- ID:
- 675_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- F31
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 17.07.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Общественная организация "Российское общество психиатров"
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АВП — антипсихотические средства второго поколения
АД — антидепрессанты
АПП — антипсихотические средства первого поколения
БАР — биполярное аффективное расстройство
БД — биполярная депрессия
БТ — быстрая транквилизация
БЦ — быстроциклическое течение
ДБТ— диалектическая бихевиоральная терапия
ДЛПФК — дорсолатеральная рефронтальная кора
ДЭ — депрессивный эпизод
ИПТ — интерперсональная психотерапия
КПТ — когнитивно- поведенческая терапия
КТ — компьютерная томография
МКБ — Международная классификация болезней
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС — маниакальные состояния
ПАВ — психоактивные вещества
РДР — рекуррентное депрессивное расстройство
РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
СД — смешанная депрессия
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМ — смешанная мания
СТ3 — трийодтиронин свободный
ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
ТО — терапия осознанностью
ТСР — терапия социальных ритмов
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЦА — трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)
УДД — уровень достоверности доказательств
УУР — уровень убедительности рекомендаций
ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы)
ЭПС — экстрапирамидная симптоматика
ЭСТ — электросудорожная терапия
ЭЭГ — электроэнцефалография
DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder
Термины и определения
Выздоровление после последнего аффективного эпизода - состояние полной ремиссии длительностью более 6 месяцев.
Когнитивно-поведенческая терапия - это психосоциальное вмешательство (вид психотерапии), направленное на коррекцию когнитивных искажений (негативные, тревожные, навязчивые и другие мысли) путем их осознания и переработки с последующим изменением патологического паттерна поведения.
Купирующая терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленных на скорейшее подавление симптоматики текущего аффективного эпизода.
Неполная ремиссия - период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы (не достигающие синдромального единства) сохраняются.
Нормотимики (препараты нормотимического действия, стабилизаторы настроения, тимостабилизаторы) - это группа препаратов, способных при длительном применении оказывать вторичное профилактическое действие в отношении аффективных фаз (маниакальных, депрессивных, смешанных состояний) и поддерживать ровное настроение (эутимию). К ним относятся: Лития карбонат, Вальпроевая кислота**, Карбамазепин**, Ламотриджин, #Окскарбазепин**, #Топирамат** (По АТХ: противоэпилептические препараты, препараты лития).
Обострение - возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления).
Повторный аффективный эпизод - развитие нового депрессивного эпизода после выздоровления от предыдущего.
Полная ремиссия - отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев.
Профилактическая терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленный на предотвращение повторного аффективного эпизода
Психотерапия - это применение научно обоснованных медико-психологических воздействий, направленных на изменение когнитивно-смысловых процессов, эмоциональных и психовегетативных реакций, а также поведения человека с целью лечения, профилактики и реабилитации психических и соматических расстройств.
Психофармакотерапия - это применение фармакологических средств в лечении
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний. В соответствии с современными классификациями к биполярным расстройствам относятся БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании, БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании), циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории; значительно реже встречаются униполярные рекуррентные мании или гипомании. Поскольку гипертимия является основным диагностическим признаком БАР, некоторые авторы в зависимости от присутствия, степени выраженности и длительности отдельных маниакальных симптомов выделяют БАР с короткими маниакальными/гипоманиакальными эпизодами, а также различные варианты смешанных состояний (СС), в том числе развивающимися в процессе терапии антидепрессантами или у личностей с гипертимными чертами. Все эти расстройства обычно входят в более широкое понятие расстройств биполярного спектра. Эта расширительная диагностическая концепция является экспериментальной и разделяется далеко не всеми исследователями.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Результаты генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию. Важное значние в патогенезе БАР имеют, по-видимому, хронобиологические нарушения и иммуно-воспалительные изменения в ЦНС. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно, однако наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Заболевание, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), то есть существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии. Распространенность БАР по зарубежным данным составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%), риск развития в течение жизни достигает 5%, а с учетом субсиндромальных форм — до 12%. Существенных географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено. Расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 (при рекуррентной депрессии — 2:1). БАР является заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе связанной с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний. Риск завершенного суицида при БАР составляет 20% на протяжении жизни, что в 20-30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии. Информация о распространенности БАР в России практически отсутствует. В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают, что существует огромный разрыв между показателями распространенности БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях. Так, в 80-х годах прошлого века распространенность БАР I (маниакально-депрессивный психоз по Международной классификации болезней (МКБ) 9 пересмотра) составляла 0,36 случая на 1000 населения (0,036%), а доля больных БАР среди состоящих на учете в психоневрологическом диспансере была равна 0,045%. По данным Формы Федерального государственного статистического наблюдения 10 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" в 2022 году на 100 тысяч населения было зарегистрировано 2,24 больных БАР, из них с впервые установленным диагнозом - 0,12. По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 - 10 лет после обследования тремя разными врачами. В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10 среди больных, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8 %, а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» - 40,3 %.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
F 31 - Биполярное аффективное расстройство
F 31.0 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
F 31.1 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
F 31.2 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
F31.3 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
F31.4 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
F31.5 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F31.6 - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
F31.7 - Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
F31.8 - Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 - Биполярное аффективное расстройство неуточненное
1.5 Классификация заболевания или состояния
В соответствии с МКБ-10 диагноз ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода.
