов. Наиболее патогенен для людей ботулотоксин типа А. Смертельные дозы очищенного ботулинического токсина типа А** для мужчины весом 70 кг составляют 70 мкг при пероральном введении и 0,8-0,9 мкг - при попадании через дыхательные пути.

Токсин состоит из 3-х нековалентно связанных белковых компонентов: собственно, нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка-протектина. Иммунологический анализ выявляет антигенную специфичность истинного нейротоксина, в то время как остальные компоненты токсина имеют много общих антигенных детерминант. Принципиально важно, что патогенность нативного токсического комплекса обусловлена исключительно его нейротоксическим компонентом, в то время как остальные составляющие несут защитные функции, предохраняя, собственно, нейротоксин от неблагоприятных внешних воздействий. Благодаря такому строению токсин ботулизма отличается относительно высокой устойчивостью: под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода атмосферы он сохраняет свою активность до 118 часов, в водных растворах с рН среды ниже 7 - в течение многих суток; высокие концентрации поваренной соли (до 18%) не оказывают на него инактивирующего воздействия. В то же время токсин в течение 10 минут полностью разрушается при нагреве до 100°С и инактивируется щелочными растворами (рН >8).

Собственно ботулинический нейротоксин (БнТ) представляет собой полипептид, состоящий из двух цепочек — короткой, легкой цепи и длинной, тяжелой, с соотношением молекулярных масс приблизительно 1 : 2. Тяжелая цепь служит своего рода «якорем», прикрепляющимся к соответствующим рецепторам клетки-мишени (то есть отвечает за специфичность подбора поражаемых клеток), тогда как короткая, легкая цепь, оказывает непосредственное токсическое воздействие и является цинк-зависимой эндопептидазой.

Токсин является полиаппликационным ядом. В обычных условиях заражения имеет место быть энтеральное его поступление. В аэрозольной форме токсин может быть использован в качестве биологического (токсинного) оружия. Непреодолимым препятствием для токсина ботулизма являются лишь неповрежденные кожные покровы.

Начальным звеном патогенеза пищевого ботулизма является всасывание токсина из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диффундируя через обкладочные клетки кишечника, токсин гематогенным путем попадает в синапс. При этом ни ботулинический токсин, ни тем более сами возбудители через гематоэнцефалический барьер не проникают.

В отношении беременных женщин уместно отметить, что токсин через плаценту не проходит и специфического поражения плода не вызывает, чего нельзя сказать о возможности гипоксического поражения последнего.

Вне зависимости от серотипов БнТ их основное действие в принципе одинаково. Еще в 1949 г. N. Ambache (1949) и А. Burgen и соавт. обнаружили, что БнТ блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что вызывает возникновение парезов и параличей за счет нарушения нейромышечной передачи. Наиболее неблагоприятным проявлением паралитического синдрома является нарушение спонтанного дыхания в результате пареза дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая при отсутствии адекватной респираторной поддержки и является при ботулизме основной причиной неблагоприятных исходов.

Ботулотоксины избирательно нарушают функционирование больших мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепно-мозговых ядер и, действуя как протеазы (легкая цепь БнТ) и расщепляя белки-мишени SNARE (от англ. solubleN- ethylmaleimide-sensitive-factor attachment protein Receptor). В результате становится невозможным слияние ацетилхолин-содержащих пузырьков с пресинаптической мембраной аксона и, как следствие, ингибируется высвобождение трансмиттера ацетилхолина в синаптическое пространство.

Паралитическое действие БнТ реализуется в несколько последовательных этапов: связывание с терминалью аксона, интернализация и транслокация, преобразования в цитозоли клетки.

Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином необратим и занимает в среднем 30-60 мин. Однако нервная клетка не погибает, и через 1¬2 мес. после воздействия начинают отрастать новые нервные терминали от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (спрутинг), что приводит в конечном счете к восстановлению мышечных сокращений.

Аналогичное описанному выше действие токсина распространяется и на клетки парасимпатической нервной системы с закономерным угнетением их активности, что клинически проявляется расширением зрачков, сухостью слизистых, запорами и пр. Параллельно развивается рефлекторное усиление симпатических воздействий на органы и ткани и развитие гиперкатехоламинемии. Однако повышение содержания адреналина и норадреналина в условиях ботулинической интоксикации приводит к крайне неблагоприятным последствиям: катехоламины, ускоряя обменные процессы в клетках, повышают их кислородные запросы, в то время как поступление к ним кислорода при недостаточности внешнего дыхания оказывается резко сниженным. Возникает порочный круг, разорвать который организм без посторонней помощи уже не способен.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По механизму заражения выделяют пищевой, раневой и ингаляционный (аэрозольный) ботулизм. Желудочно-кишечный тракт и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения и токсинообразования Cl.botulinum. Тем не менее при определенных условиях это возможно - в подобных случаях имеет место развитие раневого ботулизма, ботулизма у грудных детей и т.н. кишечная колонизация Cl.botulinum y взрослых. Пищевой ботулизм может быть охарактеризован как отравление токсинами бактериальной (клостридиальной) природы.

Исторически название "ботулизм" идет от латинского “botulus” (колбаса - лат.) - продукта, который прежде наиболее часто вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель. В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания, т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры Cl.botulinum высокой температурой. Нарушение же технологии чревато крайне негативными последствиями - известны групповые случаи заболевания ботулизмом, вызванные употреблением в пищу консервированных кальмаров, тыквенного и томатного сока и пр. фабричного производства. Принципиально важно, что токсин при этом накапливается в консервах задолго до истечения гарантийного срока хранения, указанного на упаковке, что не позволяет отбраковывать их (консервы) по этому важному признаку.