В зарубежной литературе различают БАР-I и БАР-II типа. Американская классификация Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) выделяет БАР I типа (наличие хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода и одной депрессии) и II типа (наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного при отсутствии в анамнезе развернутых маниакальных состояний). БАР II типа — самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа. Эти варианты диагноза БАР представляются важными с точки зрения подбора дифференцированной терапии, поскольку имеются убедительные данные, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и показывающие различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения заболевания. В России диагноз БАР-II не ставится. Хотя В МКБ-10 не даны критерии диагностики БАР II типа, однако постановка этого диагноза возможна в рубрике F 31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства». Униполярная мания встречается в 5—10% случаев БАР и в соответствии с МКБ-10 должна диагностироваться как БАР недифференцированное.
При установке диагноза БАР необходимо уточнить текущий эпизод. МКБ-10 предусматривает следующие возможности постановки диагноза в рамках БАР:
F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
А. Текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0)
Б. В анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный)
F30.0 Гипомания
A. Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд.
Б. Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни:
а. повышенная активность или физическое беспокойство;
б. повышенная говорливость;
в. затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
г. сниженная потребность во сне;
д. повышение сексуальной энергии;
е. небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения;
ж. повышенная общительность или фамильярность.
B. Расстройство не отвечает критериям мании (F30.1 и F30.2), депрессивного эпизода (F32- ), циклотимии (F34.0) или нервной анорексии (F50.0).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения:
Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству, соответствующему критериям F00-F09 по МКБ-10.
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
А. Текущий эпизод, подпадающий под критерии мании без психотических симптомов (F30.1)
Б. В прошлом хотя бы один другой аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -) депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00)
F30.1 Мания без психотических симптомов
A. Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума. Это изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжение по меньшей мере недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации).
Б. Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:
а. повышение активности или физическое беспокойство;
б. повышенная говорливость ("речевой напор");
в. ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей";
г. снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;
д. сниженная потребность во сне;
е. повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
ж. отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
з. опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
и. заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость.
B. Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть объяснен употреблением ПАВ (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством, соответствующим критериям F00-F09 по МКБ-10.
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
A. Текущий эпизод, подпадающий под критерий мании с психотическими симптомами (F30.2)
Б. Бывший в прошлом, хотя бы один другой аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00)
F30.2 Мания с психотическими симптомами
Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1), за исключением критерия В.
Б. Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0).
B. Присутствуют бред или галлюцинации, но помимо тех, что перечислены в качестве типичных для шизофрении в критериях F20 б), в) и г).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00-F09).
Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. «Неконгруентные» включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.
F31.3 Биполярное аффективные расстройства, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии+
+Примечание. Критерии депрессивного эпизода при БАР и РДР, к сожалению, не различаются, хотя есть очевидные клинические особенности и различия. Для депрессии при БАР более характерны по сравнению с депрессией при РДР такие признаки, как начало в более молодом возрасте (до 25 лет) или в послеродовый период, острое начало (дни или часы) симптоматики и ее быстрое завершение, черты атипичной депрессии с гиперфагией, гиперсомнией, инвертированной суточной ритмикой и т.д., наличие психотической симптоматики, затяжной характер течения, низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД).
А. Текущий эпизод, подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32) как легкой (F32.0), так и умеренной тяжести (F32.1)
Б. По крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), или смешанного аффективного эпизода (F38.00).
F 32. Депрессивный эпизод
Депрессивный эпизод (ДЭ) должен длиться, по крайней мере, две недели. Эпизод нельзя приписать употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).
Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как "соматические" (в других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные).
Для определения соматического синдрома четыре из следующих симптомов должны быть представлены:
а. Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
б. Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;
в. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;
г. Депрессия тяжелее по утрам;
д. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
е. Заметное снижение аппетита;
ж. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
з. Заметное снижение либидо.
F 32.0 Депрессивный эпизод легкой степени
A. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32).
Б. Как минимум, два из следующих трех симптомов:
а. депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;
б. отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
в. снижение энергии и повышения утомляемости.
B. Дополнительный симптом или симптомы из следующих (до общего количества не менее четырех):
а. снижение уверенности и самооценки;
б. беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
в. повторяющиеся мысли о смерти или суициде, или суицидальное поведение;
г. проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
д. нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);
е. нарушение сна любого типа;
ж. изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
F32.00 без соматических симптомов
F32.01 с соматическими симптомами
F32.1 Депрессивный эпизод средней степени
A. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32).
Б. По крайней мере два из трех симптомов в критерии Б, F32.0.
B. Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0, чтобы в сумме их было не менее шести.
F32.10 без соматического синдрома
F32.11 с соматическим синдромом
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
А. Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого ДЭ без психотических симптомов (F32.2).
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Примечание: Если выражены важные симптомы, такие как ажитация или заторможенность, больной может быть не в состоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики. В таком случае может быть все же оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого.
A. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).
Б. Все три симптома в критерии Б, F32.0.
B. Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0, до суммарного количества не менее восьми.
Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо депрессивного ступора.
Б. Бывший в прошлом, хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00).
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
А. Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3)
Б. Бывший в прошлом, хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00).
F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
A. Соответствует общим критериям ДЭ (F32).
Б. Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г.
B. Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1).
Должно присутствовать любое из следующих:
бред или галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофренических, в критерии G1.1 б), в) и г) для F20.0-F20.3, (т. е. бреда, иного, чем полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного и галлюцинаций, которые не обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий); наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания; депрессивный ступор.
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
A. Текущий эпизод характеризуется или смешанной, или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
Б. И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью по крайней мере в две недели.
B. Наличие в прошлом, по крайней мере одного хорошо описанного гипоманиакального или маниакального эпизода (F30.-), депрессивного (F32.--) или смешанного аффективного эпизода (F38.00).
F38.00 Смешанный аффективный эпизод
Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель и характеризующийся либо смешанными или быстро чередующимися (обычно в течение нескольких часов) гипоманиакальными и депрессивными симптомами.
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
А. Настоящее состояние не подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 (возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов).
Б. В прошлом, по крайней мере хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) и также по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипомания или мания) (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный (F38.00).
F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное
По вариантам клинического течения БАР выделяют альтернирующее, континуальное, быстроциклическое (БЦ) (включает ультрабыстроциклическое и ультра- ультрабыстроциклическое).
1. Альтернирующее течение - характеризуется наступлением эутимного периода
после очередной аффективной фазы. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению. Интермиссия, формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду. Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся обострений, их длительностью и степенью тяжести.
2. Континуальное течение - отсутствие интермиссий, непрерывная смена
фаз. Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии. Даже при таком неблагоприятном развитии заболевания иногда возможно становление довольно длительных эутимных периодов.
3. Быстроциклическое течение (БЦ) — один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных фаз в течение одного года.
4. Ультрабыстрые циклы — развитие 4 или более аффективных фаз в течение
одного месяца.
5. Ультра-ультрабыстрые циклы, возникающие в течение одного дня, которые
практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния.