В большинстве случаев ботулизм развивается вследствие употребления грибов (65-68% случаев), овощей, соленой (вяленой) и копченой рыбы (в том числе сельди, в вакуумной упаковке) и мяса кустарного производства. Опасности домашнего консервирования очевидны: термостойкость спор позволяет им переносить даже длительное (до 6 часов) кипячение при 100°С, в то время как концентрации солей и уксуса, применяемые при консервировании, не препятствуют токсинообразованию, а последующая герметизация банок с самодельными консервами приводят к созданию анаэробных условий. При этом ставшие «ядовитыми» консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств - в уже смертельной концентрации токсин ботулизма не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха содержащих его продуктов. Вопреки широко распространенному заблуждению, бомбажа консервных банок также не наблюдается, т.к. жизнедеятельность Cl.botulinum не сопровождается сколько-нибудь выраженным газообразованием. Не требуется и абсолютной герметичности - описаны случаи ботулизма после употребления в пищу соленых грибов, приготовленных в таре большого объема «под гнетом». Ботулизм никогда не ассоциируется с кислой (квашеной) капустой и вареньем. Существуют и другие источники токсинов ботулизма (например, чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления, перец чили, плохо вымытый, тушёный в алюминиевой фольге картофель и прочее).

Имеются и географические особенности эпидемиологии ботулизма, связанные с национальными гастрономическими привязанностями. Так, в США описаны крупные ресторанные вспышки ботулизма, где причиной отравления послужили картофельный салат, жареный лук и пр., хранившиеся перед употреблением в пищу при высокой температуре и влажности под толстым слоем жира и подававшиеся на стол без предварительной термической обработки. Из Юго-Восточной Азии сообщается о заболеваниях ботулизмом, связанных с употреблением в пищу маринованных побегов бамбука.

Все сказанное выше в сочетании с популярностью домашнего консервирования и объясняет в конечном итоге наблюдающуюся во всем мире достаточно высокую заболеваемость ботулизмом: в РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400-500 случаев в год с летальностью 7-9%.

В США заболеваемость ботулизмом составляет около 200 случаев ежегодно, однако эпидемиологическая характеристика его принципиально иная. В 2018 г. (более «свежей» информации получить не удалось) департаменты здравоохранения сообщили CDCо 242 случаях ботулизма. Случаи распределились следующим образом: 162 (67%) — младенческий ботулизм, 61(25%) — раневой, 18 (7%) — пищевого

происхождения и 1 (<1%) был расценен как «вероятная кишечная колонизация взрослых» (см. ниже).

Помимо единичных случаев пищевого ботулизма, в США регистрируются множественные случаи (в Европе - единичные) ботулизма у детей до года, преимущественно находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями. Предполагается, что при определенных нарушения микробиоты кишечника, случайное попадание в него спор Cl.botulinum может привести к их прорастанию и токсинообразованию. Опасными в плане содержания спор Cl.botulinum считаются питательные смеси, содержащие мед.

В ряде случаев патогенез ботулизма у взрослых может быть сопоставим с детским ботулизмом - т.н. кишечная колонизация Cl.botulinum может происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств, терапии антибактериальными препаратами системного действия или при химиотерапии онкологических заболеваний.

Выделяют также раневой и ингаляционный варианты ботулизма.

Раневой ботулизм развивается, в основном, при контакте с почвой. При этом, степень загрязнения почвы спорами клостридий зависит от типа почвы: обсемененность илистой и черноземной почвы выше, чем песчаной. Разновидностью раневого ботулизма является ботулизм среди наркоманов. Заражение происходит в результате внутримышечных и подкожных инъекций «черного героина», исходный материал для приготовления которого нередко загрязнен спорами Cl.botulinum. С 1988 г. в США (а конкретно — в Калифорнии) зарегистрировано резкое увеличение случаев раневого ботулизма среди лиц, употребляющих указанный инъекционный наркотик «черный героин».

Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм может реализоваться при вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин, что может произойти либо в лабораторных условиях, либо при намеренном использовании в качестве оружия массового поражения.

Зарегистрированы случаи передозировки препаратов на основе ботулинического токсина типа А**, используемого в медицинских и/или косметических целях - ятрогенный ботулизм.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

А05.1 - Ботулизм

1.5 Классификация заболевания или состояния

I. Классификация ВОЗ:

1) Пищевой ботулизм - заболевание развивается в результате употребления в пищу продуктов, накопивших ботулинический токсин;

2) Раневой ботулизм - развивается при загрязнении раны почвой, в которой создаются условия для прорастания и последующего токсинообразования попавших из почвы Cl. botulinum; кроме того, эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности, с подкожными или внутримышечными инъекциями загрязненного спорами Cl. botulinum героина.

3) Ботулизм детского возраста - возникает у детей преимущественно до 6-12 месяцев при инфицировании их Cl.Botulinum и развивается в результате внутрикишечной продукции токсина вегетативными спорами Cl.botulinum.

4) Ингаляционный ботулизм. Ботулизм редко развивается в результате вдыхания аэрозоля ботулинического токсина. Такие случаи связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят к распылению токсинов в виде аэрозоля. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме.

5) Ботулизм неуточнённой природы - установить связь между заболеванием и пищевым продуктом не удается. Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма.

II. По степени тяжести:

1) легкая форма ботулизма - характеризуется малой выраженностью всей симптоматики. Паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц. Паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц;

2) среднетяжелая форма ботулизма - случаи заболевания, протекающие с выраженными неврологическими проявлениями (поражением мышц глотки и гортани), но без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности и при полностью сохраненной способности к глотанию жидкости.

3) тяжелая форма ботулизма - характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями (вне зависимости от выраженности всех остальных признаков ботулизма имеет место нарушение глотания жидкости). Принципиально важно, что критерий - нарушение глотания жидкости любой степени выраженности, является абсолютным показанием к госпитализации пациентов в реанимационное отделение. Нарушение дыхания, т.е. даже минимальные жалобы больных на “дыхательный дискомфорт” (затрудненный вдох, чувство нехватки воздуха) автоматически перевод последних в разряд “тяжелых” пациентов вне зависимости от степени выраженности всех прочих неврологических проявлений ботулизма с немедленным началом всех соответствующих лечебных (реанимационных) мероприятий. Однако расстройства внешнего дыхания наступают все-таки позже нарушений глотания жидкости.

Комментарии: истинную степень тяжести заболевания можно установить только в ходе динамического наблюдения за пациентом.