Эти варианты и близкий к ним по клинической картине альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния, а также смешанная мания являются достаточно типичными фазовыми проявлениями при континуальном течении, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе заболевания; они тяжело поддаются лечению. Быстрые циклы чаще наблюдаются у женщин и их возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом АД.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
БАР является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных или гипоманиакальных состояний. Помимо полярных (маниакальных и депрессивных) фазовых периодов патологически измененного настроения, моторной и идеаторной активности, а также энергетического тонуса, заболевание может сопровождаться широким кругом психопатологических нарушений, включая психотическую галлюцинаторно-бредовую симптоматику, кататонические симптомы и когнитивные нарушения (например, нарушения внимания и времени реакции, слуховой и зрительной памяти, исполнительских функций, нарушения восприятия течения времени и др.). Обычно эта дополнительная продуктивная симптоматика конгруентна доминирующему аффекту и ограничена длительностью фазы, т.е. исчезает полностью вместе с нормализацией настроения. Однако, некоторые резидуальные аффективные симптомы и особенно когнитивные нарушения могут персистировать в ремиссии, являясь главной причиной социально-трудовой дезадаптации и инвалидизации. Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию (мании, депрессии, смешанные состояния, аффективнобредовые образования) могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий, характеризующихся эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду. Наряду с нарушениями настроения и поведения, при БАР нередко наблюдаются расстройства и других сфер психической деятельности (например, когнитивной, восприятия), а также - нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, циркадианной ритмики, энергетического баланса и т.д.). В разные периоды заболевания наличие и выраженность этих симптомов может в значительной степени изменяться.
Более, чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% - диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства). Паническая симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при рекуррентной депрессии, и может существенно затягивать фазу. Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции, при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин в 7 раз.
Не менее часто наблюдается коморбидность с соматическими заболеваниями (наиболее часто встречаются сердечно-сосудистая патология, диабет, ожирение и тиреоидная дисфункция). У таких больных нередко отмечается также недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется всем пациентам для первичной диагностики БАР прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с выполнением клинико-психопатологического обследования, включая сбор анамнеза и оценку опасности для себя и/или окружающих, и проведением необходимых мероприятий по выявлению симптомов депрессии, мании или смешанных состояний в психическом статусе.
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.
Рекомендуется всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены симптомы депрессии, мании или смешанного состояния с целью установления или исключения диагноза БАР в качестве обязательных шагов:
- оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики критериям диагностики депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов;
- провести оценку опасности для себя и/или окружающих;
- получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии не менее двух эпизодов разного полюса на протяжении болезни;
- собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию аффективных симптомов;
- провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом очередного аффективного эпизода ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы.
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.
• Рекомендуется всем пациентам с первичным или повторным депрессивным эпизодом для выявления возможных гипоманиакальных состояний в анамнезе провести скрининг на наличие гипоманий в анамнезе с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы HCL-32 или HCL-33) (Приложение Г2, Г6) с целью установления или исключения диагноза БАР.
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
• Рекомендуется всем пациентам с положительным результатом скрининга по шкале HCL-32 или HCL-33 (Приложение Г2, Г5, Г6) для установления гипоманиакальных состояний в анамнезе пациента с целью установления или исключения диагноза БАР:
- провести тщательный целенаправленный клинический опрос пациента, направленный на выявление гипомании в анамнезе;
- провести сбор объективных сведений со стороны родных и близких пациента для выявления возможных гипоманий в анамнезе;
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется в дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам для установления диагноза БАР провести:
- осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные симптомы;
- оценку патологических непроизвольных движений и мышечного гипертонуса для исключения экстрапирамидных побочных эффектов при приёме антипсихотических средств;
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
2.3 Лабораторные исследования
Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР.
Рекомендуется всем пациентам с БАР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 4 недели с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем .
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.
Рекомендуется всем пациентам с БАР проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) в крови в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [32,260,263-265].
Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.
Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы (СТ3, ТТГ) следует проводить первичным пациентам, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний, а также в случаях, когда пациент получает соли лития.
Рекомендуется всем пациентам с БАР определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом .
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.
2.4 Инструментальные исследования
Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики БАР.
Рекомендуется перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями и оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам провести дополнительные методы обследования, к которым относятся:
- ЭКГ
- ЭЭГ
- МРТ головного мозга (предпочтительно)/КТ головного мозга
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: МРТ головного мозга или КТ головного мозга и ЭЭГ проводится для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний.
- измерение артериального давления на периферических артериях
- определение окружности талии, определение индекса массы тела.
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - С.
Рекомендуется при повторной госпитализации для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам провести дополнительные инструментально-диагностические обследования, к которым относятся:
- ЭКГ
- измерение артериального давления на периферических артериях
-провести измерение окружности талии, определение индекса массы тела
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарии: проведение МРТ головного мозга или КТ головного мозга и ЭЭГ целесообразно для пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний.
2.5 Иные исследования
Психометрическая диагностика
Рекомендуется всем пациентам с БАР, у которых выявлены суицидальные или антивитальные мысли, клинико-анамнестическое обследование c использованием Колумбийской шкалы суицидального риска с целью выявления факторов риска суицида (Приложение Г1)
Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.
Рекомендуется для пациентов с расстройствами личности и/или дифференциальнодиагностическими трудностями с целью установления диагноза БАР прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Рекомендуется перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики БАР с другими заболеваниями, исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР, для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный; для женщин - прием (осмотр, консультация) врача- акушера-гинеколога первичный, для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, - проведение теста на беременность, для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы - прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Рекомендуется при повторной госпитализации для исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР, и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача - невролога первичный; для женщин - прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога первичный. Для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, - проведение теста на беременность. Для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы - прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
3. Лечение
3.1.Тактика и этапы фармакотерапии маниакальных состояний (МС) (Приложение Б)
3.1.1 Купирующая терапия МС
Терапия первого выбора
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом МС фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии.
Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - А.
Комментарий: При лечении БАР для всех пациентов с целью максимально быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего поддержания эутимного периода необходимо выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая (противорецидивная) терапия.
Стратегия терапии МС при БАР строится с учетом последующего профилактического этапа. Должно проводиться поэтапное купирование МС с учетом тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и типа маниакального синдрома: веселая (эйфорическая) мания, гневливая (дисфорическая) мания, мания с психотическими чертами (маниакально-бредовое состояние.
Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Адекватная дозировка, динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстро купировать симптоматику, и препятствуют затягиванию эпизода. Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (препараты лития, противоэпилептические препараты, антипсихотические средства второго поколения (АВП) (кроме луразидона**, который не разрешен к медицинскому применению для купирования МС) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих препаратов развивается относительно медленно.
Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотических средств первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей переносимости (менее выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), риск гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того, известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует дополнительного присоединения антихолинергических средств.
Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического определения ремиссии можно использовать шкалу Янга (см. Приложение Г3), в соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 10-12 баллов).
Задачи терапии:
- максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики
- быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности
- предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики
- подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема.
План терапии маниакальных состояний строится на основании анализа статуса пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.
Рекомендуется всем пациентам с БАР с веселой (эйфорической) манией для купирования симптоматики на начальном этапе терапии МС или при гипомании монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием: лития карбонат, вальпроевая кислота** или АВП.
Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации – А
Рекомендуется пациентам с БАР с гневливой манией на начальном этапе терапии МС или при гипомании для редукции психопатологической симптоматики монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием:
− вальпроевая кислота**,
− карбамазепин**
Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - А
- или АВП
Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - А
Комментарий. Выбор препарата купирующей терапии должен проводиться с учетом последующего профилактического этапа терапии и учитывать индивидуальную переносимость пациентом выбранного лекарственного средства при длительном применении. Вальпроевая кислота** предпочтительнее лития карбоната (вальпроевая кислота** не требует регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладает более благоприятным профилем побочных эффектов). Другие противоэпилептические препараты (карбамазепин**, #окскарбазепин**, #топирамат**, #габапентин) и блокаторы кальциевых каналов могут применяться для альтернативной терапии. Назначения галоперидола** на первом этапе купирования МС следует избегать, за исключением случаев выраженного психомоторного возбуждения и/или выраженной гневливости и агрессивности.
Режим дозирования #окскарбазепина**: начальная доза составляет 600 мг/сут (8 - 10 мг/кг массы тела в сутки), разделенных на два приема. Дозу повышают не более, чем на 600 мг/сут с интервалом, примерно, в 1 неделю до достижения желаемого терапевтического эффекта. Диапазон доз 600 - 1200 мг/сут.
Режим дозирования #топирамата**: Минимальная эффективная доза составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. В начале лечения должна использоваться низкая доза с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1-2 недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки.
Режим дозирования #габапентина: эффективная доза составляет от 900 до 4800 мг/сут. Терапию можно начинать по схеме: #Габапентин назначается в дозе от 300 до 900 мг/сут, обычно дважды в день, но возможен и однократный прием всей дозы на ночь. Впоследствии дозы #габапентина увеличивают на 300-900 мг/сут каждые 3-14 дней в зависимости от эффективности и переносимости до максимальной дозы 4800 мг/сут. Дозы выше 1500 мг/сут должны разбиваються на два приема в день (утро и вечер).