III. Осложнения.

1.Вторичные бактериальные осложнения: аспирационная пневмония, гнойный трахеобронхит, пиелонефрит, пиелит, пиелонефрит, сепсис.

2. Миокардит

3. Сывороточная болезнь

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиника ботулизма человека специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Действие токсина распространяется на все органы и системы, однако, на фоне поражения нервной системы (как центральной, так и периферической) нарушениям со стороны других органов часто не уделяется должного внимания. Истинную степень тяжести заболевания можно установить только в ходе динамического наблюдения за пациентом.

Инкубационный период ботулизма вариабелен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 и даже 5 суток. Утверждения о возможности 10-14 дневного инкубационного периода при ботулизме следует считать недостоверными и ошибочными (сказанное не относится к раневому ботулизму - см. ниже). Существует нерезкая обратная корреляционная зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью болезни, однако не редки случаи, когда тяжелые и даже летальные формы болезни развивались после предельно длительного периода инкубации.

Как правило, симптоматика ботулизма проявляется остро, так что больные могут указать даже час начала заболевания. Несколько реже может иметь место продромальный период, когда пациентов беспокоит недомогание, разбитость, слабость, головные боли. Однако период этот кратковременен и обычно не превышает 12-24 часов.

Почти у половины больных первыми клиническими проявлениями ботулизма являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота до 3-5 раз, 2¬4-кратный жидкий стул. Возможны загрудинные боли и жжение, отрыжка воздухом, вздутие и боль в животе. Наиболее характерно такое начало для ботулизма, вызванного токсинами типов В и Е. Однако аналогичные жалобы и симптомы в первые часы заболевания могут иметь место и при ботулизме типа А. Эти явления иногда бывают выражены в столь сильной степени, что возникает необходимость исключать острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости. Диарея и рвота при ботулизме не бывают профузными и длительными (в пределах 6-24 часов) и к моменту появления неврологической симптоматики исчезают, переходя в другую крайность - диарея сменяется стойким запором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - отчетливым замедлением эвакуации пищевых масс из желудка, в тяжелых случаях - вплоть до застоя. У ряда больных диарея и рвота могут отсутствовать, и болезнь манифестирует неврологической симптоматикой. При этом развитие процесса идет столь быстро, что фаза возбуждения моторики желудочно-кишечного тракта почти тотчас же сменяется ее угнетением. Естественно, что такое течение болезни в последующем оценивается как тяжелое.

Появление неврологической симптоматики на фоне или вслед за желудочно-кишечными проявлениями знаменует собой дальнейшее прогрессирование процесса. Ярче всего вырисовывается поражение двигательных черепно-мозговых ядер, расположенных на уровне ствола мозга. Степень выраженности неврологических нарушений в классических случаях коррелирует с тяжестью процесса.

Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является симметричность и двусторонность. Как правило, первой жалобой большинства больных ботулизмом являются жалобы на нарушение зрения - появление "тумана" и (или) "пелены" перед глазами, расплывчатость контуров предметов, диплопию, усиливающуюся при взгляде со стороны. Необходимо обратить внимание, что в легких случаях самочувствие больных может практически не страдать, вследствие чего некоторые из них неоднократно обращаются за помощью к окулисту.

При объективном исследовании больных, предъявляющих жалобы на нарушение зрения, определяется более или менее выраженное ограничение движений глазных яблок во все стороны, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на конвергенцию с аккомодацией). Иногда в крайних отведениях выявляется нистагм, как правило, горизонтальный; корнеальный и конъюнктивальный рефлексы угнетаются. В тяжелых случаях болезни возможна полная наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций, что является следствием паралича всех мышц глаза: наружных глазодвигательных и внутренней - суживающей зрачок - цилиарной мышцы. Именно с поражением последней связаны жалобы больных на нечеткость видения, так как ее расслабление (парез) приводит к уменьшению кривизны хрусталика - возникает состояние, подобное дальнозоркости. Нарушение зрения усугубляется еще и сужением глазных щелей в результате птоза век - последнее может быть выражено столь сильно, что больным приходится поднимать веки руками. При обследовании иногда птоз может и не определяться, но при этом больные жалуются на тяжесть в веках, вынуждающих их по возможности держать глаза закрытыми.

Нарушение глотания и сухость во рту - столь же ранний симптом, как и расстройство зрения, и степень его выраженности различна. В наиболее легких случаях возможны лишь жалобы на чувство "комка" в горле или незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и жидкой консистенции. Возможность питья жидкости ограничивается в самую последнюю очередь. При тяжелых формах ботулизма наблюдается полная невозможность глотания, в связи с чем в стационаре возникает необходимость кормить больных через зонд. Собственно, расстройства глотания, обусловленные при ботулизме парезом мышц глотки, неразрывно связаны с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника и мягкого неба. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к тому, что проглатываемая жидкость частично попадает в трахею, вызывая поперхивание, а частично выливается через нос.

Атропиноподобное действие ботулотоксина на вегетативную нервную систему приводит обычно к выраженной гипосаливации и субъективному ощущению сухости во рту и жажды, которые появляются обычно несколько раньше паралитического синдрома, а иногда даже ранее поноса и рвоты. У ряда больных на фоне субъективного ощущения сухости в полости рта может наблюдаться ложная гиперсаливация, которая диагностируется в том случае, когда при полной невозможности глотания жидкости слюна скапливается во рту, что имеет место даже при ее гипосекреции.

При исследовании полости рта обращает на себя внимание сухость и, довольно часто, гиперемия слизистых ротовой полости, густо обложенный белым, бело-желтым или коричневым налетом язык, свисание (неподвижность) или ограничение подвижности мягкого неба, снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов.

Меняется и голос больных - появляются охриплость, носовой оттенок речи - "гнусавость", ее смазанность и невнятность. Объясняется это парезами мышц мягкого неба, языка и гортани. Крайняя степень этих нарушений выражается в афонии и анартрии. Контакт с больными в таких случаях затруднен, сбор анамнеза (если пациента не сопровождают родственники) практически невозможен.

Важным клиническим признаком является парез лицевого нерва по периферическому типу, проявляющийся сглаженностью носогубных складок, невозможностью полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Лицо больного при выраженном парезе этой пары черепно-мозговых нервов маскообразное, амимичное.

Слабость - обязательная жалоба больных даже с легкими формами ботулизма. Объясняется она как интоксикацией, так и паралитическим действием токсина на скелетную мускулатуру. Действие это в наибольшей степени проявляется в проксимальных мышечных группах, однако в целом поражение генерализованное, ярким примером чего является легко определяемое при объективном исследовании снижение силы в кистях рук. Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюшного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и, как следствие, к ОДН.

В соматическом статусе прослеживается ряд довольно характерных изменений, что особенно заметно при среднетяжелых и тяжелых формах болезни. Обращает на себя внимание уменьшение экскурсии грудной клетки. Эффективность кашлевого толчка снижается, вследствие чего эвакуация мокроты нарушается. Это в какой-то мере объясняет как высокую частоту вторичных микробных осложнений (пневмоний), так и аускультативно выявляемые уже на первых этапах болезни участки жесткого и ослабленного дыхания. В развитии пневмонии при ботулизме определенную роль играет и аспирационный компонент, обусловленный парезом надгортанника.

Патогномонично для ботулизма развитие инфекционно-аллергического миокардита, особенно на 10-15 день болезни. Артериальное давление в случаях легкого и среднетяжелого течения ботулизма имеет некоторую тенденцию к повышению, в то время как для тяжелых форм болезни характерна гипотония.

Живот в большинстве случаев несколько вздут, газы отходят плохо. Пальпация живота характерных изменений не выявляет, однако возможна незначительная болезненность в эпигастрии и (или) по ходу толстого кишечника. Аускультативно легко определяется ослабление перистальтики кишечника, которое в очень тяжелых случаях может быть охарактеризовано как "гробовая тишина". Стул закономерно задержан. Печень и селезенка не увеличены.

Со стороны мочевыделительной системы возможны уменьшение диуреза, задержка или недержание мочи. Нередко присоединяется вторичная инфекция (цистит, пиелонефрит и др.), что утяжеляет течение болезни.

Температурная реакция не специфична. В подавляющем большинстве случаев имеет место субфебрилитет; легкие формы могут протекать без повышения температуры тела. Высокая лихорадка, как правило, свидетельствует о присоединении вторичных микробных осложнений.

Что касается зависимости клинической картины от типа ботулинического токсина, ее вызвавшего, то единственно правомерным может служить утверждение об отсутствии достоверных критериев, позволяющих клинически дифференцировать различные по типу токсина виды ботулинической интоксикации. Статистически достоверным является только факт более тяжелого течения у людей ботулизма, обусловленного токсином типа А, на который приходится и максимальное число летальных исходов. Однако тяжелое течение болезни может иметь место и при всех прочих типах токсина, что сводит на нет дифференциально-диагностическую ценность подобного наблюдения, оставляя за ним лишь безликую роль ретроспективного клинико-статистического показателя.

Нарушение функции внешнего дыхания и острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Возможность развития ОДН у больных ботулизмом обусловливается, кроме уже упоминавшегося пареза дыхательной мускулатуры, еще целым рядом причин. Возможно нарушение проходимости дыхательных путей вследствие расстройств механизма кашля из- за пареза брюшных мышц и нарушения изоляции дыхательных путей от ротоглотки (парез мягкого неба и надгортанника), что усугубляется нарушениями акта глотания и реальной возможностью затекания слюны в дыхательные пути, а в ряде случаев и аспирацией желудочного содержимого при рвоте. Аспирационная пневмония встречается у большинства больных тяжелыми формами ботулизма, но сама по себе редко является причиной возникновения ОДН. Кроме того, у ряда больных ботулизмом на фоне пареза желудочно-кишечного тракта наблюдается высокое стояние диафрагмы, еще более нарушающее функцию внешнего дыхания. Исследования показывают, что ОДН у больных ботулизмом развивается совершенно закономерно и в компенсированной форме имеет место уже при среднетяжелом течении болезни.

Особенностью ОДН при ботулизме является:

а) преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыхания, т.е. снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

б) гиповентиляционный характер ОДН.

Иными словами, у большинства больных с тяжелым течением ботулизма даже при декомпенсированной ОДН, т.е. перед переводом их на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), отсутствуют выраженное тахипноэ и прогрессирующее увеличение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД), что значительно затрудняет клиническую оценку степени тяжести дыхательных нарушений и выбор способа терапевтических мероприятий. Кроме того, у данного контингента пациентов даже непосредственно перед переводом на ИВЛ отсутствуют гипоксемия и гиперкапния артериальной крови: при ингаляции кислорода (5-6 л/мин) Ра0₂ составляет в среднем 160,5 мм рт. ст., РаС0₂ - 37,4 мм рт. ст..

Таким образом, клиническая картина ОДН при ботулизме радикально отличается от таковой при прочих патологических состояниях, причем величина ЖЕЛ является в этом случае одним из важнейших объективных критериев в определении степени тяжести ботулизма. В этом случае только комплексная оценка выраженности неврологических нарушений и величины ЖЕЛ позволяют избежать ошибок в оценке (недооценка тяжести) состояния больных. Важность учета этой особенности ботулизма становится еще более очевидной в случаях так называемых "внезапных" остановок дыхания, т.к. у большинства больных данной патологией отсутствуют выраженные тахипноэ, цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе артериальной крови и, что принципиально важно, до определенного момента могут отсутствовать активные жалобы на нехватку воздуха (дыхательный дискомфорт), т.е. декомпенсация ОДН в таких случаях может манифестировать остановкой дыхания - апноэ.

Принципиально важно, что общее состояние больных ботулизмом в целом (и состояние внешнего дыхания в частности), особенно при ранней госпитализации, может ухудшаться в течение первых 3-х суток пребывания на стационарном лечении (даже в случае не осложненного течения ботулизма), несмотря на проведение всего комплекса терапевтических мероприятий. Декомпенсация ОДН сразу переводит больных в контингент пациентов, нуждающихся в интенсивной, а то и реанимационной терапии.