• Рекомендуется пациентам с БАР с недостаточной эффективностью начального этапа терапии для дальнейшего купирования психопатологической симптоматики в течение 3 - 4 недель присоединить к схеме антипсихотическое средство (АВП или галоперидол**) или использовать другой препарат, обладающий нормотимическим действием
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С
Комментарии: Антиманиакальный эффект лечения лития карбонатом выше при концентрации 0,8-1,0 ммоль/л, которую при титровании дозы следует проверять 1 раз в неделю. Поэтому неэффективность курса лития карбоната может быть зафиксирована только при достижении терапевтического интервала препарата в плазме крови. Кроме того, нужно иметь в виду, что эффект лития карбоната при МС достигается не ранее, чем через 7-10 дней терапии.
Рекомендуется пациентам с тяжелой манией и сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами с целью быстрого купирования симптомов терапию сразу начинать с комбинации нормотимическая терапия + антипсихотическое средство (АВП или галоперидол**)
Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - А Комментарии. В первые дни предпочтительным является в/м путь введения.
Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых в течение первых дней не удалось купировать возбуждение, комбинацией нормотимической терапии с антипсихотическим средством (АВП или галоперидол**) присоединить производные бензодиазепина (инъекционные формы диазепама**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**) и/или применить седативные антипсихотические средства (инъекционный хлорпромазин**, инъекционный зуклопентиксол** пролонгированного действия).
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С
Комментарий. Предпочтение следует отдавать производным бензодиазепина с коротким периодом полувыведения (#лоразепам**, #мидазолам**) и учитывать возможность угнетения функции дыхания (особенно у диазепама**), миорелаксирующее действие и эффект кумуляции у препаратов с длительным периодом полувыведения (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, диазепам**).
Схема применения #лоразепама** (для приема внутрь): начальная доза- 2-4 мг/сут., разделенная на 1-3 приема до купирования психомоторного возбуждения.
Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых первоначально назначенная терапия оказалась неэффективной, с целью купирования острых симптомом и коррекции поведения сменить первоначально назначенный АВП или АПП на зуклопентиксол ** или #зипрасидон
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С
Комментарий. Рекомендуемая доза #зипрасидона составляет 40 мг 2 раза/сут. При необходимости суточная доза может быть повышена до максимальной в течение 3 дней. Максимальная суточная доза составляет 160 мг (по 80 мг 2 раза/сут).
Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых первоначально назначенная терапия оказалась неэффективной, присоединение второго препарата нормотимической терапии (предпочтительно лития карбоната и противоэпилептического препарата) с целью купирования маниакальной симптоматики.
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С
Рекомендуется пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых не был достигнут эффект терапии в двух последовательно примененных курсах АВП или АПП, назначать #клозапин или комбинацию двух АВП и противоэпилептического препарата - #топирамат**.
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С
Комментарий. Минимальная эффективная доза #топирамата** составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. В начале лечения нужно использовать низкие дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1-2 недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата один раз в сутки.
Применять #клозапин следует только в том случае, если до начала лечения число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов находятся в пределах нормы. Кроме того, при применении препарата необходимо регулярно выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый и проводить исследование уровня лейкоцитов в крови с целью контроля количества лейкоцитов и абсолютнго числа нейтрофилов. Дозу препарата устанавливают индивидуально. Для приема внутрь разовая доза составляет 50-200 мг, суточная - 200-400 мг. Лечение обычно начинают с дозы 25-50 мг, затем постепенно увеличивают на 25-50 мг в день до 200-300 мг/сут в течение 7-14 дней. Суточную дозу можно применять однократно перед сном или 2-3 раза в сутки после еды. При отмене лечения следует постепенно снижать дозу в течение 1-2 недель.
Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии МС
Рекомендуется пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, применять немедикаментозные методы лечения: ЭСТ, ТМС или специальные противорезистентные мероприятия (плазмаферез, блокаторы кальциевых каналов - #нифедипин**, #верапамил**и др.).
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С
Комментарий. #Нифедипин** назначается для приема внутрь в начальной дозе - по 20 мг/сут. При необходимости дозу постепенно увеличивают до 20 мг 3 раза/сут. Для #верапамила** при приеме внутрь начальная доза составляет 160 мг/сут или 80 мг 2 раза/сут. При недостаточной эффективности дозу увеличивают до 240 мг/сут 3 раза в день под контролем переносимости.