Раневой ботулизм. Раневой ботулизм, развивающийся в результате выработки токсина вегетативными формами возбудителя в области травмированных тканей, представляет собой казуистически редкие случаи. Впервые он был описан в 1961 году (наблюдение относится к 1943 г.). В мировой литературе было зафиксировано только несколько десятков случаев данной разновидности ботулизма, что объясняется редкостью массивного обсеменения раны. Основная масса больных раневым ботулизмом - лица молодого возраста. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, что связано с большей частотой травм у первых. Инкубационный период составляет 4-14 дней.

Клиническая картина раневого ботулизма мало отличается от классической, однако чаще имеется и более выражена лихорадочная реакция. При раневом ботулизме не наблюдается гастроинтестинальных симптомов (рвота, диарея), которые часто сопровождают начальный период пищевого ботулизма.

Однако в последние два десятилетия появились, а затем стали нарастать сообщения о наблюдениях случаев ботулизма у героиновых наркоманов. При этом обращается внимание на то, что основным фактором риска развития раневого ботулизма у наркоманов является именно внутримышечное или подкожное введение наркотического средства. Отсутствие предшествующих желудочно-кишечных расстройств и не очевидность инфицированных мест инъекций у данного контингента больных сильно осложняют своевременную диагностику ботулизма. Предлагается подозревать раневой ботулизм у наркоманов, использующих парентеральное введение наркотиков, когда у пациентов развивается парез черепно-мозговых нервов и нисходящий паралич [1, 2, 3, 5, 9, 12, 13, 43¬45]. Негативная динамика в плане нарастания количества случаев раневого ботулизма, связанных с распространением героиновой наркомании, наблюдается во всем мире, хотя «гегемония» США прослеживается и в этой сфере жизни. С 2002 по 2018 г. в США среди потребителей инъекционных наркотиков выявлено уже 376 лабораторно подтвержденных случаев раневого ботулизма.

Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм. Развивается редко. Случаи заражения не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, террористический акт с применением аэрозоля ботулотоксина). Аэрозоль ботулотоксина не теряет поражающих свойств в воздухе до 12 часов. Средняя летальная доза для человека оценивается на уровне двух нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в три раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма. Симптомы появляются через 1-3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Клиническая картина схожа с клинической картиной пищевого ботулизма.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Для обеспечения полноты и адекватности диагностического и дифференциально-диагностического процессов при ботулизме или подозрении на таковой рекомендовано:

- выявить характерные для пищевого ботулизма данные эпидемиологического анамнеза об употребления в пищу заражённых продуктов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

- выявить данные эпидемиологического анамнеза о попадание в рану

Cl. botulinum (при раневом ботулизме).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

- обратить внимание на возможность наличия группового характера заболевания людей, которые употребляли в один период времени один и тот же продукт питания (консервированные грибы, овощи, мясо; соки домашнего приготовления, вяленая рыба, копчености, консервы).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

-  обратить внимание на наличие или отсутствие жалоб на головокружение, головную боль, мышечную слабость, быструю утомляемость, бессонницу при характерной для ботулизма нормальной или субфебрильной температуре тела.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

-  обратить внимание на наличие или отсутствие характерных для ботулизма жалоб на тошноту, рвоту, загрудинные боли и жжение, отрыжку воздухом, вздутие и боль в животе, диарею с последующим запором.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

-  обратить внимание на наличие или отсутствие жалоб на нарушение зрения - появление «тумана» и (или) «пелены» перед глазами, затруднение чтения обычного шрифта, диплопию, сухость во рту, затруднение при глотании твердой, сухой пищи, а по мере прогрессирования болезни – на нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – на  полную  невозможность глотания, чувство «комка» в горле, поперхивание, охриплость голоса, гнусавость, смазанную речь; при тяжелых формах – на афонию и анартрию, чувство нехватки воздуха.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

2.2 Физикальное обследование

• Для обеспечения полноты и адекватности диагностического и дифференциально-диагностического процессов при ботулизме или подозрении на таковой рекомендовано:

- обратить внимание на проявления синдрома интоксикации при характерной для ботулизма субфебрильной или нормальной температуре тела [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 23, 26, 27, 33¬, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

-  провести пальпацию и аускультацию живота всем пациентам с подозрением на ботулизм для определения наличия, характера и выраженности симптомов поражения пищеварительного тракта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: живот в большинстве случаев несколько вздут, газы отходят плохо. Возможна незначительная болезненность в эпигастрии и (или) по ходу толстого кишечника. Аускультативно определяется ослабление перистальтики кишечника, которое в очень тяжелых случаях может быть охарактеризовано как «гробовая тишина». Стул закономерно задержан. Печень и селезенка не увеличены.

• Рекомендовано оценить неврологический статус всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью определения наличия, характера и выраженности неврологических нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является симметричность и двусторонность. Степень выраженности неврологических нарушений в классических случаях коррелирует с тяжестью процесса. Основными неврологическими проявлениями являются: отсутствие нарушения сознания и менингиальных симптомов, птоз век, ограничение движений глазных яблок во все стороны, расширение зрачка (мидриаз), вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет, нистагм (чаще горизонтальный), угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов, расходящийся или сходящийся стробизм, анизокория в тяжелых случаях - полная наружная и внутренняя офтальмоплегия, сухость и гиперемия слизистой оболочки рта, амимия лица, ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса.

• Рекомендовано оценить наличие или отсутствие нарушений функции внешнегодыхания и проявлений острой дыхательной недостаточности (ОДН) всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью своевременного выявления лиц, которым потребуется проведение ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: характерно преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыхания, гиповентиляционный характер ОДН. Развитие ОДН вследствие пареза дыхательной мускулатуры и аспирации слюны, рвотных масс. У большинства больных отсутствуют выраженные тахипноэ, цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе артериальной крови и, что принципиально важно, могут (до определенного момента) отсутствовать активные жалобы на нехватку воздуха. Декомпенсация ОДН в подобных случаях манифестирует остановкой дыхания (апноэ).