ЭСТ следует проводить 3 раза в неделю, пока не купируются симптомы мании. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ. Если пациент получал противоэпилептические препараты, они должны быть отменены на период проведения ЭСТ. При проведении плазмафереза отмена терапии не требуется. МС считают резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась [23, 32, 37, 40 и др.]. Высокочастотная ТМС обычно проводится на правую дорсолатеральную префронтальную кору (ДЛПФК) на фоне назначенной лекарственной терапии. Дозы блокаторов кальциевых каналов необходимо подбирать под контролем переносимости и эффективности
3.1.2 Поддерживающая (амбулаторная) терапия маниакальных состояний
Рекомендуется после купирования острого МС для всех больных переходить к этапу стабилизации состояния (долечиванию) с целью редукции остаточной симптоматики, недопущения развития инверсии фазы и достижения устойчивой ремиссии.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.
Рекомендуется после купирования острого МС для всех больных с целью предотвращения рецидива симптоматики на этапе стабилизации состояния (долечивание) терапию нормотимиками или комбинацией препаратов продолжать на протяжении 3-4 месяцев, постепенно уменьшая или отменяя седативную антипсихотическую терапию АПП и производными бензодиазепина, постоянное применение которых не рекомендовано более 1-2 месяцев из-за их высокого аддиктивного потенциала.
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C
Рекомендуется пациентам с продолжающейся литической редукцией симптоматики с целью достижения ремиссии дальнейшая нормотимическая терапия в сочетании с АВП.
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - С
Рекомендуется пациентам, принимающим сочетание нормотимической терапии и АВП, в случае удержания ремиссии в течение 3-4 месяцев с целью предотвращения новых аффективных фаз перевод на длительную поддерживающую монотерапию одним из этих препаратов.
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С
Рекомендуется пациентам, у которых наблюдается развитие раннего рецидива в период снижения дозы или сразу после отмены АВП, с целью купирования симптоматики возобновление комбинированной терапии.
Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций – С
3.1.3 Ведение пациента с МС с выраженным психомоторным возбуждением и агрессивностью
Возбуждение, а также проявления агрессии достаточно часто являются отдельной проблемой при лечении пациентов с гневливой манией, манией со смешанными чертами и мании с психотическими симптомами. Агрессия у маниакальных больных обычно направлена на случайных лиц, может быть немотивированной либо спровоцированной малозначимыми факторами: высказанными замечаниями, ограничениями, недоброжелательными взглядами. Также провоцирующим фактором могут являться конфликты, связанные с отказом выполнения неадекватных требований пациента с маниакальным состоянием. При этом агрессия при психотической мании развивается в рамках дезорганизованного поведения и может быть обусловлена обманами восприятия либо бредовой симптоматикой. При мании, в отличие от больных шизофренией, высокий риск агрессии сохраняется в стационаре после госпитализации.
Рекомендуется на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с проявлениями возбуждения применение методик деэскалации.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению.
Рекомендуется пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности).
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.
Рекомендуется соблюдение осторожности при назначении диазепама** и других производных бензодиазепина (кроме #лоразепама**), а также низкопотентных антипсихотических средств (хлорпромазин**, левомепромазин** и хлорпротиксен) пациентам с психомоторным возбуждением для терапии возбуждения в связи с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.
Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае производные бензодиазепина (в первую очередь, #лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час.
Схема применения #лоразепама** (для приема внутрь): начальная доза- 1-2 мг/сут, разделенная на 1-3 приема. Постепенно доза может быть увеличена до максимальной 10 мг/сут. Схема применения #прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25-50 мг глубоко внутримышечно.
Рекомендуется пациентам с острым психомоторным возбуждением при неэффективности пероральной терапии или невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики парентеральная терапия.
Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C. Комментарий: Парентеральные формы АВП не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов.
Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости - фиксации или изоляции. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания). Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антидот, по механизму действия - антагонист бензодиазепиновых рецепторов).
В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (приложение Б). При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.
Рекомендуется комбинированная внутримышечная психофармакотерапия пациентам с психомоторным возбуждением при неэффективности внутримышечной монотерапии.
Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - В.
Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина - в первую очередь - #лоразепам** (внутрь 2-4 мг/сут) или #прометазин.
Схема применения #прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25-50 мг глубоко внутримышечно.