2.3 Лабораторные исследования

Диагностика ботулизма, как правило, основывается на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтверждение - процесс длительный и трудоемкий. Не менее чем в 50% случаев диагноз ботулизма ставится при отрицательных анализах на наличие в крови токсина, а также при отсутствии Cl. botulinum в подозрительной пище и материале, полученном от больного (выделение бактериальной культуры и/или исследование на токсин-продуцирующие клостридии методом полимеразной цепной реакции ПЦР).

• Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с определением лейкоцитарной формулы всем пациентам с подозрением на ботулизм для определения наличия и выраженности воспалительных изменений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: характерен незначительный лейкоцитоз, лимфопения (интоксикационного генеза), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

• Рекомендовано выполнение общего (клинического)анализа мочи всем пациентам с подозрением на ботулизмом с целью выявления воспалительных изменений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: характерны снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия.

• Рекомендовано выполнение анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ-1,2), исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови (КФК-МВ), исследование уровня тропонинов I, T в крови всем пациентам с подозрением на ботулизм для выявления повреждения миоцитов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АСТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина

2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика

Все мероприятия, связанные с попытками обнаружения токсина или самого возбудителя, должны проводиться специально подготовленным персоналом.

• Рекомендовано использовать кровь больного, кал, рвотные массы или промывные воды желудка, отделяемое из раны, кусочки отторгаемых тканей и мазки - отпечатки с поверхности раны (в случае раневого ботулизма) с целью лабораторной диагностики ботулизма.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: забор материала для лабораторных исследований осуществляется при первом подозрении на ботулизм до введения больному антитоксина ботулинического типа. Обычно для проведения всех лабораторных исследований оказывается достаточным 15-¬20 мл крови, взятой в стерильных условиях из любой вены пациента и 25-50 г каловых масс. Материал должен быть тщательно упакован, снабжен четкими надписями и отправлен на исследование в максимально короткий срок. Хранить забранный материал надо при низкой температуре, но не замораживать. Отделяемое из раны желательно сразу после сбора помещать в анаэробные условия.

• Рекомендовано проведение исследования сыворотки крови больного, промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного на реакцию биологической нейтрализации токсина (ботулотоксинов антитоксином ботулиническим типа А**, антитоксином ботулиническим типа В**, антитоксином ботулиническим типа Е**) на белых мышах всем пациентам с подозрением на ботулизм для обнаружения и идентификации токсина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано микробиологическое культуральное исследование промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта с целью лабораторной диагностики ботулизма.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: успех исследования в большей мере зависит от соблюдения описанных выше условий при сборе материала для анализов. Наличие в употреблявшейся пище возбудителя без токсина не является достаточным основанием для постановки диагноза. Все существующие в мире иные, кроме реакции биологической нейтрализации токсина на белых мышах, методы обнаружения и идентификации ботулинического токсина либо недостаточно специфичны, либо малочувствительны, либо чрезвычайно трудоемки, либо находятся в стадии разработки. В любом случае они требуют подтверждения биологической пробой и реакцией нейтрализации (РН) на мышах.

• Рекомендовано определение токсинов возбудителя ботулизма  в промывных водах желудка, рвотных массах, испражнениях больного, остатках подозрительного продукта методами ИФА и иммуно-ПЦР с целью лабораторной диагностики ботулизма.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ИФА - для постановки реакции используют токсинспецифические поликлональные или моноклональные антитела к 8-ми серотипов нейротоксина.

Иммуно-ПЦР -группа сверхчувствительных методов, которые сочетают специфичность распознавания антигенов антителами и чувствительность ПЦР.

Латексная проба - метод, позволяющий для обнаружения ботулотоксина в исследуемом материале использовать цветные полистирольные или суперпарамагнитные латексные частицы, сенсибилизированные специфичными антителами против ботулотоксинов. Иммунохроматографический анализ (ИХА) - иммунохимический способ выявления ботулотоксинов, чувствительность 5-50 нг/мл.

Указанные методы могут считаться лишь вспомогательными, тогда как окончательные выводы зависят от результатов пробы на мышах.

• Рекомендовано постановка биохимических тестов из материала промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта с целью лабораторной диагностики ботулизма.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Эндопептидазный тест: тест способен различать активные и инактивированные токсины) - основан на выявлении активности цинксодержащей протеазы ботулотоксина в отношении синтетических пептидов, имеющие те же сайты гидролиза, что и SNAREбелки (целевые белки для ботулотоксинов). После инкубации активный ботулотоксин ферментативно гидролизует синтетические пептиды с образованием пептидов различной молекулярной массы. Фрагменты, полученные в результате расщепления синтетических пептидов, специфичны для каждого типа токсина. Эту специфичность определяют с помощью масс-спектрометрии с лазерной времяпролетной десорбционной ионизацией MALDITOF-MS).

Метод масс-спектрометрия: в применении к идентификации белковых молекул является наиболее эффективным! по сравнению с другими биохимическими и физико-химическими методами. Он сочетает в себе высокую чувствительность на уровне метода иммуноферментного анализа (ИФА), но в отличие от ИФА метод масс-спектрометрии позволяет идентифицировать белки с более высокой степенью достоверности. А также одновременно определять большое количество различных белков, в то время как для определения белков методом ИФА для каждого из искомого белков необходимо иметь специфическое антитело. Время проведения 2 дня.

В любом случае указанные методы могут считаться лишь вспомогательными, тогда как окончательные выводы зависят от результатов пробы на мышах.

• Рекомендовано молекулярно-генетические методы исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта с целью лабораторной диагностики ботулизма. [1, 2, 3, 5-9, 12, 13, 26, 27, 34, 35, 43-45, 47¬-57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основаны на ПЦР - возможно выявление генов токсинообразования только при наличии C. botulinum в образце.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендована регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) всем пациентам с подозрением на ботулизм для выявления миокардита, кардиомиопатии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: выявляется синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения ST сегмента и зубца Т. При тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда - нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения.

• Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью выявления/исключения сопутствующей патологии со стороны пищеварительной системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ботулизм с целью исключения пневмонии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: рентгенография легких проводится при выявлении аускультативных изменений в легких, характерных для пневмонии, или при подозрении на пневмонию.

• Рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга пациентам, имеющих очаговые неврологические симптомы, с целью проведения дифференциального диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано выполнение электронейромиографии (ЭМГ) всем пациентам с ботулизмом для проведения дифференциального диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: выполняют для проведения дифференциального диагноза между полинейропатией (синдром Гийена-Барре) и миопатией.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано выполнение спинномозговой пункции пациентам с подозрением на ботулизм при наличии менингеальных симптомов, подозрение на поражение головного мозга с целью проведения дифференциального диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: выполняется микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости (исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости) и молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), вирус Эпштейн-Барр (virus Epstein - Barr), вирус герпеса 6 типа (HHV6), парвовирус В19 (Parvovirus B19)  у пациентов с поражением ЦНС.

• Рекомендован прием (осмотр, консультация)  врачом-неврологом  первичный всем пациентам с подозрением на ботулизм при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий с целью проведения дифференциального диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам с подозрением на ботулизм при наличии неотложных состояний, дыхательной недостаточности для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендован прием (осмотр, консультация) врачом-хирургом первичный пациентов при наличии интенсивных болей в животе для исключения острой хирургической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендован прием (осмотр, консультация) врачом-кардиологом первичный пациентов при развитии симптомов миокардита для проведения дифференциального диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.6 Дифференциальная диагностика

Проводится с острыми инфекционными и неинфекционными заболеваниями, протекающими с развитием гастроэнтеритического синдрома (в начальной стадии), симптомами поражения нервной системы (офтальмоплегический, бульбарный, миастенический синдромы, нарушение функции внешнего дыхания).

Начальные симптомы заболевания в виде гастроэнтерита, общетоксические проявления, связь с употреблением недоброкачественных продуктов, "взрывной" характер вспышек - все это сближает ботулизм с сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями.

Однако при сальмонеллезах и пищевых токсикоинфекциях любого другого генеза никогда не бывает расстройств зрения, параличей глазных мышц, нарушений глотания. Для ботулизма характерны нарушения дыхания, в то время как при пищевых токсикоинфекциях преобладают сердечно-сосудистые расстройства.

Сальмонеллез протекает с ознобом и лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей. Стул частый - от 5 до 10 раз в сутки, испражнения водянистые, зловонные, с примесью зеленоватой слизи. Могут возникать обмороки, судороги.

Пищевые токсикоинфекции стафиллококковой этиологии чаще возникают при употреблении в пищу недоброкачественного молока и молочных продуктов и характеризуются явлениями интоксикации, симптомами гастрита при отсутствии или малой выраженности диареи, бурным, но кратковременным течением болезни. На фоне тяжело протекающей токсикоинфекции может развиться токсическая энцефалопатия.

Довольно часто приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и синдромом Гийена-Барре (СГБ). СГБ - клинически гетерогенное заболевание, в подавляющем большинстве случаев (80-90%) проявляющееся в виде острого вялого тетрапареза. Для СГБ характерны следующие симптомы:

- прогрессирующая симметричная слабость мышц, которая нарастает с дистальных мышц ног и распространяется выше, вовлекая по восходящему типу мышцы бедер, тазового пояса, туловища, рук, плечевого пояса, а иногда мимическую и бульбарную мускулатуру;

- нарушение походки вплоть до невозможности самостоятельно ходить;

- симметричное онемение и покалывание в руках и ногах ("перчатки и носки");

- болевой синдром в спине, в руках и ногах;

- вегетативные нарушения.

Выделяют следующие варианты СГБ:

1. Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (85-90% всех случаев) - классическая форма СГБ.

2. Аксональные формы СГБ (10-15% случаев):

- острая моторная аксональная нейропатия характеризуется изолированным поражением двигательных волокон (наиболее распространена в странах Азии и Южной Америки);

- острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия: характеризуется поражением как двигательных, так и чувствительных волокон, ассоциируется с затяжным течением и неблагоприятным прогнозом.

3. Синдром Миллера-Фишера (не более 3% случаев), характеризуется офтальмоплегией, мозжечковой атаксией и арефлексией при обычно слабовыраженных парезах. Приведенное сочетание неврологической симптоматики не характерно для ботулизма.

Существенную помощь в дифференциации ботулизма и ЭМРН оказывает ЭНМГ исследование, выявляющее у больных с СГБ признаки полинейропатии.

Наличие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений сочетающихся со слабостью мышц туловища и конечностей указывает на близость клинических проявлений ботулизма с генерализованной миастенией. В основе клинической картины миастении лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определенных движений. При легкой степени поражения мышц нарушения функции выявляются только при многократных повторных движениях или при длительном статическом напряжении отдельных мышц. При выраженных клинических проявлениях болезни слабость выявляется без предварительной нагрузки. Различная выраженность слабости и мышечной утомляемости может быть причиной того, что врач может не выявить исходного снижения мышечной силы без использования пробы с предварительной динамической или статической нагрузкой. Для мышечной слабости при миастении характерны: 1) избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп; 2) несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов; 3) лабильность клинических проявлений слабости; 4) уменьшение слабости после приема антихолинэстеразных препаратов. Для подтверждения диагноза миастении используют фармакологический, электрофизиологический и иммунологический критерии.

Наиболее часто ошибочная постановка диагноза миастении связана с наличием птоза и различной степенью выраженности глазодвигательных расстройств.

Основными отличиями миастении от ботулизма являются:      отсутствие эпидемиологического анамнеза, развитие неврологической симптоматики в течение нескольких недель, месяцев и даже лет; патологическая утомляемость с несоответствием локализации поражения зоне иннервации двигательных нервов, поражение только некоторых групп мышц, отсутствие мидриаза.

В дифференциальной диагностике ботулизма и миастении возможно проведение фармакологического теста с введением неостигмина метилсульфата**. В случае миастении введение препарата которые значительно уменьшает клинические проявления миастении данного заболевания, тогда как при ботулизме подобного эффекта не наблюдается. ЭНМГ исследование также выявляет существенные различия электрофизиологических показателей в мышцах больных ботулизмом и миастенией. Для ботулизма типичным является инкремент на высокочастотную стимуляцию и в период посттетанического облегчения (ПТО), тогда как миастении характерен декремент на низкую и высокую частоту стимуляции и минимальная величина ПТО.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что электрофизиологические характеристики ботулизма наиболее близки к таковым у больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона (МСЛИ). (МСЛИ) - редкое аутоиммунное синаптическое нервно-мышечное заболевание, основным симптомом которого является слабость проксимальных мышц конечностей, обусловленная выработкой антител к потенциал зависимым кальциевым каналам (P/Q- и N-типов) терминалей аксонов. Для синдрома Ламберта-Итона не типичны экстраокулярные, бульбарные и дыхательные нарушения, то именно они составляют основное клиническое ядро ботулизма. Характерные для синдрома Ламберта-Итона слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей при ботулизме выявляются редко. Отсутствие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений позволяют провести дифференциацию МСЛИ и ботулизма.

Значимыми отличиями является более низкая амплитуда М-ответа и наличие декремента при низкочастотной стимуляции у больных с МСЛИ по сравнению с больными ботулизмом.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и энцефалитом. Энцефалит обычно начинается постепенно, с продромальных явлений в виде недомогания и головной боли. Температура тела повышается, лихорадка имеет неправильный или ремитирующий характер. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением ядер чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, XII), чего не бывает при ботулизме. При эпидемическом энцефалите отмечается сонливость, реже упорная мучительная бессонница. Заболевание нередко сопровождается различного типа гиперкинезами, расстройствами чувствительности, слуховой и зрительной гиперестезией, иногда галлюцинациями, спутанностью сознания, конвульсивными движениями. Указанные симптомы свидетельствуют о диффузном поражении глубинных структур мозга, чего при ботулизме не встречается.

Клиническая картина ботулизма иногда характеризуется сочетанием симптомов, сходных с таковыми при верхнем и нижнем полиэнцефалите. Патогномоничным признаком полиэнцефалита считается начальная сонливость, переходящая в сопорозное состояние. На этом фоне появляются глазодвигательные нарушения - офтальмоплегия, при которой сфинктер радужной оболочки может не затрагиваться. Возможны паралич взора кверху, мозжечковая атаксия, дизартрия, с поражением ядер могут отмечаться перекрестные гемиплегии, псевдобульбарные расстройства. Ранним симптомом считается ретробульбарный неврит.

Стволовые явления могут сочетаться с черепно-мозговым полиневритом (V, VII, VIII, IX пары), особенно при энцефалопатии Вернике неалкогольного генеза. Возможны психические нарушения. Выраженность общемозговых и менингеальных явлений вариабельна. Заболевание протекает с повышением температуры, изменениями в крови и ликворе.

Клиническая картина в течение полисезонных энцефалитов отличается большим полиморфизмом, причем при стволовой локализации процесса может наблюдаться сходство этого заболевания с ботулизмом. Однако при энтеровирусном энцефалите очаговые симптомы поражения серого вещества вокруг Сильвиева водопровода и ядер ствола на разных уровнях сочетаются с грубыми общемозговыми симптомами, пирамидными знаками, реже - с мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. Для ботулизма характерны симметричность стволовых симптомов, отсутствие пирамидных знаков и расстройств чувствительности.

Поражение нервной системы при ботулизме может быть смешано с бульбарной формой полиомиелита. Особенно затрудняется диагностика при отсутствии анамнестических сведений, указывающих на пищевое отравление. В таких случаях необходимо иметь в виду, что при ботулизме поражение глазодвигательных нервов (парез аккомодации, диплопия и др.) носит симметричный характер. Поражения глазодвигательных нервов при полиомиелите встречаются редко и носят почти всегда характер односторонних парезов. Для полиомиелита характерны параличи мышц туловища и конечностей с рано развивающейся гипотрофией мышц и специфическими электромиографическими данными. Состав спинномозговой жидкости при ботулизме нормальный, в то время как при полиомиелите выявляются воспалительные изменения.

В последние годы чаще обычного стали ошибочно связывать неврологическую симптоматику при ботулизме с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). При подозрении на сосудистую природу заболевания следует обращать внимание на состояние внутренних органов, особенно сердца и почек. В анамнезе, как правило, имеется указание на повышение артериального давления или на церебральный атеросклероз, ревматизм или другое системное сосудистое заболевание. Для ишемических поражений в области ствола мозга характерна мозаичность, разбросанность очагов поражения. На стороне очага бывает паралич подъязычного нерва, мягкого неба и голосовых связок (синдром Авеллиса), на противоположной - диссоциированная анестезия с болями или парестезиями. Могут наблюдаться пирамидные и мозжечковые симптомы в виде повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических знаков, атаксии. Клиническая картина не позволяет достоверно определить тип ОНМК (ишемический или геморрагический инсульт), поэтому выполнение КТ или МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на инсульт. Для ботулизма характерна известная избирательность поражений, их симметричность при отсутствии симптомов выпадения со стороны чувствительных и пирамидных путей. Сознание не изменяется, как это часто бывает при сосудистых заболеваниях, никогда не наблюдается повышения мышечного тонуса. Коагулирующие свойства крови во всех неосложненных случаях ботулизма остаются нормальными.

При передозировке атропина** и родственных ему препаратов (белладонны листья, противоастматические сигареты), а также при отравлениях растениями, содержащими этот алкалоид (красавка, белена, дурман), возникает клиническая картина отравления, в общих чертах напоминающая ботулизм. Явления отравления беленой развиваются быстро (иногда через 10-15 минут): появляется сухость во рту и носу, головокружения, головная боль. Зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет. Лицо становится гиперемированным, на туловище появляется скарлатинозоподобная сыпь. Наблюдаются расстройства психики, клонико-тонические судороги, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение ритма и глухость сердечных тонов. При ботулизме, в противоположность отравлению атропином**, поражаются не только парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, но и ядро самого нерва, а также ядра отводящего и блоковидного нервов, поэтому наблюдается не только парез аккомодации, но и другие глазные симптомы.